01

                            Rappel Antomo-fonctionnel du Tarse


1. Le squelette du pied est construit autour de deux charnières orientées perpendiculairement:

* la charnière transversale (fig.01) est l’articulation médio-tarsienne de Chopart  qui sépare:
- l'arrière-pied  (arp) ou tarse postérieur, formé par l'astragale (talus) et le calcanéum, de
- l'avant-pied  (avp) formé par le scaphoide ou naviculaire, les trois cunéiformes, le cuboïde, les cinq métatarsiens & les phalanges .

* la charnière longitudinale , tracée de la berge médiale du calcanéum au 3ème espace interdigital;  subdivise le pied en deux rayons :

 


fig.01

 


- le rayon médial (r m),formé de l'astragale et du squelette qui le prolonge en aval (scaphoide, cunéiformes, les trois premiers métatarsiens), et
- le rayon latéral (r l) représenté-par le calcanéum et les pièces annexes (cuboide, les deux derniers métatarsiens).



fig.02

 


Les deux rayons sont solidarisés à partir du calcanéum par deux paires de ligaments:

* Les ligaments dorsaux ont une insertion calcanéenne commune, sur une toute petite aire contigüe au seuil du sinus du tarse, puis divergent en deux faisceaux scaphoidien et cuboidien. Ce ligament en Y  est remarquable par l'orientation spatiale de ses deux composantes, le faisceau calcanéo-cuboidien est étalé horizontalement alors que son homologue calcanéo-scaphoidien est orienté sagittalement et entre ainsi dans la constitution de l''acetabulum pedis'.

* Les insertions des deux ligaments plantaires sont nettement distinctes. La charnière médio-tarsienne est maintenue du côté latéral par le ligament calcanéo-cuboidien (d); et par le ligament calcanéo-scaphoidien du côté médial (c); ce ligament est le principal soutien de la tête astragalienne, il contribue ainsi à la constitution de l'acétabulum pedis.

Dépourvu d'insertion musculaire, l'astragale ou talus est assimilable à une grosse bille interposée entre la mortaise tibio--péronière et le reste du tarse, entrant ainsi dans la mécanique des articulations adjacentes. En flexion dorsale, il s'encastre dans la mortaise et fait corps avec elle; autrement, il s'en libère quelque peu en position d'équin et participe passivement aux mouvements de prosupination et de rotation.
Le calcanéum est mobilisable par rapport à l'astragale, activement en flexion plantaire sous l'action du triceps. Les autres mouvements (flexion dorsale, prosupination, rotation), nés dans l'avant-pied, lui sont transmis par l'intermédiaire des ligaments qui l'unissent au scaphoide et au cuboide et principalement par le complexe ligamentaire appelé ' acetabulum pedis '.
Le scaphoide (naviculaire) est situé au sommet de la voûte plantaire, sa mobilisation par le jambier postérieur, le fait glisser en dedans et en haut contre la tête de l'astragale.Le cuboïde est solidaire des déplacements du calcanéum et du scaphoide.


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02

 La musculature

Abstraction faite des muscles intrinsèques, le pied est équilibré par le jeu de quatre groupes musculaires provenant du squelette sus-jacent.:

* le triceps sural est le fléchisseur plantaire principal, son tendon (d'Achille) se termine sur l'extrémité et la face médiale de la grosse tubérosité du calcanéum, de sorte qu'à la flexion plantaire s'associe un certain degré de supination qui équilibre le valgus physiologique du calcanéum.
* le groupe fléchisseur dorsal est représenté par les extenseurs propre et commun.
* les deux muscles jambiers, antérieur et postérieur, constituent le groupe supinateur, leurs tendons se terminent sur les piliers de la voûte plantaire.
* les péroniers dont les tendons se terminent sur les bords médial & latéral, constituent le groupe pronateur.

Si on considère l'ensemble de cette musculature par rapport à l'articulation médio-tarsienne, seul le triceps se termine en arrière de cette charnière, les trois autres groupes sont insérés en aval, c'est la synergie de leur contraction qui équilibre la puissante action du triceps.


