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Etude de Cas

PLASTIE de la FENTE LABIALE UNILATERALE
Bases Techniques

Lèvre Supérieure Normale:

- Les sommets de l’arc de Cupidon (3-4) sont symétriques et situés sur la même horizontale.
- Les deux crêtes philtrales (1-3 & 2-4) sont parallèles et égales.
- L’axe de symétrie est perpendiculaire à l’arc.
- Les lignes cutanéo-muqueuses (A-3 & B-4) sont symétriques et de même longueur.


Fente Labiale:

- La fissure porte sur la crête philtrale (gauche), la berge médiale est hypotrophiée.
- L'arc de Cupidon est déséquilibré, le sommet gauche, dédoublé (4'& 4"), est situé plus haut que son
homologue du côté sain.
- L'axe de symétrie est dévié du côté de la fente.
- L'aile narinaire est étalée.
- Les lignes cutanéo-muqueuses restent de même longueur mais asymétriques.

A priori, la plastie d'une telle anomalie peut se réduire à l'excision de la fente et
des tissus dystrophiques qui la bordent (aire hachurée en a).

Sch.01

Mais le résultat est loin d'être satisfaisant, l'asymétrie labiale est évidente, l'arc n'étant pas horizontalisé,
son extrêmité gauche reste haut situé & la crête philtrale rétractée.
La suppression du défaut n'a de sens que si elle tient compte de la symétrie faciale.

Aussi, rendre symétriques les deux moitiés de la lèvre suppose l'abaissement préalable du sommet cupidal du côté fendu, jusqu'à l'amener à la hauteur de son homologue du côté sain.
Les solutions imaginées à cet effet seront illustrées sur le canevas ci-contre, y figurent les principaux repères caractéristiques de la fente labiale unilaqtérale.

Nous désignerons par 'berge médiale' & 'berge latérale' les deux zones qui bordent la fente.

Sch.02

L'abaissement du sommet cupidal du côté fendu d'une hauteur 'h'
correspondant à la dénivellation est réalisable de deux manières:

Sch.03

* Le premier type d'artifice transforme une incision curviligne - tracée d'une extrémité à l'autre de la crête philtrale - en une incision rectiligne par traction sur le bord libre de la lèvre après avoir excisé une tranche de tissu philtral (aire hachurée).

Sch.04

* L'autre artifice consiste à entailler transversalement le philtrum dans toute son épaisseur la traction sur le bord libre de la berge médiale horizontalize l'arc, créant une perte de substance triangulaire. Le tracé de l'entaille (5-x) est de même longueur que la dénivellation 'h'.

En fait, le souci de masquer au mieux la cicatrice opératoire incite à excentrer l'entaille philtrale ;

Sch.05

cette entaille peut être:

- unique et distale, formant avec l'axe de symétrie un angle aigu (a), ou droit (b)
- unique et sous-columellaire (c);
- double, le philtrum est entaillé à partir des extrémités de la crête philtrale (d).

Quel que soit le procédé utilisé, le gain en hauteur labiale est obtenu au prix d'une perte de substance du philtrum, déficit tissulaire qu'il faudra combler au dépens de la berge latérale. Autrement dit, l'horizontalisation de l'arc est préalable à toute correction de la fente labiale, c'est à dire qu'on doit se concentrer, en premier lieu, sur le philtrum, avant de passer à la berge latérale dont le remodelage est fonction de ce qui a été fait au niveau médial.
Ces deux temps plastiques seront esquissés dans une série de tableaux disposés selon les modalités d'horizontalisation de l'arc de cupidon.

Revoyons le Sch.02

- la traction sur le bord libre de la berge médiale, après excision d'un croissant de tissu philtral, transforme la tranche de section - de curviligne elle devient rectiligne - permettant ainsi l'horizontalisation de l'arc. Il suffit d'en faire de même au niveau de la berge latérale et de solidariser les deux tranches de section. Tel est le principe de la plastie mise au point par Rose & Thompson.

- Il est à noter que le sacrifice tissulaire nécessaire à la réalisation de cette plastie rétrécit le philtrum.

- L'autre inconvénient est le risque de rétraction de la cicatrice opératoire en raison de son tracé rectiligne.

Sch.06

* Soit l'entaille 'a' du Sch.02:
- son tracé (4'-x) est orienté obliquement par rapport à l'axe du philtrum;
- la traction sur le bord libre de la berge médiale horizontalize l'arc, créant une perte de substance triangulaire (4-x-4') qui sera comblée à l'aide d'un lambeau taillé - sur mesure - dans la berge latérale.


Sch.06'

- On trace à partir du point 4" un lambeau triangulaire (4"-5-6) aux dimensions égales à celles de la perte de substance philtrale.
La délimitation d'un tel lambeau nécessite obligatoirement l'excision de l'aire tissulaire sus-jacente (hachurée en c).
Le lambeau est libéré puis mobilisé autour de sa base (4"-6) jusqu'à son encastrement dans le philtrum.
C'est le principe de la plastie dite à "lambeau triangulaire de rotation" dont le procédé original fut l'oeuvre de Tennison.

* Revoyons l'entaille 'b' du Sch. 05 :

- son tracé étant perpendiculaire à l'axe de symétrie, la perte de substance est un triangle droit dont l'hypoténuse représente le déficit en hauteur de la lèvre.

Sch. 07

- On trace à partir du sommet 4' un lambeau rectangulaire droit de dimensions équivalentes à celles de la perte de substance philtrale.
Sa mobilisation et son encastrement dans la berge médiale nécessitent évidemment un sacrifice tissulaire
( aire hachurée ).
Ce procédé, développé par Lemesurier, n'est qu'une variante de la plastie de Tennison dont il se distingue par la complexité du tracé du lambeau et par l'importance du sacrifice du tissu labial.

* Double entaille selon le tracé 'd' du Sch.05

Sch. 08

La situation excentrée de deux entailles réduit la taille de la perte de substance philtrale au point de rendre
les cicatrices opératoires peu visibles.La longueur de chaque entaille - orientée obliquement par rapport à la verticale - ne dépasse pas la moitié du déficit en hauteur de la lèvre.

Sch. 8'

La préparation des deux micro-lambeaux nécessite l'excision d'une aire tissulaire relativement plus étendue .
Ce procédé, mis au point par Skoog, est en fait une variante de la plastie à lambeau triangulaire de rotation.

* Entaille sous-columellaire (tracé 'c' du Sch.05):

Sch. 09

Sch. 9'

- l'abaissement du sommet '4' après large mobilisation de la berge latérale crée une perte de substance aux contours modulables.

- La mobilisation du lambeau latéral est facilitée par une contrincision transversale sous-narinaireet.
Le lambeeau est avancé & ajusté à la perte de substance sous-columellaire.
L'avantage - entre autres - de cette plastie dite à "lambeau d'avancement", chef-d'oeuvre de R. Millard,
est d'exploiter la berge labiale latérale sans sacrifice de tissu.

Au terme de ce survol des bases techniques de la plastie labiale unilatérale, il convient de souligner les points suivants:

- le point de départ de toute plastie est l'horizontalisation de l'arc de Cupidon;
- la perte de substance philtrale qui en résulte sera comblée par la berge latérale préalablement modelée;
- le comblement de la perte de substance philtrale impose un certain degré de sacrifice de tissu de la berge latérale, à l'exception de la plastie à lambeau d'avancement.