La Cavité abdominale – Le Péritoine

Les organes digestifs sont contenus dans un sac épithélial de nature séreuse qui occupe la presque totalité de la cavité abdominale. Ses expansions enveloppent intimement les viscères ainsi que leurs pédicules vasculo-nerveux Cette structure, dénommée péritoine - similaire de la composante séreuse de la plèvre et du péricarde - est faite d’une nappe fibreuse aréolaire recouverte d’un épithélium dont la sécrétion visqueuse (séreuse) facilite le glissement des organes sans friction.

fig. 01 fig. 02

Ces deux figures schématisent la cavité abdominale en coupes transversale et sagittale. La paroi circonscrit le sac péritonéal (a) qui est légérement décalé par rapport au plan dorsal, il en est séparé par l’espace rétro péritonéal (b). Considéré de profil, le fond ce sac surplombe la région sous péritonéale (c) occupée par les organes pelviens. _________________________ a : cavité intra-péritonéale / b: espace rétro-péritonéal c : espace sous-péritpnéal / p : paroi abdominale.

Supposons qu’un organe situé initialement en rétro-péritonéal puisse changer de position et devenir intra péritonéal ; il suffit qu’il se déplace en refoulant devant lui la paroi dorsale du sac. La portion de membrane pariétale qui le recouvre est appelée péritoine viscéral (1)

Quant au sac périphérique – dit péritoine pariétal (2) – il garde sa position de doublure séreuse appliquée contre la paroi abdominale. La jonction entre les deux types de membrane se fait par un pont de même nature, appelé méso (3), il rattache le viscère concerné à sa source vasculaire située dans l’espace rétro péritonéal (b).

fig.03

fig.04

La figure 03 illustre la relation entre un viscère intra abdominal, habillé de sa tunique séreuse, et sa source vasculaire située dans l’espace rétro-péritonéal. L’élément vasculaire destiné à cet organe chemine dans l’épaisseur d’un pont qui relie le péritoine pariétal au péritoine viscéral. Ce pont séreux est dénommé méso (3), son point d’origine ou racine (marquée par un astérisque) est contigu à la source vasculaire. _______________________________ a : cavité péritonéale / a’ étage sus-mésocolique a’’: étage sous-mésocolique / ao : aorte abdominale b : espace rétro-péritonéal / c: espace sous péritonéal ct: colon transverse / p: paroi abdominale / v: viscère 1: péritoine viscéral / 2 : péritoine viscéral / 3: méso/ 3’ : mésocolon transverse / * : racine du méso

Le viscère figurant sur le schéma 04 correspondrait au colon transverse (ct); il est relié à la source vasculaire par son méso surnommé mésocolon transverse (3’). La projection de sa racine sur la paroi ventrale marque la frontière virtuelle entre deux niveaux de la cavité péritonéale, l’étage sus-mésocolique (a’) & l’étage sous-mésocolique (a’’).

Nous reviendrons sur l’intérêt de cet élément topographique.

- Quand plusieurs viscères sont rattachés à la même source par des mésos distincts (fig.05), chaque méso est identifié d’après l’organe auquel il est annexé, c’est le cas des mésocolons droit ou gauche, du méso du grêle dénommé mésentère.

- Quand deux organes sont irrigués par le même pédicule, le méso qui les relie est un épiploon (fig.06).

- Un ligament est un méso contenant un reliquat vasculaire ou des tractus fibreux, il rattache ou amarre un viscère à la paroi abdominale, tels le ligament rond ou le ligament suspenseur du foie.

fig. 05 fig. 06 _______________________ 3 : méso / 3’ : mésentère / 4 : mésocolon gauche / 5 : épiploon / 6 : ligament 7 : fascia d’accolement du mésocolon droit / ao : aorte abdominale / cd : colon droit cg : colon gauche / f : fossette g : gouttière pariéto-colique v & v’ : viscères irrigués par le même tronc vasculaire.

Durant la vie fœtale, la contiguïté de deux plans péritonéaux : viscéral et pariétal, entraine leur accolement puis leur soudure; il en résulte la formation d’un fascia, membrane séro-fibreuse relativement épaisse qui fixe le viscère et son méso à la paroi abdominale. Les accolements sont incomplets en certains endroits, on les désigne d’après leur aspect, leur profondeur ou leur dimension par les termes de : gouttière, culs de sac ou fossette. Une gouttière péritonéale est un diverticule longitudinal, compris entre un organe fixe et la paroi abdominale latérale, telles les gouttières pariéto-coliques (g) droite ou gauche. Une fossette est une pochette interposée entre un viscère et la paroi abdominale, telle les fossettes retro duodénale ou rétro caecale, une anse grêle peut s’y engager et s’étrangler.

Un cul de sac est un prolongement déclive du fond du sac péritonéal interposé entre deux organes, l’exemple est celui du Douglas qui s’insinue entre le rectum d’une part, et l’utérus ou la prostate d’autre part.

