VASCULARISATION du Membre Supérieur

Le réseau artériel est développé à partir de l’artère axillaire. Celle-ci pénètre la racine du membre à l’aplomb de la clavicule où elle fait suite à la sous-clavière, traverse obliquement le creux de l'aisselle, pénètre dans la loge antérieure du bras où elle change de dénomination. __________________________________________ ax : artère axillaire / b : a. sous-clavière / br : a. brachiale c : a. carotide primitive gp : bord inférieur du grand pectoral

Devenue artère brachiale (humérale), elle atteint le pli du coude, s’infléchît en direction de la tête radiale et se termine en artères radiale et cubitale. Ces deux troncs longent les berges de la loge antérieure de l’avant-bras, masqués par les masses musculaires, jusqu’au poignet qu’elles contournent et se terminent dans la paume de la main, respectivement au niveau des deux premiers espaces interosseux. Trois particularités méritent d’être soulignées : · le développement étagé de riches anastomoses induisant le rétablissement de l’irrigation d’aval en cas d’obstacle sur le tronc principal, · la déviation des axes artériels au niveaux des plis articulaires, éliminant le risque de coudure, et · la nette répartition des territoires vasculaires. ________________________________________________________________ a : artère axillaire / b : artère brachiale (humérale) / c : artère cubitale / / r : artère radiale

L’artère Axillaire

Elle apparait à la racine du membre supérieur, à l’aplomb du milieu de la clavicule, elle trace la diagonale du creux de l’aisselle autour de laquelle s’organisent les autres composantes du pédicule vasculo-nerveux..

Son trajet oblique en direction de l’humérus se termine derrière le bord distal du grand pectoral, au-delà, le tronc artériel change de dénomination et devient brachial Le croisement spatial de l’artère par le muscle petit pectoral (b) détermine trois segments dont les rapports avec les éléments nerveux gagnent à être soulignés :

· Le segment proximal repose sur le gril costal tapissé par les digitations du grand dentelé ; la veine axillaire, les lymphatiques et les troncs secondaires du plexus brachial le masquent en grande partie.

· Le segment intermédiaire, au contact du sous-scapulaire, est enfoui dans l’enchevêtrement des branches collatérales et terminales du plexus, ces dernières sont identifiables par leur position: le tronc radio-axillaire en arrière, le médian devant et les racines de ce dernier de chaque côté de l’artère.

· Le segment distal s’insinue entre l’articulation de l’épaule et le muscle coraco-brachial, accompagné par l’éparpillement des troncs nerveux et par le canal collatéral qui se déverse à ce niveau dans la veine axillaire.

Le pédicule vasculo-nerveux axillaire ; artère (a), veine (b) & son canal collatéral (c) reposent sur la paroi postérieure du creux de l’aisselle, constituée par la juxtaposition des muscles : sous-scapulaire (d), petit & grand ronds (e / f) /, & grand dorsal (g). Les éléments plexuels sont en rapport immédiat avec le pédicule vasculaire sauf au niveau distal remarquable par la dispersion des troncs nerveux. On reconnaît : - les trois secondaires antéro-lateral (1), postérieur (2) & antéro-medial (3,) longent le segment initial de l’artère. - Les branches terminales sont représentées par le nerf brachial (4), la racine latérale du médian {5}, le cubital {6, les nerfs cutanés {7}, le circonflexe {8} & le radial (9)}, ces deux nerfs quittent le creux axillaire a travers les interstices aménagés entre le triceps & l’humérus.

Le pédicule vasculaire sera masque par les formations musculaires qui entrent dans la constitution de la paroi antérieure. Figurent sur ce schéma le sous-clavier (a) qui masque en partie le segment initial de l’artère et de la veine axillaires. Il en est de même du segment distal enfoui entre le long chef du triceps (g) et le coraco-brachial (e). Quant au segment intermédiaire, il est inaccessible sans la désinsertion du petit pectoral (c). Le tendon du grand pectoral (f) et le biceps (h) sont relativement loin

L’artère ne fait pas que transiter par le creux de l’aisselle, elle contribue pour une grande part à l’irrigation de la racine du membre supérieur par l’intermédiaire de rameaux de calibre substantiel, à destinées thoracique et scapulaire.