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03

Stabilisation de l'astragale

    La position et la morphologie de l'astragale - telle une bille, dépourvue de toute insertion musculaire, intercalée entre mortaise et calcanéum - la prédisposent à l'énucléation;une telle éventualité est contrecarrée par l'existence de formations périphériques stabilisatrices:

Stabilisation  frontale

Les bras de la pince bimalléolaire (mt/mp) sont de dimensions nettement inégales, la malléole tibiale (mt)  est courte et massive ,découvrant deux-tiers de la face médiale de l'astragale; mais ce déficit est compensé par l'étendue et l'épaisseur du ligament deltoide (ld);
tandis que la malléole péronière (mp), plus longue,  couvre toute la hauteur du versant latéral, le ligament calcanéo-fibulaire (lcf) qui la prolonge est relativement grêle.

 

Stabilisation dans le sens sagittal

Le changement de cap des tendons issus de la musculature jambière crée  au niveau malléolaire des  lignes de forces dont la résultante tend à luxer l'astragale en arrière.
La conformation du rebord postérieur de l'épiphyse tibiale qui se comporte comme un buttoir (3° malléole de Destot), et le renforcement de la capsule tibio-tarsienne postérieure par les ligaments talotibial & talofibulaire empêchent tout mouvement de glissement postérieur.


 


   
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  04                                                           

  L'adaptation de la poulie à la mortaise tibio-péronière


Lors des mouvements de flexion de la cheville, la mortaise tibio-péronière s'adapte à la largeur de la poulie astragalienne dont le versant postérieur (b b')est plus étroit. Cette adaptation est liée à l'orientation des fibres des ligaments tibiopéroniers distaux, dont le degré d'obliquité varie en fonction de la largeur de la poulie. (A: en flexion dorsale; B: en flexion plantaire).
L'attitude fixée en équin adapte la mortaise à la largeur de l a portion postérieure de la poulie.

 


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05

La voûte plantaire

La position excentrée de l'atragale au dessus du calcanéum transforme le rayon médial en une sorte d'arche dont seules les extrémités touchent le sol   (fig. de gauche).  Il ne s'agit pas d'une simple superposition de deux pièces osseuses comme le laisse supposer le schéma du milieu (A),  et dont on devine les hypothétiques défauts - mauvaise répartition des lignes de force, écrasement de l'astragle, affaissement - .

  En fait,  le décalage antérieur de l'astragale (sch. de droite: B) place la tête en  porte-à-faux au sommet de la voûte plantaire, transformant celle-ci en une structure souple et déformable. Une telle architecture contribue à répartir harmonieusement le poids  corporel lors de l'appui unipodal, soulage l'astragale et augmente le bras de levier calcanéen sur lequel agit le triceps.
 

L'étendue et l'élasticité des ligaments plantaires (a/b)  constituent le principal facteur de maintien de l'ogive plantaire qui est par ailleurs le carrefour où convergent les tendons  jambier postérieur (JP)et long péronie (LP)r, qui se comportent comme des rênes imprimant à la plante des mouvements d'inversion & d'éversion.

 


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06                                               Le complexe 'acetabulaire'

                     
acétabulum en coupe sagittale

L'articulation talo-naviculaire fait intervenir un complexe ostéoarticulaire en forme de cupule (acetabulum) dont la structure évoque une coiffe tapissée de cartilage et à la constitution de laquelle participent:
      * le ligament talonaviculaire dorsal (7),
      * la facette articulaire du naviculaire,
      * le ligament calcanéo-naviculaire plantaire (6),
      * la facette talaire présinusale (2') et
      * le faisceau médial du ligament en Y (5').

* Le naviculaire - non représenté- se stuerait devant le talus dont la tête  repose sur le 'spring-ligament' (6) que renforce le faisceau médial du ligament en Y(5& 5').
* Le ligament talocalcanéen, ou ligament en haie (8) est en fait un porte-pédicule,  qui véhicule les rameaux vasculaires sinusiens destinés au talus, c'est l'ultime moyen d'irrigation de cette pièce osseuse - dépourvue d'insertion musculaire -  en cas de section  de la capsule tibio-tarsienne.