La figure 07 est le schéma de profil de l’espace sous-péritonéal féminin occupé par les volumes des trois organes pelviens : le rectum, la vessie et la jonction utéro-vaginale interposée entre les deux. L’adaptation du plancher du sac séreux aux organes qu’il recouvre se traduit par des replis de péritoine viscéral qui s’insinuent entre les différents reliefs. Suivons sa disposition à partir du plan dorsal: Le feuillet pariétal (pp) se réfléchit et devient viscéral (pv) en glissant sur la face antérieure du rectum, puis remonte sur la face postérieure du volume génital avant de s’étendre à nouveau sur la paroi supérieure de la vessie et rejoindre enfin le feuillet pariétal de la paroi ventrale. - Le cul de sac de Douglas est le repli recto-génital, il constitue le prolongement le plus déclive de la cavité péritonéale, interposé entre le rectum d’une part, et l’utérus (ou la prostate) d’autre part. - Le cul de sac vésico-utérin est moins profond. La déclivité des deux culs de sac se prolonge jusqu’au plancher pelvien sous forme de membranes fibreuses qui contribuent à stabiliser et renforcer les loges occupées par ces organes.

Fig. 07

Topographie générale des étages sus & sous-mésocolique, (stade embryonnaire)

La figure 08 schématise le tronc d’un embryon de deux mois observé de profil à travers des téguments supposés transparents.

On reconnaît à partir du plan dorsal:

· le rachis et l’axe vasculaire représenté ici par l’aorte et ses principales collatérales abdominales ;

· le tube digestif fait de la succession de plusieurs segments: le cardia, l’estomac, l’anse duodénale suivie de l’anse ombilicale, le colon sigmoïde, enfin l’intestin terminal qui aboutit au cloaque.

L’étage sus-mésocolique correspond au volume compris entre la voussure du diaphragme et la ligne brisée (x-x’). Il est occupé par les viscères en cours de formation : l’estomac (E), l’anse duodénale (D), les deux ébauches pancréatiques (P & P’) et la volumineuse masse hépatique (F). Ces organes se développent dans l’épaisseur du mésogastre, cloison péritonéale sagittale subdivisée en segments dorsal & ventral. - Le mésogastre dorsal (a) rattache l’estomac à la source vasculaire, il se prolonge plus bas par le mésoduodénum au sein duquel se développe l’ébauche dorsale du pancréas ; - Le mésogastre ventral (b-b’) est subdivisé par la présence du foie en épiploons gastro-hépatique (b) & hépato-ombilical (b’). L’ébauche pancréatique ventrale (p’) et la voie biliaire principale (vb) se développent dans l’épaisseur de l’épiploon gastro-hépatique. Quant à l’épiploon hépato-ombilical, il a l’aspect d’un C grand ouvert, son crochet supérieur (c) rattache le foie à la voûte diaphragmatique ; quant au crochet inférieur (c’), il englobe la veine ombilicale. - Les pédicules vasculo-nerveux, dont le tronc cœliaque (tc), sont véhiculés jusqu’aux organes concernés par les mésogastres et le mésoduodénum (a’).

Fig. 08

a : mésogastre post. / a’ : mésoduodénum / ao: / aorte abdominale / b ; épiploon gastro-hépatique / b’ : méso hépato-ombilical / c : ligt falciforme / c’ : ligt. rond / D : anse duodénale / E : estomac / F : foie / mi & ms : art. mésentériques inf. & sup. / p : pancréas dorsal / p’ : pancréas ventral tc : tronc cœliaque / vb : voie biliaire / vo : veine ombilicale / * repère du futur cœcum

Fig. 09

L’étage sous-mésocolique est occupé par l’intestin primitif et les mésos qui le relient au plan dorsal ; Il est décomposable en intestin moyen (anse ombilicale) et intestin terminal ; il est irrigué par les artères mésentériques supérieure & inférieure. - L’anse est amarrée sagittalement à la source vasculaire en arrière et à l’ombilic en avant. Son aspect de grand V couché à sommet ventral lui fait décrire un bras proximal (1) qui formera la presque totalité de l’intestin grêle; quant au bras distal (2), il s’en distingue par la boursouflure du cœcum (*) qui marque le début de la moitié droite du cadre colique. - L’intestin terminal (3) en formera la moitié gauche, ainsi que le sigmoïde & l’ampoule rectale. - Cette dernière se développe au sein du pôle caudal de l’embryon, elle débouche dans le cloaque lequel se prolonge vers l’ombilic par le canal allantoïdien. La ligne brisée (x-x’) constitue la frontière virtuelle entre les deux étages : sus et sous-mésocolique. Le dôme ombilical est traversé par trois canaux : - la veine ombilicale qui relie le foie au placenta ;  - le canal vitellin rattache le sommet de l’anse à la vésicule vitelline ; et - le canal allantoïdien, intermédiaire issu du cloaque. - Le mésentère commun (d) est le méso de l’anse ombilicale, il véhicule le tronc de l’artère mésentérique supérieure (ams) et ses branches destinées au grêle et à la moitié droite du cadre colique. - Il se prolonge plus bas par le méso de l’intestin terminal qui guide l’artère mésentérique inférieure (ami).