L’artère acromio-thoracique se détache du segment initial, traverse l’aponévrose clavi-pectorale et se scinde en deux rameaux destinés à la musculature pectorale et au moignon de l’épaule.

· L’artère thoracique latérale ou thoracique inférieure, issue du segment distal, se dirige vers le gril costal, s’insinue, entre grand pectoral et grand dentelé et se distribue à la paroi antéro-latérale du thorax dans toute son épaisseur, sein et téguments compris. Ses rameaux antérieurs s’anastomosent à travers les espaces intercostaux avec les perforants provenant de l’artère thoracique interne.

· L’artère sous-scapulaire, la plus volumineuse, nait de la face postérieure de l’axillaire devant le sous-scapulaire, descend parallèle au bord latéral de l’omoplate jusqu’à la pointe, en se distribuant aux muscles de la paroi postérieure de l’aisselle ; une de ses branche s’engage dans la fente omo-tricipitale et s’anastomose avec la thoracique supérieure.

· les deux artères circonflexes, antérieure et postérieure, nées parfois par un tronc commun, établissent un réseau autour du col chirurgical de l'humérus d’où partent des rameaux destinés au deltoïde et aux éléments constitutifs de l'épaule.

Coupe para-sagittale de la racine du membre supérieur

L’artère axillaire irrigue les parois du creux de l’aisselle par l’intermédiaire de trois principales collatérales : acromio-thoracique (a), thoracique latérale (b) & scapulaire inferieure (c). Ce dernier tronc, le plus volumineux, se scinde en deux branches, antérieure & postérieure, destinées respectivement aux parois correspondantes du creux axillaire. Le tronc des artères circonflexes (e) contribue à l’irrigation de l’épaule.

1 & 2 : clavicule & omoplate. Les muscles sous clavier (3), grand & petit pectoral (4 / 5) constituent la paroi antérieure du creux axillaire. L’aponévrose clavi-pectoral se prolonge en bas par le ligament suspenseur de l’aisselle (11). La paroi postérieure du creux comprend les muscles scapulaires dont le sous-scapulaire (6), le sous-épineux (7), les ronds (8 / 9) et le grand dorsal (10).

En résumé l'artère axillaire assure par ses collatérales la vascularisation de l'épaule, du creux de l’aisselle et de la paroi antéro-latérale de la poitrine.

L’artère Humérale (Brachiale)

fait suite à l'axillaire à partir du bord distal du grand pectoral. Elle repose, au niveau proximal du bras, sur la cloison intermusculaire (a) tout en se rapprochant des muscles brachial et biceps, ce dernier la recouvre presque entièrement.

Elle contourne progressivement le pli du coude suivant la direction du sillon bicipital, puis s’engage sous le rond pronateur pour atteindre le niveau de sa bifurcation qui se situe à la hauteur de la tubérosité bicipitale du radius.

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1 : a.axillaire / 2 : a. Brachiale / 3 : niveau de la bifurcation / a & a’ : cloisons intermusculaires / bi : Biceps / Br : Brachial / ep : Epitrochléens / gp : bord inf. grand pectoral

Le long de ce trajet, l’artère brachiale est encadrée par les deux veines satellites, et par le nerf médian qui la surcroise en X allongé, puis s’en éloigne au pli du coude en passant à travers la boutonnière du rond pronateur

- L’artère humérale profonde (1= profonde du bras) est sa principale collatérale. Née du segment initial, elle passe dans la loge postérieure à travers l’interstice huméro-tricipital accompagnée du nerf radial, contourne la diaphyse humérale en suivant la gouttière de torsion, perfore la cloison intermusculaire latérale et se termine dans le sillon bicipital du même côté en s’anastomosant avec une récurrente de l’artère interosseuse. Tout au long de ce trajet hélicoïdal, elle distribue des rameaux au triceps et aux téguments postérieurs et latéraux. L’artère humérale fournit d’autres rameaux de calibre plus réduit, destinés à l’humérus (2), au deltoïde, aux muscles de la loge antérieure du bras, aux épitrochléens, et deux collatérales ; cubitale proximale (3) et cubitale distale (4) qui participent au réseau anastomotique autour de l’articulation du coude.