 


        Désarticulation du couple talo-calcanéen et             retournement de l'astragale.

 

Schématisation de l'acétabulum à partir de ses composantes capsulaires:

A- Vue antérieure du couple talo-calcanéen, de la tubérosité antérieure du calcanéum dont la face articulaire avec le cuboide (4) et la facette présinusale (2) sur laquelle repose en partie la tête du talus.
B- le ligament talo-naviculaire (7);
C- le ligament calcanéo-naviculaire  plantaire ou 'spring-ligament' (6), et le faisceau médial (5') du ligament en Y.
La facette articulaire du naviculaire, en cupule, viendra s'inscrire dans l'ouverture du manchon capsulaire reconstitué en D.
La réaxation du calcanéum n'est possible qu'après circumcision de ce manchon capsulaire.


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07

Mécanique articulaire du tarse


Dans l'ensemble, le squelette du pied évoque un  éventail dont l'extrémité articulée est faite seulement de deux pièces, astragale et calcanéum, diposées l'une au-dessus de l'autre, tandis que  la partie élargie- plurisegmentaire -  s'étale progressivement jusqu'au contact des orteils avec le sol.

L'étalement de l'avant-pied résulte de  la divergence axiale du couple astragale-calcanéum, angle dont l'amplitude est liée à la   rotation du calcanéum autour de son axe vertical.
L'astragale -  encastré dans la mortaise tibio-péronière - ne participe pas aux mouvements d'adduction & d'abduction 1.

Le recours  à un jeu de pièces anatomiques démontables aidera à mieux saisir les effets de la rotation du calcanéum sur l'orientation du talon et de l'avant-pied.

a- On note après démontage et retournement de l'astragale (T), que le couple talo-calcanéen (TC) s'articule à deux niveaux situés de part et d'autre de la gouttière (d & d') du sinus du tarse:

La conformation sphéroide des facettes postérieures (e-e')  permet au calcanéum de se mouvoir dans tous les sens.
Les facettes présinusales (b-b' & c-c'), inversement taillées, semblent à première vue adaptables.
En observat  le tarse postérieur en vue antéromédiale, on remarque que les surfaces articulaires présinusales sont taillées dans des segments de sphères de rayons inégaux, aussi, leur superposition ne portera à aucun moment sur la totalité de leurs étendues, ce sera l'une ou l'autre facette calcanéenne qui entrera en contact avec son homologue talienne, et ce en fonction du sens de rotation du calcanéum.

En effet, si on remet les pièces en place et qu'on suppose l'astragale - représenté seulement par la tête - transparent, on remarque qu'en position neutre (A),  ces facettes s'articulent au niveau de leurs portions médiales (a) ; pour que leurs homologues latérales (b) se superposent, il faut imprimer au calcanéum un mouvement d'adduction (B) autour de son axe vertical (c) passant par le milieu de la gouttière tarsienne.

 


Fig 1
Calcanéum en abduction
La divergence axiale découvre la facette présinusale latérale

La vue plantaire confirme ce fait, la superposition des facettes présinusales latérales   n'est possible qu'après rotation médiale du calcanéum.

 

 
Fig 2
Calcanéum en adduction
L'angle de divergence est presque nul, la superposition des facettes est maxima.

b- La dénivelation des facettes présinusales fait que sa mobilisation transversale s'accompagne  de son inclinaison  frontale                                                                                    en varus en valgus.

En effet, l'examen de la tubérosité antérieure du calcanéum posé en équilibre montre que l'extrémité de la facette médiale (a) - taillée dans l'épaisseur du sustentaculum tali (st) - est plus haut située de 8 à 10 mm (h) par rapport à son homologue latérale (b).

                         

Calcanéum vue médiale de profil  & schématisation Tubérosité antérieure, vue de face & schématisation

Quand on remet les pièces en place et qu'on fasse glisser les facettes présinusales sous la tête de l'astragale, on remarque que le mouvement d'adduction du calcanéum s'accompagne nécessairement de son inclinaison en varus (fig2), comme le montre la déviation médiale de l'axe vertical. Autrement dit, en se mettant en valgus (fig1), le calcanéum présente sa facette médiale comme support à la tête de l'astragale, mais quand il s'incline en varus (fig2), c'est la facette latérale qui entre en jeu laissant à découvert le sustentaculum.