ami : art. mésent. inf. / ams : art. mésent. sup. / c : mésoduodénum / ca : canal allantoïdien / cv : canal vitellin / d : mésentère commun / e : mésorectum vo : veine ombilicale / 1 : brast proximal (iléal) de l’anse ombilicale / 2 : bras distal (colique) / 3 : intestin terminal / 4 : cloaque / 5 : allantoïde * repère du futur cœcum

Développement de l’étage sus-mésocolique

Les figures suivantes résument de façon simplifiée et très dépouillée l’évolution topographique du contenu de cet étage durant l’étape embryonnaire.

La figure (10) montre le tube digestif, en l’occurrence l’ébauche stomacale, en position centrale. De forme ovalaire, ses parois droite et gauche sont tapissées de péritoine viscéral ; les deux feuillets de celui-ci relient les bords antérieur et postérieur aux parois du sac péritonéal. Il en résulte une cloison séreuse médio-sagittale dénommée mésogastre qui subdivise le sac péritonéal en deux compartiments : droit et gauche (cd & cg).

Autre particularité de cette cloison est d’être subdivisée en subdivisée en deux segments par la présence de l’estomac : le mésogastre dorsal (mgd) qui rattache ce dernier à la source vasculaire, et le mésogastre ventral (mgv) qui le relie à la région ombilicale. C’est au sein de ces mésogastres que se développeront les ébauches du foie et du pancréas issues de l’endothélium duodénal.

Ces bourgeons sont de nature endothéliale, ils constitueront la part canalaire de ces deux viscères. Leur développement au sein du mésogastre subdivise ce dernier en quatre sous-segments (fig.11): - deux épiploons, gastro-hépatique (1) & gastro-pancréatique (2) ; - le ligament hépato-ombilical (1‘) & le mésopancréas (2’). Noter l’absence de la rate sur ce schéma, son développement étant plus tardif.	fig. 10	fig. 11
ao : aorte / cd  & cg : compartiments droit & gauche de la cavité péritonéale abdominaux / E : estomac / F : bourgeon hépatique / mgd & mgv: mésogastres dorsal & ventral pp : péritoine pariétal / pv : péritoine viscéral / 1 : épiploon gastro-hépatique / 1’ : ligt hépato-ombilical / 2 : épiploon gastro-pancréatique / 2’ : mésopancréas v0 : veine ombilicale

La part mésenchymateuse du foie dérive du diaphragme embryonnaire (septum transversum). Sa colonisation précoce par les expansions du bourgeon endothélial issu du duodénum et les ramifications vasculaires complètent la structure définitive de la glande. Les organes avoisinants subissent les effets de sa croissance plus rapide, les liens épiploïques communs contribuent au modelage de la topographie de cet étage.

- L’estomac subit une dextro-rotation passive, change d’orientation ; il s’inscrit dorénavant dans le plan frontal : les deux faces devenues dorsale et ventrale se rejoignent par les bords droit et gauche. Le bord droit ou petite courbure est relié au foie par l’épiploon gastro-hépatique, l’autre bord donne attache à l’épiploon gastro-pancréatique qui contiendra la rate.

- La volumineuse masse du foie occupe tout l’hypochondre droit, son aspect est sculpté par la coupole diaphragmatique, la veine cave inférieure, les viscères avoisinants et les organes retro péritonéaux.

- Le pancréas s’allonge en languette en s’adossant à la paroi postérieure, il progresse dans l ‘épiploon qui le relie à l’estomac. L’apparition de l’ébauche de la rate subdivisera ce pont séreux en deux segments: spléno-gastrique (b) & spléno-pancréatique (c).

fig. 12	fig. 13
a : épiploon gastro-hépatique / ACE : arrière-cavité des épiploons / b : épiploon gastro-splénique / c : épiploon spléno-pancréatique cd & cg : compartiments droit & gauche de la cavité péritonéale / E : estomac / F : foie / pp & pv : feuillets péritonéaux pariétal & viscéral 1 : épiploon gastro-hépatique / 1’ : ligament hépato-ombilical / 2 : épiploon gastro-pancréatique / 2’ : méso pancréatique

Au terme de cette réorientation des viscères, le bloc duodéno-pancréas enveloppé de son revêtement séreux est adossé à la paroi postérieure du sac pariétal. Ce rapport immédiat de deux plans péritonéaux entraine leur accolement puis leur transformation en une membrane séro-fibreuse relativement épaisse dénommée fascia. Le fascia de Treitz, du nom de l’anatomiste qui l’a décrit, soude le duodéno-pancréas au plan qui le sépare de l’espace rétro péritonéal. Le foie est l’autre viscère fixe, étant soudé intimement au diaphragme par le ligament coronaire qui est l’équivalent d’un fascia. La coupe (13) schématise la topographie de l’étage sus-mésocolique à ce stade.

