Notes Techniques

 

Le succès de la néo-urétroplastie tient à de nombreux facteurs dont certains, bien que mineurs, doivent à être rappelés.

L'instrumentation adaptée facilite la minutie du geste tout en préservant l'intégrité des tissus; le jeu des instruments doit rester limité, simple et surtout atraumatique: pinces sans griffes, aiguilles rondes, fils tracteurs, ligatures 'monofil'; et éventuellement une loupe.

Manipulation d'un lambeau préputial pédiculé avant son transfert.

 

Ne pas hésiter à ' sur-dimensionner' les lambeaux; la longueur sera majorée de 4 mm et la largeur triple du diamètre urétal quand on
envisage une tubulation par enroulement, et une fois et demi en cas de plastie par superposition.

Manipulation des lambeaux

La revue des échecs de l'urétroplastie met l'accent en premier lieu sur les facteurs ischémiants. Ceux-ci peuvent être liés directement au modèle plastique qui impose le décollement excessif du ou des lambeaux (plastie par superposition). Parfois, ils sont le fait de la compression du néo-urètre (hématome post-opératoire, tension des tissu érectiles, plans de couverture trop serrés...), ou de gestes brouillons ou agressifs.

 Les sutures

L'ébauche néo-urétrale est tubulée par enroulement ou superposition, puis solidarisation des berges au catgut chromé 6/0, monté sur une aiguille ronde demi-circulaire, en surjet mené à partir de l'extrémité distale.

En cas  de plastie de Duplay, le décollement de l'extremité proximale du lambeau (b) évite la constitution d'un cul de sac qui rendra le catheterisme hasardeux.

Le fil est passé en sous-dermique, sans transpercer l'épaisseur de la berge, en prévention d'un éventuel trajet fistulaire.
Le plan superficiel est reconstitué à la soie ou au crin monofil 6/0 à points séparés passés en U.

 

 


  Le pansement

Le pansement habituel, fait de gaze maintenue par des tours de sparadrap, se transforme en quelques jours en une gangue dont l'effet compressif accentue l'œdème post-opératoire, au risque de compromettre la viabilité de la plastie.

Nous préconisons l'isolement du pénis, dépourvu de tout bandage, dans une enceinte protectrice assurant confort et sécurité.

L'ablation des fils n'est pas, à notre avis impérative, les ligatures du calibre utilisé s'éliminent spontanément au bout d'une dizaine de jours .

 

Le pénis est une sorte d'éponge gorgée de sang. La pose d'un garrot élastique - qu'il ne faudra pas prolonger au-delà de 45 mn -
crée de bonnes conditions de confort opératoire. Toutefois, la blessure des corps érectiles saigne abondamment.
Le contrôle de l'hémostase dans de tels cas fait appel dans un premier temps au tamponnement au sérum salé adrénaliné et tiédi durant une dizaine de minutes; sinon, la plaie de la gaine  est  aveuglée par un point en X au catgut chromé 6/0. Le fait de tolérer un saignement apparemment insignifiant  comporte le risque de voir se développer, les heures ou les jours suivant l'intervention, un hématome compressif source de désunion et de surinfection. En cas d'hésitation, il  serait sage de placer un drainage filiforme dans les espaces sous-cutanés.