Paralysie du Plexus Brachial - NOTES

 

01    Rappel Anatomique

  • Le plexus brachial est  l'agencement des cinq dernières racines nerveuses  cervicales  & de la première thoracique (C5-C6-C7-C8-T1),  de leurs embranchements et anastomoses naissent les nerfs destinés à   l'innervation du membre supérieur. Le schéma ci-contre résume la disposition "standard"de ce réseau.
    * Les formations extra-plexuelles sont représentées par le nerf phrénique (C4) et par les rameaux neurovégétatifs (8) reliant les deux derniers nerfs au ganglion stellaire (9).
    * Le nerf du grand dentelé (7) est formé de rameaux issus de plusieurs niveaux.
    * Les deux nerfs proximaux fusionnent formant le tronc primaire supérieur.
    Les lésions à l'origine du syndrome proximal se situent au niveau de leur confluent - dit point de Erb - lieu d'émergence du nerf du muscle sous-clavier (4)


* Les nerfs destinés aux muscles rhomboide (1), sus-épineux (2) et sous-scapulaire (3) proviennent en grande partie de C5.
* Le tronc secondaire postérieur (par rapport à l'artère axillaire) résulte de la confluence des branches postérieure de subdivision des troncs
  primaires. Il donne naissance aux collatérales destinées aux muscles grand dorsal (5) & grand rond (6).
* Les terminales sont représentées par les nerfs musculocutané (MC) destiné aux biceps et brachial antérieur, le médian (M) qui se distribue aux muscles pronateurs, aux flechisseurs de la main et aux thénariens.
* Le cubital (C) nerf des muscles intrinsèques de la main.
* Enfin, le tronc postérieur ou radio-circonflexe (RC), innerve principalement les muscles extenseurs et supinateurs.


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02


Nerf / Branches / Racines

Un nerf rachidien (1), est la résultante de la confluence de *deux racines médullaires: antérieure (motrice) et postérieure (sensitive). Il se divise, dès son émergence du trou de conjugaison, en deux branches mixtes: une branche postérieure (3) destinée aux formations dorsales du cou et du tronc, et une branche antérieure (2), plus volumineuse destinée aux structures ventrales.

Ce rappel est utile afin d'éviter la confusion entre les termes :
* racine antérieure : composante du nerf rachidien, elle est le prolongement des motoneurones et est en situation intrarachidienne; et
* branche antérieure : issue de la subdivision du nerf rachidien, elle est extrarachidienne et faite de fibres nerveuses mixtes.
En somme, tout plexus rachidien résulte de l’agencement anastomotique de plusieurs branches antérieures.


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03


Systématisation

Chaque branche constitutive comporte, en matière de motricité, deux contingents de fibres,
* celles entrant dans la formation des nerfs musculo-cutané, médian, cubital (schématisées en rouge) président aux mouvements de ‘’ repli ‘’du membre supérieur: flexion/ adduction/ pronation.
* Les autres, (colorées en bleu), correspondent aux fibres véhiculées par
le tronc radio-circonflexe et destinées
aux muscles assurant les mouvements ‘’ expansifs’’: extension/ abduction/ supination.


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04    Connexions neurovégétatives

La musculature pupillaire est faite de fibres circulaires constritrices innervées par le système parasympathique, et de fibres radiaires contrôlées par le sympathique. C'est l'intensité du flux lumineux excitant la rétine qui déclenche le reflexe pupillaire à travers des voies neurovégétatives, assez complexes. Le syndrome de Claude Bernard-Horner est dû à l'atteinte de la voie oculo-sympathique en un point quelconque situé sur un long trajet étendu des voies optiques à la base du cou. Cette voie emprunte trois relais:
* l'influx nerveux passe à travers les voies optiques, le thalamus et aboutit au tubercule quadrijumeau antérieur, (1,2)
* le second relai a lieu au niveau du centre cilio-spinal (3) , situé dans la corne latérale de la moelle cervicale,


les fibres nerveuses provenant de ce centre empruntent les nerfs C8 & T1, transitent par le ganglion stellaire (4) et font relai au niveau du ganglion cervical supérieur (5). Les fibres issues de ce dernier sont véhiculées jusqu'à la face et l'endocrâne par la gaine cellulo-sympathique qui entoure le réseau carotidien. Celles qui accompagnent la carotide interne aboutissent au ganglion ciliaire (6) puis au globe oculaire.; elles se distribuent : au muscle releveur de la paupière supérieur qu'elles atteignent par l'intermédiaire du nerf moteur oculaire commun (III), aux vaisseaux oculaires, et à  la musculature pupillaire (7) par l'intermédiaire des nerfs ciliaires longs.
L'atteinte de cette voie sympathique - à quelque niveau que ce soit - se traduit par le syndrome de Claude Bernard & Horner, fait d'un myosis par la diminution de l'activité iridodilatatrice, notable en lumière tamisée et sans altération du reflexe d'accomodation;  de la ptose plus ou moins marquée de la paupière supérieure; d' une rougeur de la conjonctive et de la joue homolatérales par trouble de la vasomotricité du territoire carotidien externe; enfin les classiques ajoutent à ce syndrome l'enophtalmie par hypotonie oculaire, symptôme inconstant.