L’arrière-cavité des épiploons

La disposition cardinale des quatre viscères (foie à droite, rate à gauche, estomac ventral, pancréas dorsal) détermine un espace dénommé arrière-cavité des épiploons (ace). Ce volume presque clos correspond à ce qui reste du compartiment droit de la cavité embryonnaire ; sa désignation d’arrière-cavité reflète son rapport immédiat à l’estomac. L’autre compartiment (cg) situé à gauche lors du stade initial, occupe les interstices laissés libres entre les organes et la parois abdominale.

Fig.14	Fig.15
a : épiploon gastro-hépatique / ace : arrière-cavité des épiploons / cg : compartiment gauche de la cavité l’étage sus-mésocolique / b : épiploon gastro-splénique c : épiploon pancréatico-splénique / E : estomac / F : foie / fT : fascia de Treitz / R : rate / P : pancréas / 1 : entrée & 2 : fond de l’ACE (hiatus de Winslow) 3 : ligament coronaire / * : site épiploïque du développement de la rate

Outre son rôle de moyen de glissement des viscères, cette cavité contribue en quelque sorte au confort physiologique de l’estomac soumis à des changements de volume. A cet égard, elle a la même signification que les cavités péricardique et pleurale dont le volume s’adapte à la dynamique du cœur et du poumon.

Toutefois, cette arrière-cavité est, à l’état normal, bien plus exigüe que ne le suggère le schéma au point d’être virtuelle, elle devient réelle en cas d’épanchement ou lors d’une exploration chirurgicale.

Le présent canevas est la schématisation d’une coupe parasagittale de l’étage sus-mésocolique, on y reconnaît : - Le foie, moulé sur la coupole et les insertions du diaphragme ; - l’estomac en dessous ; - les deux ébauches du pancréas séparées par l’échancrure pancréatique, et - la tranche de coupe du 3° segment duodénal. Ces viscères sont contenus dans leurs gaines séreuses et reliés les uns aux autres par les épiploons : - gastro-hépatique ou petit épiploon (1) ; - gastro-pancréatique (2) ; et - pancréatico-hépatique (3). Viscères & ponts séreux délimitent l’arrière-cavité des épiploons (ace) dont l’équivalent embryologique est dénommée bourse épiploïque ou omentale. Son plafond est soulevé par la saillie de la face inférieure du foie, (plus précisément par le relief du lobe caudé) ; quant au plancher, il est formé par l’épiploon gastro-pancréatique (2). Elle communique avec la grande cavité péritonéale (gcp) par un passage situé à droite de l’épiploon gastro-hépatique, la flèche pointillée suggère le trajet de cette communication. L’extension ultérieure de cette bourse tout azimut contribue à la configuration définitive de cette région. Enfin, les feuillets pariétal et viscéral sont identifiés par leurs initiales : pp & pv.

Fig. 16 : Coupe sagittale l’étage sus mésocolique (versant gauche)

ace : arrière-cavité des épiploons / D3 : 3° segment du duodénum / E : estomac / F : foie / gcp : grande cavité péritonéale / p & p’ : ébauches du pancréas pp : péritoine pariétal / pv : péritoine viscéral / 1 : épiploon gastro-hépatique / 2 épiploon gastro-pancréatique / 3 : épiploon pancréatico-hépatique

Transformation de la zone frontière entre les deux étages sus & sous-mésocolique

Les canevas suivants résument l’évolution de cette région. Celui de gauche (fig. 17) diffère du précédent par deux ajouts : les tranches de section d’une anse grêle (G) et du colon transverse (ct) ; la projection de ce dernier sur la paroi ventrale dessine la frontière virtuelle entre les étages sus (A) & sous-mésocolique (B). Le fait notable lors du développement de cette région est l’expansion de l’arrière-cavité vers l’étage inférieur par l’intermédiaire d’un diverticule qui s’insinue entre l’estomac et le colon transverse. Notons que c’est le plancher de l’arrière-cavité l‘épiploon reliant l’estomac au pancréas (2) qui est impliqué dans ce processus.