       

Fig 1 
Calcanéum en position d'abduction,
la tête de l'astragale repose sur le sustentacum,
la facette présinusale latérale est découverte.

            

Fig 2
en position d'adduction, 
le glissement de la facette latérale sous la tête de l'astragale
n'est possible que si le calcanéum s'incline  en varus.

c - La dernière conséquence de l'adduction calcanéenne est l'éversion de l'avant-pied entrainé par la torsion des formations ligamentaires unissant l 'extrémité antérieure du calcanéum au scaphoide et au cuboide.

            
Le scaphoide, représenté par l'insertion du manchon capsulaire de l'acétabulum, est entrainé par l'éversion du calcanéum, attitude accentuée par la rétraction du Jambier postérieur.

En conclusion:

Durant la marche, le pied porteur prend contact avec le sol par le talon, précisément  par la tubérosité postéro-larérale du calcanéum, auquel succède le rayon latéral, puis le rayon médial dont l'arche module la répartion des forces transmises par le poids du corps en appui unipodal.

* en phase d'équilibre (a), la tête de l'astragale repose sur le sustentacum tali, laissant à découvert la facette présinusale latérale (f l) du calcanéum,
* cette attitude s'exagère en position de valgus (c), la tête de l'astragale pique vers le sol et comprime la voûte,
* ce processus de tassement   est de courte durée, très vite l'adduction du calcanéum rétablit la courbure  de l'arche en déplaçant latéralement le support de l'astragale. Le varus (b) qui en résulte soulage efficacement la voûte plantaire.
.

Ce mouvement "pendulaire" du calcanéum durant l'attitude érigée est  initié par les muscles jambiers et péroniers, toutefois sa modulation reste liée à la souplesse et à l'élasticité des formations musculoligamentaires intrinsèques. C'est la perte des qualités anatomiques et physiologiques de ce substratum qui fixe ces déviations et les transforme en attitudes vicieuses telles qu'on les observe dans le pied bot varus équin, le plat valgus, le talus, le pied convexe...
Aussi, la clé de toute intervention correctrice réside dans la réaxation anatomique du calcanéum par rapport à l'astragale.


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 08
Expression radiologique de la divergence axiale du tarse postérieur

1- en vue de face:

 

 

L'angle délimité par les axes longitudinaux reflète le degré de rotation du calcanéum, il tend à s'annuler en position d'adduction maxima.
L'étendue du chevauchement des contours osseux permet d'apprécier l'importance de cette divergence axiale.

L'évaluation radiologique de cet angle est un bon critère dans l'appréciation de l'évolution du pied bot varus équin, les deux axes sont pratiquement parallèles en position d'adduction du calcanéum.
L'exemple ci-contre montre le résultat orthopédique chez un enfant revu six ans plus tard.

2- en vue latérale:

L'adaptation des deux pièces maitresses est partielle en position d'adduction du calcanéum, la béance du sinus du tarse sur les clichés de profil est l'expression de cette attitude en cas de PBVE.

                
Tarse postérieure vue latérale, calcanéum en rotation neutre, chevauchement astragalo-calcanéen. Calcanéum en adduction maxima, dégagement des apophyse.
(noter l'épiphysite du scaphoide)

L'équin trop longtemps négligé adapte la mortaise aux dimensions du versant postérieur de la poulie, moins large que l' antérieur dont l'hypertrophie est responsable de l'équin résiduel chez le grand enfant; la correction de cette attitude nécessite la création d'un diastasis par section de ces ligaments afin que l'astragale puisse se mouvoir librement.


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09

  Le Traitement conservateur 

a pour objectifs l'assouplissement des articulations et le relâchement des rétractions musculo-ligamentaires.
La mobilisation manuelle du squelette du pied est menée de façon passive, en  reprenant à l'envers les séquences ayant favorisé l'inversion, c'est à dire qu'on commencera par 'dévérouiller' le bord médial rétracté autour du complexe talo-calcanéo-naviculaire, avant de  se préoccuper de l'équin.