Les artères de l’avant-bras

Radiale et cubitale résultent de la bifurcation de l’artère brachiale au pli du coude. Elles s’engagent dans la loge antérieure de l'avant-bras en passant sous l'arcade du fléchisseur superficiel, puis se dirigent parallèles aux éléments squelettiques jusqu’au voisinage du poignet dont elles contournent les berges respectives pour aboutir à la paume de la main, elles s’y terminent au niveau des deux premiers espaces inter métacarpiens.

- La radiale y chemine dans l’épaisseur de la cloison intermusculaire séparant les loges antérieure et latérale, recouverte par le long supinateur (muscle brachio-radial), jusqu’à la gouttière du pouls où elle est palpable entre le tendon de ce dernier et celui du grand palmaire (fléchisseur radial du carpe). A partir poignet, la radiale contourne la styloïde, croise le fond de la tabatière anatomique, devient palmaire en traversant le sommet du premier espace ; elle se termine en fusionnant avec l’artère cubito-palmaire, collatérale de la cubitale.

L’artère radiale contourne la styloïde du radius, rase le ligament latéral du carpe (a) qui tapisse le fond de la tabatière, traverse le premier espace inter métacarpien (b) en s’insinuant entre les insertion du muscle interosseux dorsal correspondant (5). Le long de ce trajet, l’artère entre en rapport avec les composants musculo-tendineux de la région : 1 & 1’ : muscles radiaux / 2 / 3 / 4 : m. long abducteur, court extenseur & long extenseur du pouce. 6 : branche sensitive du radial / 7 : long fléchisseur du pouce / 8 : fléchisseur radial du carpe.		En traversant le premier espace inter osseux qu’elle aborde par le dos de la main, le segment terminal de l’artère radiale aboutit au plan profond de l’éminence thénare représenté par les muscles interosseux du 1° espace (3) et l’adducteur du pouce (2). Elle s’anastomose à plein canal avec l’artère cubito-palmaire (CP), collatérale de la cubitale. Il en résulte une arcade artérielle profonde (AP), principale source vasculaire de la paume de la main.

- Le trajet de la cubitale, irrégulier et plus long, comporte un segment initial orienté obliquement vers le cubitus, auquel succède un segment vertical parallèle à cet os, entre le cubital antérieur et le fléchisseur commun profond; le dernier tronçon longe le bord latéral du pisiforme, s’engage dans le canal de Guyon (g), croise l’éminence hypothénare puis s’infléchit en direction du deuxième espace inter métacarpien, où il s’anastomose avec l’artère radio-palmaire (rp), collatérale de la radiale.

Ainsi le trajet de chaque artère subit à l’approche du poignet une déviation qui contourne berges de cette articulation très sollicitée, évitant ainsi le risque des coudure. Une autre conséquence de cette double déviation est la disposition de leurs segments palmaires, celui de la radiale s’enfonce profondément dans l’éminence thénare, tandis que celui de la cubitale garde sa position superficielle sous les téguments de la paume. Il en résulte un double territoire vasculaire de la main, le squelette et la musculature intrinsèque pour l’une et les téguments pur l’autre.

Chaque artère est flanquée de deux veines satellites. Le segment initiale de la cubitale est surcroise par le nerf médian, au-delà, elle est accompagnée par le nerf cubital qui longe son flanc médial. Quant à la radiale, elle est profondément située par rapport à la branche sensitive du nerf radial.

Chaque artère fournit des collatérales aux deux extrémités de l’avant-bras

- de l’artère radiale se détachent : · l’artère récurrente (4) monte le long du sillon bicipital latéral vers l’humérale profonde (B’); · les rameaux carpiens palmaire & dorsal formant avec leurs homologues cubitaux les arcades du carpe (b & b’); · les artères dorsales annexées au pouce et au premier espace (c), enfin · l’artère radio-palmaire (a) = (rameau palmaire superficiel) se détache de la radiale dans la gouttière du pouls, glisse sur le talon de l’éminence thénare, passe à travers les insertions du court abducteur et s’unit, sur le bord médial de ce muscle avec l’artère cubitale, formant l'arcade superficielle de la main. 1 : récurrente radiale antérieure / 2 & 2’ : transverses (antérieure & dorsale) du carpe / 3 : radio-palmaire / 4 : rameaux du premier espace interdigital.