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05


Mécanisme lésionnel

* En assimilant l’aire occupée par le plexus à un triangle rectangle, on remarque que l’étirement et l’élongation de ses composantes est liée à l’ouverture brutale ou excessive de l’angle cervico scapulaire,

* soit par inclinaison forcée de la tête du côté controlatéral,
* soit par abaissement de l’épaule,
* soit enfin par combinaison des deux mécanismes.

Cette configuration géométrique expliquerait poursquoi les nerfs proximaux, - principalement C5 qui représenterait l'hypothénuse de ce triangle - sont les plus exposés aux traumatisme, les tensions qui leur sont appliquées étant extrêmes.

 


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06     Niveaux lésionnels


  • La conformation anatomique du plexus fait que
    les racines supérieures (C5-C6) , les plus longues et les plus verticalisées, supportent l’essentiel des tensions créées par l’étirement du cou et constituent- jusqu’à la limite de leur seuil de résistance- une sorte de ressort dont l’élasticité protège les racines sous- jacentes (C8,D1).
  • Ces dernières, plus courtes et presque horizontales sont moins résistantes ; soumises à leur tour à l’étirement, elles cèdent au niveau de leur point faible qui est représenté par l’ émergence médullaire des radicelles (b). Alors que les lésions des nerfs proximaux se situent tout près du coude qu'ils décrivent sur le rebord des apophyses transverses (a).


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07                                   Correlations Anatomo-Fonctionnelles

Représentons sur un plan orthogonal les cinq composantes(C5,C6,C7,C8,T1) du PB en ordonnées, et en abcisses les segments du membre supérieur ou au mieux leurs jonctions articulaires. Désignons pour chaque segment ou article le sens dans lequel il est mobilisable:
                                 * Abduction/Adduction/Rotation Externe/Rotation Interne pour l'épaule,
                                 * Flexion/Extension pour le coude
                                 * Pronation/Supination pour l'avant bras;
                                 * Flexion/Extension du poignet;
                                 * Flexion/Extension/Mouvements d’éventail pour les doigts;
                                 * et Opposition/Abduction/Adduction pour le pouce.

  Epaule Coude Avant-Bras Poignet Doigts Pouce  
  Abd Add R-ext R-int Flex Ext Supin Pron Flex Ext Flex Ext Event Abd Add Opp  
C5                                 C5
C6                                 C6
C7                                 C7
C8                                 C8
T1                                 T1
  Abd Add R-ext R-int Flex Ext Supin Pron Flex Ext Flex Ext Event Abd Add Opp  
  Epaule Coude Avant-Bras Poignet Doigts Pouce  

La systémation fonctionnelle est représentée par les rectangles verticaux pleins, colorés selon que le mouvement en question est de type de "repli"( violet ), ou de type "expansif" ( indigo ). Ainsi, on note que l'abduction (abd) de l'épaule est assurée par des fibres véhiculées par les 5° & 6° nerfs du plexus brachial, que l'adduction (add) dépend des quatres dernièrs., etc...

Effaçons les lignes correspondant aux nerfs C5&C6 supposés déficients:

  Epaule Coude Avant-Bras Poignet Doigts Pouce  
  Abd Add R-ext R-int Flex Ext Supin Pron Flex Ext Flex Ext Event Abd Add Opp  
C5                                 C5
C6                                 C6
C7                                 C7
C8                                 C8
T1                                 T1
  Abd Add R-ext R-int Flex Ext Supin Pron Flex Ext Flex Ext Event Abd Add Opp  
  Epaule Coude Avant-Bras Poignet Doigts Pouce  

Il en résulte les attitudes vicieuses typiques
du syndrome paralytiquede Duchenne-Erb :
* adduction-rotation interne de l'épaule,
* le coude se met en extension,
* le poignet a tendance à se mettre en pronation & flexion,
* peu de retentissement sur la main.