Fig. 17

A : étage sus-mésocolique ace : arrière-cavité des épiploons B : étage sous-mésocolique ct : colon transverse D3 : 3° segment duodénal E : estomac F : foie g : anse grêle ge : grand épiploon p & p’ : ébauches pancréatiques pp : péritoine pariétal pv : péritoine viscéral / 1 : épiploon gastro-hépatique 2 : épip. gastro-pancréatique 3 : épip. hépato-pancréatique

Fig. 18

La progression du diverticule épiploïque vers le bas (fig. 18) se stabilise à l’entrée du bassin, il prend l’aspect d’un rideau ou d’un tablier dénommé grand épiploon en raison de son origine. Il est suspendu à la jonction gastro-colique étalé tel un écran entre la paroi ventrale de l’abdomen et le contenu viscéral de l’étage sous- mésocolique. Son étoffe est faite initialement de quatre feuillets séreux, résultat de la plicature de l’épiploon gastro-pancréatique (2). La section du flanc droit de ce tablier (fig. 19) montre l’interstice (marqué par la flèche) séparant les deux paires de feuillets. Son aspect translucide s’estompe avec l’âge, il s’épaissit et s’alourdit par l’infiltration de dépôts graisseux et cellulo-lymphoides.

Fig. 19

Développement de l’étage sous-mésocolique : Évolution de l’anse ombilicale

Au cours de la 5° semaine, le segment proximal (1) à l’origine du grêle s’allonge plus rapidement que son méso. La capacité de la cavité abdominale à ce stade est très réduite ; les volumes du foie, des gonades et du tissu rénal primitif entravent l’épanouissement des anses en formation. Au fur et à mesure de leur multiplication, elles sont repoussées et entassées contre la paroi ventrale de l’abdomen ; cette zone est transformée en une sorte de sac herniaire, reliquat du cœlome extra embryonnaire. Le pôle dorsal de ce sac est rattaché aux segments de l’anse. L’autre pôle formera l’implantation du futur cordon ombilical qui relie l’embryon au placenta. _______________________________ 1 : segment iléal / 2 : segment colique / 3: intestin terminal / 4 : cloaque ca : canal allantoïdien / cee : cœlome extra embryonnaire / cv : canal vitellin D : anse duodénale E : estomac / F : foie / p : ébauche pancréas dorsal vo : veine ombilicale / * : cœcum

Fig. 20 : Anses grêles herniées

Le stade suivant est celui de la réintégration des anses dans la cavité abdominale en cours d’expansion. Ayant réintégré en premier, le grêle, comble progressivement la région sous ombilicale, libérant ainsi l’espace sous-hépatique qu’occupera le colon, dernier segment à quitter le sac herniaire. L’ébauche du cadre colique circonscrit progressivement, la masse de l’intestin grêle ; à ce stade, le cœcum est en position sous-hépatique, le segment colique qui le suit croise le flanc gauche de l’anse duodénale. _______________________________________ 1 : anses grêles / 2 : segment colique / 3: intestin terminal / 4 : cloaque ca : canal allantoïdien / cee : cœlome extra embryonnaire / cv : canal vitellin D : anse duodénale E : estomac / F : foie / p : ébauche pancréas dorsale vo : veine ombilicale / * : cœcum

Fig. 21 : anses en voie de réintégration

Les deux figures suivantes A & B résument le changement de position des deux segments de l’anse ombilicale, en sens inverse et de part et d’autre de la ligne médiane, comme s’il s’agit d’une rotation rétrograde de l’anse autour de son axe mésentérique.

Cette étape sera suivie de la migration du cœcum vers l’hypochondre droit, le segment colique qui le suit croise par devant le bloc duodéno-pancréatique.

Fig. 22	Fig. 23
ams : artère mésentérique sup. / ami : art. mésent. Inf. / cd : colon droit / cg : colon gauche / ct : colon transverse / D2 : 2° segment duodénal / mcd : mésocolon droit mct : mésocolon transverse / mg : mésentère / msc : mésentère commun / * : cœcum ligne verticale : ligne de partage de la cavité péritonéale en deux compartiments droit & gauche

L’allongement du colon favorise l’ultime migration du cœcum vers la fosse iliaque droite durant les derniers mois de la grossesse, elle est contemporaine de la formation du colon ascendant et de l’angle colique droit.

La disposition finale des dérivés de l’anse ombilicale rappelle le schéma classique :

- l’intestin grêle est inscrit dans le cadre colique ;

- le segment transverse de ce dernier croise duodéno-pancréas.