Réseaux anastomotiques artériels

Au niveau scapulaire :

La richesse de la vascularisation de la racine du membre est soutenue par un réseau anastomotique développé entre ces collatérales et deux artères d’origine extra axillaire. Il s’agit de l’artère mammaire interne (b) issue directement de la sous-clavière (1) et l’artère scapulaire supérieure (a) provenant du tronc thyro-cervical (2). Il en résulte un complexe anastomotique forme de trois réseaux largement communiquant contribuant pour une grande part a l’irrigation de l’épaule, du creux de l’aisselle, et de la paroi thoracique. Les branches extra scapulaires rétablissent la circulation d’aval en cas d’insuffisance ou d’obstacle sur le tronc principal de l’artère axillaire.

Au niveau du pli du coude L’artère récurrente monte le long du sillon bicipital latéral vers l’humérale profonde; Les rameaux récurrents destinés au coude et à la musculature adjacente, ils montent dans le sillon bicipital et s'anastomosent avec leurs homologues issus de la brachiale; Au niveau du poignet les rameaux carpiens palmaire & dorsal formant avec leurs homologues cubitaux les arcades du carpe; Le rameau transverse du carpe, se détache au bord distal du carré pronateur, s’anastomose avec son homologue issu de la radiale; L’arcade dorsale de la main est formée de l’anastomose des deux dorsales du carpe nées des artères radiale & cubitale. Elle repose directement sur le plan ostéo-fibreux de la deuxième rangée du carpe. Elle est renforcée par les rameaux perforants provenant du réseau palmaire profond. Elle donne les artères métacarpiennes dorsales des trois espaces internes d’ou naissent les artères digitales des doigts correspondants.

Arcades Artérielles de la Main

Elles résultent des anastomoses établies entre les artères radiale, cubitale et leurs collatérales nées au niveau de la paume de la main. Ce sont deux arcades palmaires - superficielle & profonde - tune dorsale. - L’arcade palmaire superficielle est formée par l’anastomose de l’artère cubitale et du rameau radio-palmaire issu de la radiale. Elle est située sous l'aponévrose superficielle, en position distale par rapport l'arcade profonde, son trajet correspond sensiblement au pli cutané proximal de la paume. La composante cubitale constitue l’essentiel de l’apport vasculaire en raison de la nette discordance de calibre. Elle assure l’irrigation par l’intermédiaire des artères digitales des trois derniers doigts et de la moitié de l’index. - L’arcade palmaire profonde résulte de l’anastomose de la radiale et de la cubito-palmaire. Cette confluence se fait à plein canal, car il s’agit d’assurer un débit suffisant à toutes les formations logées dans la paume de la main. Elle s’étend transversalement, en passant sous le faisceau carpien de l’adducteur du pouce – accompagnée de ses deux veines satellites et de la branche motrice de nerf cubital – du sommet du premier au quatrième espace interosseux, appliquée directement contre le plan ostéo-musculaire à la hauteur des bases métacarpiennes. L’aponévrose profonde la sépare ainsi des tendons flechisseurs, de leurs gaines et des lombricaux.. Elle fournit : · des rameaux pour le carpe ; · des rameaux aux muscles des loges thénare, hypothénare, aux interosseux et aux lombricaux; · quatre artères métacarpiennes palmaires, celle du premier espace irrigue le pouce et le bord latéral de l’index, les trois autres établissent des anastomoses avec les digitales issues de l‘arcade superficielle, ainsi qu’avec le réseau dorsal par l’intermédiaire de rameaux perforants.

