L’articulation de l’épaule

Le membre supérieur est rattaché au tronc par un ensemble de structures articulées dont l’élément central est l’omoplate qui entre dans la constitution de l’épaule d’une part & de la ceinture scapulaire d’autre part. Bien que l’unité de ce complexe est plus d’ordre fonctionnel que morphologique, il convient de décrire chaque composante avant d’évoquer la synthèse dynamique.

Repères squelettiques  de l’épaule

A- L’articulation scapulo-humérale est organisée entre la tête de l’humérus et la glène de l’omoplate. La grande amplitude de ses mouvements est due à la nette disproportion des surfaces articulaires qui sont faites d’un segment de sphère pleine mobilisable sur une cupule sensiblement plane, nettement réduite et orientée verticalement. De nombreuses couches musculaires enveloppantes contrôlent l’instabilité à laquelle elle est exposée.

• La cavité glénoïde est développée au niveau de l’angle latéral de l’omoplate, elle est d’aspect piriforme, très légèrement excavée et peu étendue malgré la présence  du bourrelet cartilagineux qui la circonscrit et qui joue en fait un rôle d’amortisseur.

Elle est surmontée par l’auvent que constitue la voûte acromio-claviculaire (a  c) que prolonge en avant le ligament acromio-coracoidien (ac).

	1 & 2 : ligaments gléno-huméraux 3        : ligaments scapulo-huméral a  : capsule b  : synoviale c : bourrelet glénoïdien d : glène e : l’insertion du long chef du biceps sur le tubercule sus-glénoïdien ; noter la     position du tendon interposé entre capsule & synoviale. f : bourse séreuse sous-scapulaire g : manchon synovial enveloppant le long chef du biceps.

La capsule est d’étoffe très lâche, avec en certains endroits des points faibles à travers lesquels s’insinuent des prolongements synoviaux dont deux sont constants,
l’un  est interposé entre la capsule et le muscle sous-scapulaire, l’autre forme une gaine de glissement  au tendon du biceps dans la gouttière inter-tuberculaire.

Elle est renforcée par des épaississements fibreux assimilés à des ligaments (coraco-huméral, gléno-huméraux) dont le rôle mécanique est insignifiant.
En fait, ce sont les muscles scapulaires qui se comportent en ligaments actifs. Ce sont : le sus-épineux (1), le sous-épineux (2), le petit rond (3) & le sous-scapulaire (4).
Ils constituent une coiffe interposée entre la tête humérale & l’auvent coraco-acromial qui surplombe la tête humérale.
À ces ligaments actifs, il faut adjoindre le long chef du biceps, le deltoïde ainsi que le ligament coraco-huméral qui contribuent à la suspension de la tête humérale.

• Les articulations annexes

La principale composante de cet ensemble est la clavicule qui est interposée transversalement entre l’omoplate & le sternum, maintenant ainsi l’épaule en position excentrée ; sa double incurvation amortit les chocs & les pressions auxquels elle est soumise.

1. L’articulation sterno-claviculaire

La surface sterno-chondrale située à l’angle supérieur du manubrium se prolonge sur le bord supérieur du premier cartilage costal; elle est structurée à l’image inversée de la précédente.
Un fibrocartilage (1) est interposé entre ces facettes; c’est un disque plus épais à la périphérie, adhèrent à la capsule et à la limite des cartilages articulaires costal et claviculaire, il se prolonge en arrière par une languette qui adhère à la face  postérieure de la clavicule. Outre son rôle de modeleur de l’interligne, il intervient surtout comme amortisseur des poussées du membre supérieur contre le sternum.
Les moyens d’union sont représentés par une capsule serrée, renforcée sur ses trois versants par de puissants ligaments (2) et doublée d’une synoviale subdivisée par le fibrocartilage.Cependant, le maintien en place de la clavicule est réalisé par deux formations extra articulaires:

• le muscle sous-clavier qu’on peut considérer comme un ligament actif, et
• le ligament costo-claviculaire (3) qui se comporte centre mécanique du levier claviculaire.

La capsule est renforcée en haut par le ligament acromio-claviculaire (b). Ce sont, là aussi, les renforcements à distance qui assurent la solidarisation de ces structures instables, ce sont les ligaments trapézoïde (c) & conoïde (d) étendus de la clavicule à l’apophyse coronoïde.

• Le ligament conoïde unit la base de la coracoïde au tubercule situé sur le versant postérieur de la clavicule.
• Le ligament trapézoïde lui est antéro-latéral, il s’étend du bord médial de la coracoïde à la crête qui prolonge vers l’avant le tubercule conoïde.
  L’orientation de ces deux ligaments, oblique en dedans et en bas, entrave l’excès de glissement médial de l’omoplate.

Mécanique articulaire
* L’orientation transversale des fibres des muscles scapulaires justifie la dénomination de coiffe des rotateurs du bras autour de l’axe vertical de l’humérus, tandis que l’orientation inverse des fibres deltoïde mobilisent la tête de l’humérus autour de son axe antéro-postérieur, le mouvement qui résulte de leur contraction éloigne bras du tronc (abduction). 
Dans l’ensemble, les mouvements ont lieu dans tous les sens, autour du centre de courbure de la tête humérale.
Cependant, les deux composantes de l’articulation étant instables, tout mouvement du bras nécessite l’immobilisation de l’omoplate pour que la tête humérale puisse tourner sur une glène stabilisée. Inversement, le couple gléno-huméral doit être soudé pour que l’omoplate puisse glisser sur la cage thoracique.