Le cadre colique est décomposable en deux moitiés : - la moitié droite comprend : le cœco-appendice, le colon droit ou ascendant, et le segment droit du colon transverse. - L’autre moitié est faite du colon gauche, du sigmoïde et de l’autre moitié du transverse, Dans l’aire du cadre sont disposés l’intestin grêle et la partie distale, sous-mésocolique du duodéno-pancréas. Cette dernière comporte une languette de parenchyme reliquat de l’ébauche ventrale, dénommée pancréas de Winslow ; elle adhère intimement au 3° segment duodénal. Ces deux organes ont la particularité d’être enjambés par le pédicule mésentérique supérieur, représenté sur le schéma par le tronc artériel. Moitié droite du cadre colique & intestin grêle sont irrigués par l’artère mésentérique supérieure. Quant à la moitié gauche, elle est tributaire de la mésentérique inférieure dont l’origine - née plus bas - est masquée par le grêle et son mésentère. ______________________________________ ad & ag : angles coliques droit & gauche / ami : art. mésent. Inf. / ams : art. mésent. sup. ap : appendice / Cc : cœcum / Cd : colon droit / Cg : colon gauche / Ct : colon transverse D2 : 2° segment duodénal / G : intestin grêle / p : pancréas principal p’ : pancréas accessoire (de Winslow) / S : colon sigmoïde pointillé sur le transverse : la frontière virtuelle entre les deux moitiés du cadre

Fig. 24

Reprenons le schéma précédent en ne gardant que le cadre colique.

Toute la zone circonscrite est occupée par la nappe mésentérique (teintée en vert) qui véhicule les deux réseaux artériels mésentériques : supérieur & inférieur La mésentérique supérieure est la source commune au grêle et à la moitié droite du cadre colique. Les artères destinées aux anses grêles sont en grand nombre, elles se détachent du flanc gauche du tronc artériel. De l’autre flanc naissent les artères coliques droites, au nombre de deux ou trois. Quant à la moitié gauche du cadre, elle est tributaire de la mésentérique inférieure. Le tracé médian souligne la frontière virtuelle entre les deux territoires mésentériques. Cependant, il existe une communication entre les artères coliques supérieures droite & gauche à l’aplomb du milieu du colon transverse, il s’agit de l’arcade artérielle dite de Riolan, dont la perméabilité est inconstante. La nappe mésentérique est étalée tel un éventail largement ouvert, allant du méso du grêle à celui du sigmoïde dans le sens antégrade sans discontinuité Elle est décomposable en autant de mésos que de segments intestinaux ; il s’agit des mésocolons droit & gauche, des moitiés droite & gauche du mésocolon transverse, et du mésosigmoïde, satellite de l’artère mésentérique inférieure.

Fig. 25

L’artère mésentérique supérieure aborde l’étage sous mésocolique en passant à travers l’échancrure pancréatique.

Ses branches aboutissent aux segments intestinaux concernés par l’intermédiaire du mésentère commun ; ce dernier est une nappe séreuse unie, mais décomposable en trois mésos: celui du grêle dénommé mésentère (a), le mésocolon droit (b) et le secteur droit du mésocolon transverse (c).

Fig. 26

a : mésentère ams & ami : art. mésent. sup. & inf. ap : appendice b : mésocolon droit c : secteur droit du mésocolon transv. cc : cœcum cd : colon droit cg : colon gauche ct D : segment droit du colon transv. G: anse grêle

Fig. 27

La disposition spatiale de ces mésos est plus précise sur le canevas de droite qui est la tranche de coupe para sagittale menée selon le tracé (dd’). En effet, le mésocolon droit est appliqué contre la face ventrale du duodéno-pancréas ; celui de la moitié droite du colon transverse est sous-jacent au plancher de l’arrière-cavité à laquelle il forme une sorte de doublure séreuse. Enfin, le méso du grêle pend librement dans l’étage sous mésocolique, derrière l’écran du grand épiploon.

En rabattant le grêle et son mésentère sur le colon droit on découvre le tronc de la mésentérique inférieure qui irrigue la moitié gauche du cadre colique par l’intermédiaire d’une nappe mésentérique unie faite trois secteurs (d-e-f).

Fig. 28

ami : art. mésent. inf. cg : colon gauche ct G : segt gauche colon transv. d : secteur gauche mésocolon transv. e : mésocolon gauche f : mésosigmoïde S: sigmoïde

Fig. 29

La coupe para sagittale menée d’après le tracé (gg’) intéresse le versant gauche du colon transverse et le sigmoïde.

L’artère mésentérique inférieure nait de l’aorte abdominale à un niveau plus bas que celui de son homologue supérieure. Ses collatérales aboutissent aux segments de la moitié gauche du cadre colique via les mésos correspondants : la part gauche du mésocolon transverse (d), le mésocolon gauche (e) et le mésosigmoïde (f). Leur disposition spatiale se reflète sur la figure (d-e-f) :

- le mésocolon gauche est appliqué contre le duodéno-pancréas ;

- le secteur gauche du mésocolon transverse fait corps avec le plancher de l ‘ace ;

- le mésosigmoïde est mobilisable vers le détroit supérieur.

Accolements & Fascias péritonéaux

Le complexe déploiement des segments intestinaux durant l’expansion de la cavité abdominale favorise l’entassement des mésos et l’accolement de certains d’entre eux au péritoine pariétal. Le fascia de Treitz (fT), décrit précédemment, en est l’exemple.