Les lésions proximales étendues jusqu'à C7 :

  Epaule Coude Avant-Bras Poignet Doigts Pouce  
  Abd Add R-ext R-int Flex Ext Supin Pron Flex Ext Flex Ext Event Abd Add Opp  
C5                                 C5
C6                                 C6
C7                                 C7
C8                                 C8
T1                                 T1
  Abd Add R-ext R-int Flex Ext Supin Pron Flex Ext Flex Ext Event Abd Add Opp  
  Epaule Coude Avant-Bras Poignet Doigts Pouce  

* accentuent la pronation de l'avant-bras,
* le flexum du poignet et des doigts,
* le pouce a tendance à se mettre en adduction

Le syndrome distal

  Epaule Coude Avant-Bras Poignet Doigts Pouce  
  Abd Add R-ext R-int Flex Ext Supin Pron Flex Ext Flex Ext Event Abd Add Opp  
C5                                 C5
C6                                 C6
C7                                 C7
C8                                 C8
T1                                 T1
  Abd Add R-ext R-int Flex Ext Supin Pron Flex Ext Flex Ext Event Abd Add Opp  
  Epaule Coude Avant-Bras Poignet Doigts Pouce  

dû à l'atteinte des deux derniers nerfs (C8-T1), il s'exprime par la paralysie
des muscles interosseux et de l'opposant, avec un poignet plus ou moins ballant.


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08

 
Opération de Carlioz

Elle consiste à détendre le muscle sous-scapulaire en le désinsérant de son assise scapulaire.
La face antérieure de l'ompoplate est abordée par voie axillaire, à travers une incision parallèle au relief du bord latéral du grand dorsal, le bras étant maintenu en abduction et rotation externe.

L'omoplate étant stabilisée, le muscle est décollé du périoste progressivement, la désinsertion doit être totale, extrapériotée, les fibres musculaires inaccessibles en raison de leur situation juxta-articulaires sont désinsérrées en accentuant le rotation latérale du bras.

 


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09


Dérotation de l'Humérus

L’humérus, abordé par voie axillaire, est sectionné juste au-dessous du V deltoidien, l’amplitude de dérotation est déterminée par la position de la main par rapport à la bouche, sans toutefois dépasser 90°.

L’ostéosynthèse n’est pas nécéssaire chez le tout jeune, le manchon périosté maintient les fragments en contact.

 


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10


Exploration Neurochirurgicale

Abord sus-claviculaire en L, le long du bord postérieur du SCM, puis parallèle à la clavicule jusqu'à l'aplomb du sillon delto-pectoral qu'on entamera à la demande. La clavicule est ostétomisée si nécessaire pour avoir accès aux racines inférieures.

 


 

* Le muscle homo-hyoidien (Fig. a.1) - dont la section n'est pas obligatoireb - sous-tend l'aponévrose cervicale moyenne qui cache le confluent veineux brachiocéphalique.
* Le scalène antérieur est camouflé par l'arborisation du tronc artériel thyro-bicervico-scapulaire (Fig.b.5.6.7.8) dont les branches cervicales gênent l'accès au plexus. Deux nerfs, le phrénique (Fig.a.4) et le rameau destiné au muscle sous-clavier (Fig.c.9), descendent plaqués contre la face antérieure du scalène, ils constituent les meilleurs guides dans la reconnaissance des racines proximales du plexus.
* Le plan cellulo-lymphatique interscalénique (Fig.a.3) cache les structures nerveuses qu'il convient d'identifier (Fig.d) et dont l'intégrité est jugée sur l'épaisseur, la consistennce, l'infiltration oedémateuse.
* Les racines apparemment intactes sont stimulées et neurolysées jusqu'au trou de conjugaison.
* Les racines rompues sont rapprochées et suturées (à defaut de gelée de fibrine).
* Le nerf sus-scapulaire peut servir comme greffon de secours.
* Tout névrome est excisé, la perte de substance est comblée par des greffons prélevés au niveau brachial (accessoire) ou saphène externe; on les dispose en cordon de quatre filaments de 2 à 3 cm, aux extrémités recoupées, l'ensemble est solidarisé si on dispose de fibrine.
* En cas d'avulsion, on essaie de rétablir en premier lieu les circuits destinés à la main.

 


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11  Opération de L'Episcopo

 

Schématisation du couple Grand Dorsal& Grand Rond qui se terminent par un tendon commun au niveau de la gouttière bicipitale de l'huméurus.
Ils cachent en partie deux autres muscles qui passent derrière l'humérus, le petit rond se dirige vers la face postérieure de la grosse tubérosité, et la longue portion du triceps qui délimite l'interstice huméro-tricipital.