La démarche à suivre est discutée avec le kinésithérapeute et expliquée à la maman, nous nous servons à cet effet d'un moule plâtré sur lequel sont identifiés les répères anatomiques qui guideront les manipulations.


a
: malléole tibiale, b: malléole péronière, c: tubercule du scaphoide collé à la malléole, d: incisure médiale à l'aplomp de la voûte,
e
: tête de l'astragale, f: seuil du sinus du tarse, g: styloide du 5° méta, h: tête du 1° métatarsien.


Celles-ci comportent trois séquences:
* assouplissement du bord médial, concave. Combinaison de mouvements de redressement et de plicature, en prenant appui sur les deux repères extrêmes: grosse tubérosité du calcanéum  & tête du 1° métatarsien. Le relâchement du tendon du jambier postérieur est la clef du 'déverouillage' du complexe du tarse postérieur et le glissement du scaphoide devant la tête de l'astragale;      
* assouplissement du bord latéral, convexe: la torsion de l'avant-pied est redressée par mouvement de levier, en exerçant un appui sur la tête du 1° méta et un contreappui sur le cuboide;
* la troisième séquence consiste à mobiliser le calcanéum tenu entre pouce et index autour de son axe longitudinal, jusqu'à pouvoir l'incliner progressivement en valgus. 
Ce n'est qu'après avoir avoir neutralisé le varus qu'on s'occupera de l'équin en mobilisant le calcanéum - constamment tenu par le talon - dans le sens de la flexion dorsale. Lors de cette dernière manoeuvre,  l'avant-pied ne servira  aucun moment de bras de levier au risque au risque de créer un pied convexe par dislocation de la médio-tarsienne.


Séquence 1
 
Séquence 2

Séquence 3


La séance dure une vingtaine de minutes, une ou deux fois fois par semaine pendant les six premiers mois, puis une fois par quinzaine les mois suivants; elle se déroule de préférence après la tétée et en présence de la maman à qui on explique la signification de ces manoeuvres,  le cas échéant, on l'invite
à participer activement  à ce programme.
Le gain de correction obtenu à chaque séance est maintenu par un plâtre bien modelé sur le talon et suffisamment rembourré au niveau de la gouttière du tarse, la coloration des orteils et leur pouls capillaire sont vérifiés avant que l'enfant ne quitte le lieu des soins.

 


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10                              La  Cure Chirurgicale

consiste à  lever les entraves tendino-capsulaires qui maintiennent le pied en varus-équin  afin d'orienter anatomiquement le calcanéum et le scaphoide par rapport à l'astragale.

                       Les Voies d'abord

Les multiples voies d'abord se sont développées en fonction du site où se situerait le principal défaut à l'origine des attitudes vicieuses.
a- l'incision médiale classique (Bensahel) aborde directement la subluxation du scaphoide.
b-
l'abord postéro-médial, prolongé le long du bord interne du tendon d'achille permet de réduire l'équin.
c- l'abord mixte, médial et latéro-achiléen, donne accès au versant articulaire latéral.
d- l'incision arciforme allant de la base du 1° méta à la styloide du 5°, dite de Cincinnati, expose tout l'étage sous-astragalien et permet de mobiliser aisément le calcanéum. Elle peut se limiter au segment intermalléolaire ( mini-Cincinnati, e) .


L'incision que nous préconisonsons est de type postéro-médial,  transformable au besoin en incision arciforme, sa branche médiale est tracée en zig-zag de manière à prévenir la rétraction cicatricielle.

