HYPOSPADIAS

 

L’Hypospadias définit l'abouchement du méat urétral au niveau de la face ventrale du pénis, en amont de l'extrémité du gland.
L'absence du segment distal de l'urètre et des structures annexes serait la conséquence de l'arrêt de développement de la gouttière urétrale.

On décrit une grande variété d'aspects, allant de l'anomalie balanique mineure (a) - souvent tolérée, voire ignorée - au type extrême, périnéal (e) dont l'aspect pseudo-vulvaire prête à confusion; en passant par l'Hypospadias intermédiaire, pénien (b,c,d), forme commune souvent associée  à une coudure de la verge.

 

L'approche des multiples modèles plastiques incite à rappeler l'architecture et l'irrigation du pénis.

Cet organe uro-génital est constitué de tissus éréctiles, de leurs gaines, des téguments et de l'urètre pénien.
Principale composante, le tissu érectile forme une masse apparemment homogène au niveau du gland.

En fait, il est décomposable en amont du sillon coronal en trois cordons: les deux corps caverneux (a) surplombant le corps spongieux qui engaine l'urètre.
Chaque corps érectile est délimité par une sorte de gaine, l'albuginée; l'ensemble est enveloppé par une aponévrose commune, le fascia de Buck (c).

Au niveau du gland,  l'extrémité des deux corps caverneux est 'encapuchonnée' par le corps spongieux. Celui-ci est transformé en une sorte de cupule appendue a la tige urétrale.

Le fourreau pénien (e) est fait de peau souple et extensible, doublée de tissu celluleux très lâche dépourvu de graisse mais  riche en fibres musculaires lisses, extension pénienne du dartos (d). Il forme autour du gland un étui conique - le prépuce -  fait en superficie de peau prolongeant le fourreau, doublée d'une membrane  pseudo muqueuse qui vient se  terminer au niveau du sillon balano-préputial ou coronal. Le tissu celluleux  interposé entre ces deux composantes - cutanée (cc) et muqueuse (cm) -  est parcouru par le réseau vasculo-nerveux superficiel (b).

a


b

c

L’urètre pénien (6) chemine dans l’épaisseur du corps spongieux, c’est dire qu’il est en situation plus ventrale et superficielle.

Enfin le méat urétral, fente orientée verticalement, ne se situe pas exactement au sommet du gland, il est plutôt apico-ventral , dans la continuité du frein. Ce dernier est un fin repli préputial richement vascularisé, formant une sorte de méso reliant la face ventrale du gland à la composante muqueuse du prépuce, il a pour rôle d’induire la fermeture du méat lors de l’érection.

Le sillon balano-préputial ou coronal constitue la transition anatomique entre le gland et le corps pénien proprement dit. C’est une frontière anatomique à plus d’un titre :
- c'est à partir de là que le corps spongieux englobe l'extrémité des corps caverneux en une sorte de capuchon;
- il constitue d'autre part la couronne d'insertion de la composante muqueuse du prépuce;
- c'est enfin  le lieu de communication entre les réseaux vasculaires profonds et superficiels issus des pédicules honteux.

La disposition du réseau vasculaire au sein des téguments péniens justifie l'exploitation des ces derniers comme principale source des lambeaux pédiculés utilisés dans la plastie de l'hypospadias. Artérioles et veinules appartiennent au réseaux honteux interne et externe.

 

 

Le réseau superficieI est tributaire du pédicule fémoral externe, il chemine dans l'épaisseur du dartos. Il est formé de la veine dorsale de la verge (4) flanquée de deux artérioles homologues (1). Le réseau ventral, moins développé est représenté par deux paires d'artérioles &veinules disposées à distance du raphé péno-scrotal.
Ayant irrigué le fourreau, le réseau superficiel s'insinue entre les deux plans du prépuce (cc-cm) jusqu'à atteindre le sillon coronal où il s'anastomose, par l'intermédiaire de rameaux perforants (5), avec leurs homologues issus des rameaux dorsaux profonds (2) et intra caverneux (3)
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La distinction classique des types malformatifs n'a qu'un intérêt didactique; en pratique, le bilan initial prendra note:

- du type anatomique: Hypospadias balanique (a), coronal (b), pénien (c); péno-scrotal (d), périnéal (e)
- l'existence ou non de prépuce;  la mise en évidence d'une coudure;
- l'analyse des échecs et des séquelles chirurgicales, le retentissement psychologique...

Cependant, la connaissance du terrain nécessite le recours à des investigations para cliniques élaborées: imagerie, biologie hormonale, sexe génétique.. C'est le cas:
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des anomalies associées: ectopie testiculaire, urétérale ou rénale;  rein en fer à cheval; microcéphalie;
- des tableaux d'hermaphrodisme, d'hypogonadisme, d'aberrations chromosomiques, de syndromes de Smith-Lemli-Opitz, de Silver-Russell...