 

 

1. L'opération de l'Episcopo consiste à transformer le couple grand dorsal-grand rond en rotateur externe.

A cet effet, le tendon commun est sectionné au plus près de la gouttière bicipitale, puis glissé dérrière l'humérus à travers l'interstice huméro-tricipital pour être réinséré sur la terminaison des muscles sous-épineux et petit rond.

 


2. La modification introduite par Covey, élégante, garde au couple musculaire son orientation antomique. De plus elle est réalisable par une voie d'abord unique - axillaire - ce qui n'est pas le cas pour l'intervention de L'Episcopo qui nécessite deux voies d'approche.

* Le tendon commun Grand rond-Grand-dorsal est sectionné à distance de sa terminaison humérale.
* Le bout distal du couple musculaire est glissé à travers l'interstice humérotricipital (attention au nerf radial), puis autour du col huméral et enfin attiré vers le bout proximal auquel il solidarisé. (Cette manoeuvre est réalisée à travers une brèche transdeltoidienne)
Ainsi, le couple musculaire GR-GD retrouve son insertion d'origine, mais ayant contourné le col huméral, il devient rotateur latéral du bras.

 


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12


Transposition du Trapèze

  • Le trapèse est une vaste nappe musculaire étendue de la région lombaire à l'occiput et dont la petite base s'insère sur la ceinture scapulaire. Dans son ensemble, il stabilise l'omoplate tout en la plaquant contre le gril thoracique. Considéré individuelement, chacun des trois chefs musculaires mobilise l'omoplate dans le sens de l'orientation de ses fibres.
    C'est le chef supérieur qui fait l'objet de la transposition en raison de sa topographie et son action élévatrice de l'épaule. Une fois désinséré de la ceinture scapulaire puis transposé sur la face latérale du col chirurgical de l'humérus, il pourrait suppléer à la déficience du déltoide.

  • Cependant, plusieurs facteurs limitent l'efficacité de cette myoplastie.
    * Tout d'abord, le Trapèze est loin de remplir toutes les fonctions du déltoide qui constitue un manchon tonique et stabilisateur de la tête humérale quand il entraine le bras non seulement en abduction mais aussi lors des mouvements d'anté et rétropulsion.
    * D'autre part, l'auvent acromial constitue une sorte de "chevalet" sur lequel vient se couder le tendon transposé et dont le bras de levier se trouve ainsi raccourci. Aussi a-t-on proposé la résection du bec acromial pour donner plus de rectitude au tendon. On peut tout aussi bien conserver les insertions acromiales et transposer l'ensemble dont l'ancrage huméral sera plus stable.
    Le sacrifice de la jonction acromioclaviculaire n'est pas sans risque sur la stabilité et la croissance de la ceinture sacapulaire, aussi, une telle myoplastie est à déconseiller chez l'enfant.

 


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13


Opération de Steindler

  • Cette intervention proposée par Steindler en 1918 consiste à transposer le tendon commun des muscles épitrochléens (rond pronateur, les deux palmaires et le flechisseur commun superficiel des doigts) , le plus haut possible sur la diaphyse humérale, transformant ainsi ce groupe musculaire en flechisseur du coude.
    * La Fig2 schématise cette articulation vue de profil. Normalement, les épitrochléens - à part le rond pronateur - sont fléchisseurs du poignet et des doigts, ils n'ont aucun effet sur l'articulation du coude, leur insertion d'origine étant à la même hauteur que la trochlée (a); mais ils le deviennent si on les réinsère plus haut sur la diaphyse (b).

Variante Bunell

  • En fait, le bras de levier obtenu reste de longueur modeste, les insertions antibrachiales du fléchisseur commun et du rond pronateur , leurs connexions avec le nerf médian et l'artère cubitale limitent la transpostion suffisamment haute du tendon commun.
    * La modification introduite par Bunell donne une longueur suffisante au bras de levier proximal par interposition d'un lambeau du fascia lata.

 


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14


Opération de Samii

  • La multiplicité des origines de l'innervation des muscles pectoraux et grand dorsal fait que ces derniers sont exceptionnellement affaiblis en cas de paralysie du membre supérieur. Ils constituent ainsi un matériau de choix dans les tentatives de restauration fonctionnelle de l'épaule ou du coude. Cependant, leur volume et la complexité de leur mobilisation autour de leurs pédicules limitent leur utilisation chez le jeune enfant.

  •  Le procédé proposé par Samii, Othopédiste iranien, moins délabrant, est à notre avis une intéressante alternative à l'intervention de Steindler-Bunell quand les muscles épitrochléens sont faibles.
    Cette myoplastie utilise le chef claviculaire dPlexusu grand pectoral dont l'insertion humérale est reportée sur les tendons d'origine du biceps, la courte portion étant préalablement désinsérée de la coracoide.

 


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