Les Veines du Membre Supérieur La circulation de retour prend naissance aux extrémités des doigts et se draine vers le creux de l’aisselle par deux réseaux: - celui des veines profondes, homologues et satellites des artères, et - celui des veines superficielles, sous-cutanées. Les veines superficielles Elles sont sous-cutanées sous forme d'un réseau plexiforme très étendu en aval du coude. * Elles se constituent à partir des veines sous unguéales puis digitales qui confluent et s’organisent au niveau de la main en quatre réseaux: - postérieur formé par les veines métacarpiennes dorsales, - latéral drainé par la veine céphalique du pouce (a), - médial origine de la salvatelle du 5° doigt (b), et - palmaire qui aboutit à la veine médiane du poignet. * Ce dispositif se résoud au niveau de l’avant-bras par trois veines principales, radiale (d), cubitale (c) et médiale (e). Celle-ci se divise au voisinage du pli du coude en un V dont les branches s’anastomosent avec les deux autres pour former les veines basilique (B) et céphalique (C). - La veine basilique perfore l’aponévrose superficielle à mi-hauteur du bras, monte dans le canal brachial et se confond avec la veine humérale. - La veine céphalique reste superficielle jusqu’au sillon delto-pectoral à l’extrémité duquel elle perfore l‘aponévrose et rejoint la veine axillaire au sommet du creux de l’aisselle. Tout au long de leur trajet, ces deux réseaux communiquent par des veines perforantes, munies de valvules. La plus importante est la communicante du pli du coude, reliant la bifurcation de la veine médiane à une des veines humérales.

Les veines profondes sont munies de valvules orientées vers la racine du membre. Deux veines satellites accompagnent chaque artère, sauf l’axillaire, dont la veine correspondante se continue au-delà de la clavicule par la veine sous-clavière.

La veine axillaire est le prolongement de la veine humérale et reçoit au seuil du creux de l’aisselle le canal collatéral qui fait suite à la veine humérale profonde

a : veine brachiale / b : veines brachiales satellites/ c : tronc collatéral / d : veine céphalique

1 : veine acromio-thoracique/ 2 & 3 : veines thoraciques latérales / 4 : veine scapulaire inférieure / 5 : veine circonflexe / 6 : affluent thoracique du tronc scapulaire.

Les Lymphatiques du Membre Supérieur

La lymphe est drainée parallèlement - et à l'image du système veineux - par deux réseaux, superficiel et profond, interrompus à des niveaux variés par des relais ganglionnaires (lymphonoeuds) situés au contact des veines.

• Les ganglions superficiels comprennent les groupes sus condylien médial, delto-pectoral et scapulaire postérieur.

• Les relais profonds sont plus nombreux, une vingtaine en moyenne, localisés tous dans le axillaire; ils constituent le carrefour où aboutit la lymphe du membre supérieur et d’une partie non négligeable des parois thoraco-abdominales. La systématisation classique les répartir en cinq groupes : · le groupe brachial (1) est contre le flanc médial de la veine axillaire, ce sont une demi-douzaine de relais de la lymphe provenant du réseau superficiel du membre supérieur. Ses canaux efférents se déversent dans les groupes intermédiaire & sous-claviculaire. · Le groupe thoracique latéral (2) est un amas d’une demi-douzaine de ganglions au contact de l’artère homonyme, contre la paroi du thorax, entre le bord inférieur du grand pectoral et le 5° espace intercostal. Les uns drainent la lymphe du sein et de la paroi antérieure du thorax, les autres, la lymphe d’origine pariéto-latérale. Les efférents aboutissent eux aussi aux groupes intermédiaire & sous-clavier. · Les ganglions du groupe sous-scapulaire (3) sont disposés le long du bord latéral de l’omoplate et au niveau du triangle des ronds. Ces relais reçoivent la lymphe de la face postérieure de l’épaule, et la renvoient vers le groupe intermédiaire (4). · Celui-ci comporte un petit amas de ganglions collés au confluent des veines thoracique latérale et axillaire, reliés au dernier groupe situé sous la clavicule. · Le groupe sous-clavier (6) est un amas d’une demi-douzaine de ganglions reposant sur les deux premières côtes, au-dessous de la clavicule. Les canaux qui en émergent forment un gros tronc lymphatique qui s’insinue entre veine axillaire et muscle sous-clavier pour se vider dans le confluent formé par les veines sous-clavière et jugulaire interne.

SYNTHESE

Coupe transversale intéressant l’épaule et le niveau thoracique T3 1 : grand dorsal / 2 : deltoïde / 3 : grand pectoral / 4 : grand dentelé / 5 : petit pectoral 6 : coraco-brachial / 7 : sous-scapulaire / 8 : grand rond / 9 : long chef du biceps. Le pédicule axillaire : Outre l’artère & la veine axillaire, figurent sur ce schéma  les principaux éléments : a : nerf cubital / b : nerf radial / c : nerf médian / d : ganglions lymphatiques e : veine céphalique.