 

11                           Libération du Calcanéum / Temps tibio-tarsien postérieur

L'allongement du tendon d'Achille détend le triceps et libère le calcanéum dévié en équin-varus. Quand il s'agit d'un équin résiduel isolé, l'allongement distal est de mise, mais il serait sage de le pratiquer au niveau proximal, à la jonction tendon-muscle, si on prévoit une intervention ultérieure sur le tarse . L'allongement est pratiqué en z inversé de manière à couper les faisceaux internes qui s'insèrent sur la face médial de la grosse tubérosité et qui accentuent le  varus. La reconstitution du tendon est laissée en fin d'intervention.
L'ouverture de la capsule postérieure est menée transversalement de façon à sectionner les ligaments amarrant l'astragale aux malléoles: talotibial (a) et talofibulaire (d) ainsi que le ligament calcanéo-fibulaire (c) bien qu'il soit mieux individualisable lors de l'abord du versant latéral. Le ligament tibiofibulaire postérieur (b) n'est entamé que chez le grand enfant, le diastasis ainsi créé facilite la réintégration dans la mortaise de la partie hypertrophiée de la poulie.

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12

                         Libération du calcanéum / Abord postéro-médio-latéral

L'allongement du tendon du jambier postérieur, celui du tendon d'Achille - s'il ne l'a pas été auparavant la circumcision du manchon acetabulaire et la reposition du scaphoide constituent les principales étapes de cette intervention. La schématisation des différents versants du tarse répertorie les formations capsulo-ligamentaires qu'on aura à identifier et à entamer:

                            
* L'aspect médial (A)comporte le puissant ligament deltoide, la section doit porter sur ses deux composantes, superficielle (e) et profonde ( ligament talotibial).
* Le manchon de l'acétabulum pedis - en rouge - est abordé  et sectionné  sur tout son pourtour  ( f1,f2,f3,f4 ).
* Seuls les ligaments talo-fibulaire latéral ( g ) et calcanéo-cuboidien ( j ) ainsi que le faisceau cuboidien du ligament en Y sont conservés intacts.

  Le versant médial de la tibio-tarsienne est abordé à travers le canal tarsien dont le couvercle, représenté par le muscle abducteur du gros orteil, est désinséré du calcanéum et récliné en bas. On obtient ainsi un grand jour sur les formations qui masquent l'articulation, ce sont le pédicule tibio-tarsien et ses  terminales, les tendons des muscles jambier postérieur et flechisseur commmun coulissant dans leurs gaines, le tendon du flechisseur propre plus profond est caché par les précédents.

                                                      

* Le pédicule qu'on ne quitte pas des yeux, est chargé sur un lac.
* Ouverture des gaines et allongement du seul tendon Jambier postérieu (jp)r, la mise en pronation du talon aide à sectionner le faisceau profond du ligament deltoide et à prolonger l'arthrotomie tibio-tarsienne jusqu'à rejoindre le plan postérieur déjà entamé.
*Les tractus fibreux, très serrés, qui soudent le tubercule scaphoidien à la malléole tibiale sont coupés à la pointe de ciseaux fins, 
* Le bout distal du Jambier postérieur constitue un précieux guide qui mène à l'interligne talo-scaphoidien, point de départ de l'abord acétabulaire.



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13                          Libération du Calcanéum / Abord du Complexe acetabulaire

 

Le temps suivant, laborieux, s'attaque à l'acétabulum  dont le machon capsulaire sera sectionné sur tout son pourtour en commencant par la face dorsale (a).
La manipulation des tendons  extenseurs, jambier antérieur, du  muscle pédieux, et du   pédicule tibial antérieur, permet de progresser le plus en dehors possible.

 


a

b

c

 

On revient au versant médial à partir duquel on entame la section du 'spring ligament' (b)   composante plantaire  de l'acétabulaum. La traction sur le bout distal du JP aide à  mobiliser le scaphoide qu'on aura à disposer en fin d'intervention dans l'axe de la poulie astragalienne.
* L'incision arciforme donne un garnd jour sur le versant latéral du tarse (c). La capsule articulaire est en grande partie masquée par les formations musculotendineuses, les tendons péroniers sont plaqués contre la malléole latérale par une double gaine qu'il faudra inciser afin de mettre en évidence le ligament calcanéo-fibulaire. Les insertions d'origine du muscle pédieux sont ruginées et réclinées pour découvrir le ligament en Y dont la section complète celle du manchon acétabulaire. La section du ligament talofibulaire antérieur n'est pas nécessaire.