- L’abduction est le mouvement spécifique de l’épaule, elle consiste à éloigner le bras du tronc; elle est initiée par le sus-épineux dont la contraction recentre la tête humérale tout en ébauchant l’écartement du bras (‘starter’ de l’épaule), puis développée par le faisceau latéral du deltoide jusqu’à ce que la grosse tubérosité bute contre l’auvent acromial, ce qui correspond à une amplitude de 90-100°.

L’accomplissement d’une abduction plus ample nécessite la rotation axiale de la clavicule et l’ascension de son extrémité latérale , ce qui pour effet de lever l’obstacle acromial sur lequel vient buter la grosse tubérosité.

- Les mouvements de flexion-extension sont produits par les faisceaux antérieur et postérieur du deltoide, l’amplitude de la flexion, une quarantaine de degrés dépasse celle de l’extension.

- Les mouvements de rotation autour de l’axe vertical sont générés par les muscles aux fibres orientées transversalement.  C’est le cas des muscles scapulaires auxquels on adjoint le grand pectoral & le grand dorsal. Ces deux volumineux muscles tournent le bras en dedans, tandis que les scapulaires postérieurs (sous-épineux & petit rond) agissent en sens contraire.

* Dynamique inter scapulo-thoracique

Paroi thoracique et omoplate sont liés mécaniquement par une fausse articulation. Les mouvements de glissement se font par l’intermédiaire du tissu celluleux interposé entre la face antérieure de l’omoplate doublée du sous-scapulaire (sc) et le  muscle grand dentelé (d) d’une part, et entre ce  dernier et la paroi thoracique postéro-latérale d’autre part.

- L’adaptation de la face antérieure de l’omoplate à la courbure du thorax est guidée par les deux articulations sterno & acromio-claviculaire.
Durant les mouvements d’élévation & d’abaissement de l’épaule, clavicule & acromion, anatomiquement soudés, se comportent en bras de levier de type III dont le centre mécanique est situé au niveau de l’articulation sterno-claviculaire. Par contre, les mouvements d’anté & rétropulsion nécessitent la libération de l‘articulé acromio-claviculaire qui agit en gouvernail du bras de la pince scapulaire.

Enfin, le glissement de l’omoplate s’accompagne de mouvement de bascule et de rotation de l’omoplate autour de son centre mécanique situé au-dessous du milieu
de l’épine.
L’identification des muscles à l’origine de cette dynamique se fera sur  l’analyse de quelques gestes simples.

•  
• Le mouvement d’ascension de l’omoplate (haussement des épaules par exemple) est assuré par les muscles trapèze & angulaire.
• L’abaissement passif est le fait du poids du membre supérieur, mais il peut devenir actif par l’entrée en jeu des pectoraux et du grand dorsal.
• L’ascension associée à la bascule de la glène vers le haut, comme quand il s’agit d’atteindre un objet haut situé, est le fait du grand dentelé et des faisceaux proximal & distal du trapèze.
• L’abaissement avec bascule vers le bas, comme quand on veut ramasser un objet au sol, fait intervenir les muscles petit pectoral, rhomboïde, angulaire, et le faisceau moyen du trapèze, le grand pectoral & le grand dorsal interviennent par l’intermédiaire de l’humérus.
• L’antépulsion de l’omoplate, lors d’une poussée par exemple, fait contracter le grand dentelé, les pectoraux et l’angulaire.
• La rétropulsion, comme pour tirer vers soi, dépend du trapèze (faisceau moyen), du rhomboïde et indirectement du grand dorsal.
• A noter que le rhomboïde et le grand dentelé sont antagonistes quand ils interviennent séparément, mais fixent le bord spinal de l’omoplate quand ils agissent en synergie.

Position de fonction

L’épaule, comme toute articulation active, a tendance à s’enraidir ou à s’ankyloser au bout de quelques jours quand elle est laissée au repos et en position bras vertical.
Il est d’usage de prévenir un tel handicap – si l’immobilisation est nécessaire - en privilégiant son mouvement spécifique, c’est-à-dire que le bras sera maintenu en position de fonction minimale correspondant à 60° d’abduction, 10° d’antépulsion et 30° de rotation interne.

 Rapports

L’articulation est profonde, masquée de toute part par les masses charnues.
Elle est protégée par la voûte acromiale sous laquelle passe le sus-épineux. Celui-ci coulisse entre le déltoide et la capsule par l’intermédiaire de deux capsules séreuses.

Ses rapports antérieurs au-delà des muscles sous-scapulaire et coraco-brachial se font avec le contenu du creux axillaire. Elle est croisée en arrière par la musculature scapulaire et latéralement par la masse du déltoide. Ses rapports antérieurs se font par l’intermédiaire du sub-scapulaire avec le creux de l’aisselle, le muscle coraco-brachial s’interpose entre la capsule et le pédicule principal.