Les colons droit et gauche subissent le même processus, leurs mésos se soudent au plan postérieur, en formant les fascias de Toldt droit et gauche ; la soudure porte également sur les segments coliques correspondants, ils deviennent des organes fixes le long des flancs de la paroi abdominale.

Fig. 30	Fig. 32
C : secteur droit du mésocolon transverse / ct D & ct G : secteur droit & gauche du colon transverse / fTd & fTg : fascias de Toldt droit & gauche ms : mésosigmoïde / mt : mésentère / mct : mésocolon transverse / ms : mésocolon sigmoïde/ 1 : artère mésent. sup. 2 & 3 : limites proximales des fascias de Toldt droit & gauche / 4 : artère mésent. inf.

Les deux fascias de Toldt correspondent aux aires hachurées des figures (30 & 32) et des coupes para sagittales (31 & 33).

Chaque fascia (fTd / fTg) est interposé entre deux mésos mobilisables, mésentère (mt) et secteur droit du mésocolon transverse (c) d’une part, mésosigmoïde (ms) et l’autre secteur transverse (d) d’autre part.

Fig. 31	Fig. 33
ace : arrière-cavité des épiploons / ams & ami : art. mésent. sup. & inf. / ct D & ct G : secteur droit & gauche du colon transverse / D3 : 3° segment duodénal / E : estomac fT : fascia de Treitz / fTd & fTg : fascias de Toldt droit & gauche / ge : grand épiploon / ms : mésosigmoïde mt & mt’ : secteurs des mésocolons transverse droit et gauche / pp : péritoine pariétal / S : colon sigmoïde

Les deux figures suivantes sont des coupes transversales de l’étage sous-mésocolique, elles correspondent aux stades avant et après le

processus d’accolement des colons droit et gauche et de leurs mésos à la paroi postérieure.

Fig. 34 : stade initial

Fig. 35 : stade post accolement

Le mésentère commun (a/b) relie le grêle et la moitié droite du cadre colique à l’artère mésentérique supérieure. Celle-ci fournit deux contingents de branches :

- les artères iléales cheminent dans l’épaisseur du méso du grêle ou mésentère (a) ;

- les branches destinées au colon droit, en nombre réduit, sont véhiculées par le mésocolon droit (b).

La moitié gauche du cadre colique est irriguée par l’artère mésentérique inférieure, née de l’aorte à un niveau plus bas que celui de la coupe.

En l’absence de proximité entre le péritoine pariétal et un feuillet viscéral, le segment intestinal et son méso concernés restent mobilisables, c’est le cas du mésentère. Par contre, leur rapport immédiat favorise leur accolement et leur transformation en un plan épais et fibreux fixant le segment colique et son méso à la paroi postérieure.

Quant au reste des segments intestinaux: (grêle, mésocolon transverse, mésosigmoïde & méso-appendice), ils gardent leur mobilité autour de charnières dénommées racines.

Il est intéressant de noter tout au long du tube digestif, qu’à chaque segment mobilisable succède un segment fixe, cette succession est un des facteurs modulateurs du péristaltisme.

La figure (32) illustre cette succession en segments fixes et segments mobiles. Ce dernier groupe, comprend le colon transverse, le grêle et le sigmoïde, rattachés à leurs mésos respectifs (teintés en vert foncé) : le mésocolon transverse (mct), le mésentère (mt) et le mésosigmoïde (ms). Ils sont mobilisables autour de leurs charnières ou racines. On désigne par racine un segment mésentérique linéaire sur lequel est amarré un méso mobilisable.

Fig. 32

Fig. 38 ___________________________________ cd & cg : colons droit & gauche / ctd & ctg : segments droit & gauche du colon transverse ftd & ftg : fascias de Toldt droit & gauche / jj : jéjunum / mct : mésocolon transverse ms : mésosigmoïde / mt : mésentère / p : pancréas principal / p’ : pancréas accessoire pms : pédicule mésent. sup. / 1 : racine du mésentère / 2 & 3 : racine du mésocolon transverse 4 : racine du mésosigmoïde = tronc de l’art; mésent. inf

- La racine du mésocolon transverse est faite de la continuité linéaire des limites proximales des deux fascias de Toldt (2 & 3).

Son orientation transversale barrant le duodéno-pancréas constitue la frontière entre les deux étages de la cavité péritonéale, sus et sous-mésocolique. Cette charnière permet la mobilisation du colon transverse dans le sens vertical ; le rabattement de ce dernier sur la région épigastrique donne accès à l’origine du pédicule mésentérique supérieur et à l’aire sous-mésocolique du duodéno-pancréas.

- La racine du mésentère (1) est orientée obliquement le long du pédicule mésentérique supérieur ; son tracé relie l’encoche pancréatique à la dernière anse iléale, il permet de mobiliser l’intestin grêle dans le sens transversal, manœuvre menée aisément lors d’une exploration du contenu de l’abdomen ; le rabattement du grêle sur le colon droit expose le tronc et les ramifications de l’artère mésentérique inférieure à travers le fascia de Toldt gauche.