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14                                          Reduction & contention

En fin d'intervention, le calcanéum ne garde comme attache astragalienne que le ligament en haie, porte vaisseau dont la texture n'est pas une entrave à  la réaxation. Ce dernier temps est facilité par la manipulation de deux broches de Kirshner, trans calcanéo-cuboidienne (c) & trans- talo-scaphoidien (a) après avoir réduit la luxation du scaphoide. Leurs segments extériorisés - gardés  assez longs - servent comme leviers lors de la manipulation des deux rayons et comme moyen de contention une fois enfouis dans le plâtre. On doit se contenter d'un angle talo-calcanéen compris entre 20 & 40°.
Quant à l'équin, il sera corrigé manuellement et progressivement lors des réfections de plâtre dès le 10°jour post-opératoire.
Les broches sont retirées deux mois plus tard; le plâtre est remplacé par une attelle souple.


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15

                                                        Transposition

                              Jambier Antérieur

* Identification & désinsertion distale du tendon.
* La languette distale est réinséréesur la base de P1 pour éviter le flexum du gros orteil. 
* Extériorisation du bout proximal après laçage au crin.
* Tunnellisation latérale et solidarisation en lasso du J.A au tendon du court péronier.
Immobilisation plâtrée pendant huit semaines.

                                        Jambier Postérieur

* Identification du J.P par rapport au pédicule tibial postérieur à travers une incision médioachiléenne,
* Abord de la voûte plantaire par une courte incision médiale,
* Section du tendon au niveau du tubercule scaphoidien,
* mobilisation du bout proximal lacé au crin vers le dos du 3° cunéiforme qui transfixié et solidarisé au tendon.

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16

                                            Triple arthrodèse ( type Lambrinudi )

Il s'agit d'une intervention radicale, de remodelage et non d'équilibration, permettant l'appui au sol d'un pied ayant perdu sa souplesse et sa mobilité: aussi, ne doit-elle être envisagée qu'en dernier lieu, le plus tard possible (entre 8 et 12 ans)..

 


* A1 & B1 : vue postérieure du tarse: ostéotomie talo-calcanéenne cunéiforme à base latérale, emportant plus de tissu calcanéen de manière à corriger le varus du talon.
* A2 & B2: vue supérieure du tarse sans talus: ostéotomie calcanéo-cuboidienne à base latérale.
* A3 & B3 : vue supérieure du tarse: ostéotomie talo-naviculaire en bilboquet.
* D: vue latérale du tarse réaxé. La correction est maintenue par broches de Kirchner ou par agraffage et plâtre pendant huit semaines. 


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17                                                 Ostéotomie de valgisation

  

* L'ostéotomie calcanéenne de valgisation, décrite par Dwyer en 1963, tente de corriger le varus résiduel de l'arrière-pied par ablation d'un coin osseux longitudinal, à base externe, taillé sur la face latérale du calcanéum. Le même résultat est obtenu par inclusion d'un greffon à travers une ostéotomie médiale.  Elle est d'exécution simple, efficace et peu agressive. La stabilisation est assurée par une agraffe de Blount.

 

 

Le coin osseux est taillé de façon juste afin de ne pas créer un pied plat valgus.
Cette  intervention n'agit que sur le varus du talon, elle n'a pas d'effet sur la convexité du latéral , ni sur l'équinisme ni sur l'adductus de l'avant-pied. Il faut savoir que si ce dernier est prédominant, le valgus obtenu par l'ostéotomie a tendance à s'accentuer par la suite.
Son indication doit être large et envisagée à partir de l'âge de quatre ans.


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18

                                    

             

L'Ostéotomie  calcanéo-cuboidienne

réduit l'angulation du bord ateral du pied par ablation d'un coin osseux à cheval sur le calcanéum et le cuboïde. Bien que ce soit une arthrodèse, son retentissement sur la souplesse du pied est minime. Son intérêt réside dans le fait qu'elle régularise le bord la-céral du pied tout en réduisant l'adductus de l'avant-pied. Combinée à l'ostéotomie de Dwyer, elle permet de remodeler correctement le pied dès l'âge de quatre ans et d'éviter ainsi la triple arthrodèse.