Coupe transversale du Bras au tiers distal 1 : Biceps / 2 : Brachial / 3 : Long supinateur / 4 / 4’ / 4’’ : les trois composante du Triceps a : pédicule Brachial (artère, veines satellites & nerf médian) b : nerf Cubital & artère Brachiale distale & ses veines satellites c : nerf Radial & artère Brachiale profonde avec ses veines d : nerf Coraco-brachial e : veine Céphalique f : /veine Basilique

Coupe transversale de l’Avant-bras au tiers intermédiaire Muscles de la loge antérieure : a : Cubital antérieur (Fléchisseur ulnaire du carpe) / b : petit palmaire (Long palmaire) / c : grand palmaire (Fléchisseur radial du carpe) / d : rond pronateur / e : Fléchisseur superficiel des doigts f : Fléchisseur profond des doigts / g : Long Fléchisseur du pouce. Muscles de la loge postérieure : h : Extenseur du 5° doigt / i : Court extenseur du pouce / j : Long abducteur du pouce k : Cubital postérieur (Extenseur ulnaire du carpe) / l : Extenseur du 5° / m : Extenseur commun des doigts. Muscles de la loge latérale : n : Long supinateur (Brachial radial) / o : 1° Radial (Long Extenseur radial du carpe) o’ : 2° Radial (Long Extenseur radial du carpe). 1 : Vaisseaux & nerf Cubitaux / 2 : Vaisseaux radiaux et nerf Médian / 3 : Pédicule Interosseux 4 : veine Cubitale et branche du nerf cutané antébrachial / 5 : veine radiale et branche sensitive du nerf Radial

Coupe transversale du poignet, niveau carpien sc : Scaphoïde / go : Grand Os (Capitum) / oc : Os Crochu (Hamatum) / py : Pyramidal (Triquetrum) / p : Pisiforme a :Tendon du cubital antérieur / b : tendon du grand palmaire / c & d : tendons des Fléchisseurs des doigts, superficiel & profond, avec leur gaine synovial / e : tendon du long fléchisseur du pouce et sa gaine synoviale f : Fibres du tendon du petit palmaire renforçant le ligament annulaire du carpe / g : tendon du Cubital postérieur / g’ : t. de l’extenseur propre du petit doigt / h : tendons de l’extenseur commun des doigts / i : t. de l’extenseur propre de l’index / j : t. du long abducteur du pouce / k : t. du court extenseur du pouce / l : t. du long extenseur du pouce / m : tendons des deux radiaux. 1 : pédicule vasculo-nerveux cubital dans le canal de Guyon 2 : Nerf médian entre les tendons fléchisseurs de l’index & du pouce 3 : Vaisseaux radiaux ayant contourné la berge latérale du poignet, avec la terminaison de la branche sensitive du nerf radial 4 : Veine salvatelle du petit doigt 5 : Veine céphalique du pouce.

Coupe transversale de la paume de la main Musculature intrinsèque annexée au pouce (loge thénare) : a : Court abducteur / b : Opposant / c : Court fléchisseur engainant le tendon du long fléchisseur du pouce (q) / d : Adducteur. Musculature intrinsèque annexée au petit doigt (loge hypothénare) : e : Abducteur / f : Court fléchisseur / g : Opposant. Loge palmaire : h : tendons fléchisseurs superficiels des doigts / i : tenons fléchisseurs profonds des doigts / j : muscles lombricaux Loge interosseuse : k & k’ : muscles interosseux palmaires & dorsaux. Loge dorsale : l : Court & long extenseurs du pouce / m : extenseurs propre & commun de l’index / n & o : extenseurs du médius & de l’annulaire / p : extenseur propre & commun du petit doigt. 1 : Pédicule vasculo-nerveux cubito-palmaire 2 : Vaisseaux radiaux et rameaux sensitifs du médian 3 : Vaisseaux & nerf cubital profonds 4 : Veine céphalique du pouce 5 : Veine salvatelle du petit doigt.