Fig. 36

Fig. 37

- La racine du mésosigmoïde correspond au tronc principal de l’artère mésentérique inférieure, elle permet la mobilisation du sigmoïde entre la fosse iliaque gauche et le détroit supérieur

Synthèse topographique

L’étage sus-mésocolique est schématisé par deux coupes, transversale et parasagittale.

1- Coupe transversale passant par le niveau T10. On reconnaît, en partant de la paroi postérieure :

- les reins et l’axe des gros vaisseaux (aorte abdominale et veine cave inférieure), ils comblent l’espace rétro péritonéal ;

- le sac pariétal englobe les quatre viscères et leurs attaches séreuses ; ils ont une disposition cardinale : le foie à droite, la rate à gauche, l’estomac en avant et le pancréas en arrière.

Fig. 39 : a : épiploon gastro-hépatique (petit épiploon) ao : aorte abdominale b : épiploon spléno-pancréatique c : épiploon gastro-splénique E : estomac F : foie P : pancréas R : rate R’ : rein vc : veine cave inf. vp : veine porte 1’ : ligament falciforme 2: fascia hépatique (ligament coronaire) 4 : fascia pancréato-pariétal (de Treitz) 5 : ligament falciforme * : arrière cavité *’: hiatus de Winslow

- Foie et pancréas sont fixés à la paroi postérieure par des fascias d’accolement, le ligament coronaire (2) et le fascia de Treitz (3).
- L’arrière-cavité des épiploons (*) est circonscrite par les quatre viscères & leurs mésos. La communication entre elle et la grande cavité péritonéale suit le tracé en rouge qui emprunte le hiatus de Winslow (*’), passage compris entre les veines : porte (vp) & cave inférieure (vc),

2- La Coupe parasagittale est lisible à partir du plan dorsal :

- L’espace retro péritonéal est occupé par l’axe vasculaire dont la veine cave inférieure (vc) et ses affluents sus-hépatiques (sh) ; - Le feuillet péritonéal viscéral est soudé aux parois du sac pariétal par un plan fibreux qui fixe les organes pleins à la paroi abdominale, ce sont d’arrière en avant: le fascia de Treitz (3) sous-jacent au ligament coronaire qui solidarise le foie à la veine cave (2), le ligament falciforme ou suspenseur du foie (1’), et le ligament rond ou hépato-ombilical (1). - L’arrière-cavité des épiploons (*) s’interpose entre l’estomac et le pancréas ; derrière celui-ci monte le tronc de la veine porte (vp). Le vestibule donnant accès à cette cavité est encadré par les deux troncs veineux, portal et cave inférieur, il correspond au hiatus de Winslow (*’), dont le seuil est formé parle fascia de Treitz, tandis que le lobe caudé du foie ou lobe de Spiegel (s) représente le linteau de cette ‘porte’. Le plancher de l’arrière-cavité repose sur la voussure du colon transverse et du segment initial du grand épiploon (5) - L’estomac est relié au hile du foie par l’épiploon gastro-hépatique ou petit épiploon (a) ; - Son bord inférieur (grande courbure) est rattaché au grand épiploon par le ligament gastro-colique (4) ; - Le grand épiploon descend, tel un tablier, dans l’étage sous-mésocolique, il s’insinue entre la paroi abdominale ventrale et le contenu intestinal de cet étage. - Enfin, le colon transverse (ct) est rattaché à la paroi postérieure par son propre méso (mct) dont la racine adhère au fascia de Treitz.

Fig. 40

Cette série de schémas montre :

- la mobilisation du grêle et de son mésentère autour de sa racine ou charnière représentée par le pédicule mésentérique supérieure ;

- la communication entre les deux réseaux mésentériques (arcade de Riolan) s’établit entre les artères coliques supérieures droite et gauche.

A : Fig. 41 B : Fig. 42 C : Fig. 43

Les plans situés en arrière de la racine du mésocolon transverse sont fixes, ils concernent : - l’axe vasculaire principal (l’aorte abdominale et la veine cave inférieure) interposé entre les deux reins surmontés de leurs capuchons surrénaliens ; et -le duodéno-pancréas ; -le mésocolon transverse croise ce dernier à la hauteur de l’encoche pancréatique. Son orientation constitue la frontière péritonéale entre les deux étages sus et sous mésocolique. -La moitié proximale du duodéno-pancréas ainsi que la rate appartiennent à l’étage supérieur.

Fig. 44

Le troisième plan est représenté par l’estomac sa grande courbure est au contact du mésocolon transverse.

Fig. 45

Fig. 46

Le dernier plan est le grand épiploon suspendu à la jonction gastro-colique.