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19

Arthrotomie tarso-métatarsienne

Cette intervention décrite en 1958 par Heyman a pour objet de corriger l'adductus de l'avant-pied. Après section des   faisceaux dorsaux de l'articulation de Lisfranc et déviation de l'avant-pied en dehors, la réaxation obtenue est maintenue par deux broches de Kirchner.  Toutefois, la correction est souvent minime en raison de   l'encastrement de la base du 2° méta  qui limite la béance médiale de l'interligne tarso-métatarsien.
La variante intoduite par Herndon  consiste à ostéotomiser cette base, ce qui   rend l'interligne plus régulier, facilitant ainsi la correction de l'adductus.
Son unique indication est l'adductus résiduel de l'avant pied, après correction de l'inversion du tarse. Elle n'a pas d'effet sur l'adductus compensateur d'une antéversion fémorale, d'une rotation tibiale ou d'un valgus excessif du talon. Dans ce dernier cas, la correction de l'adductus déséquilibre complètement l'appui.
Quand l'intervention est justifiée, on la pratique entre cinq et huit ans.


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20                    Tableau synoptique des procédés chirurgicaux

Procédés:

Bensahel

Caroll

Mc Kay

Turco

Simons

Nature du défaut initial

Subluxation naviculaire

Rotation latérale du talus

Rotation médiale du calcanéum

Complexe Talo-Calcanéo-naviculaire

   Talo-soustalus

Niveau abordé

à la carte

médial &postéro-latéral

talo-calcanéen

postéromédial

Sous-tal.

Age d'intervention

4 à 12mois

2 à 6mois

avant 9mois

9 à 12mois

4 à 6mois

Incision

médiale

double(médio-lat)

cincinnati

médiale

cincinnati

Tendon d'Achille

Allongement

Allongement

Allongement

Allongement

Allongement

Jambier Postérieur

si nécessaire

Flechiss. Commun

si nécessaire

Flechiss. Propre

solidarisé au tendon d'achille

transféré sur le tendon du Long Peron.latéral

si nécessaire

Abducteur 1° Orteil

Désinséré de son origine calcanéenne

Fasciotomie plantaire

non

si nécessaire

après 3ans

si nécessaire

Muscle Pédieux

désinsére

Procédés:

Bensahel

Caroll

Mc Kay

Turco

Simons

Capsule tibio-tarsienne post.

incisée

Capsule talo-naviculaire

incision des versants medio-dorso-plantaire

circumcision

capsulotomie
médiale

incision des versants medio-dorso-post.

Capsule sous-talienne

intacte

incisée en medio-postéro-latéral

incisée en medio-postéro-lat

Capsule calcanéo-cuboidienne

incisée en médio-latéral

circumcision

circumcision

Capsule navi-cunéiforme

Capsule cunéo-metat.

si nécessaire

Procédés:

Bensahel

Caroll

Mc Kay

Turco

Simons

Ligaments talo-calc.

conservés

sectionnés

sect. latérale

Ligt en haie

sect.partielle

sect.totale ou partielle

Ligt deltoide

section de sa portion antérieure

Spring-ligament

sectionnés

Ligt  en Y

sectionné

Ligt navi-cunéif

désinseré

désinsére

désinséré

Ligt  calcanéo-fibulaire

sectionné

Aponévrose superf. & ligt annulaire latéraux

incisés

incisés

incisés

Embrochage

talo-calcan. & talonaviculaire

talonaviculaire

talocalcanéen

talonaviculaire & calcanéo-cuboidien

talonaviculaire calcanéo-cuboidien & talonaviculaire

Procédés:

Bensahel

Caroll

Mc Kay

Turco

Simons

1°Platre

Cruropdieux pendant 4 semaines

cruropedieux le pied en rotation lat. / 3mois

jambier pendant
6 semaines puis 4 mois

Ablation broches

8° jour

6° semaine

Attelle Denis Browne

nocture pendant 12mois

Contrôle radiologique

peropératoire

Résultats Bons

88%

82%

80%

83%

                                            

    

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