Musculature du Membre Supérieur

La mobilisation des segments du membre supérieur dépend de la contraction des muscles insérés sur leur charpente osseuse, elle est nécessaire à l’usage de la main en tant qu’outil hautement spécialisé dans la fonction de préhension.

En principe, topographie et fonction de cette musculature sont interdépendantes. C'est ainsi que les muscles fléchisseurs du membre supérieur se situent en avant du squelette, et inversement pour les extenseurs ; d’autres sont latéralisés quand il s’agit de mouvements de torsion. De manière générale,

leur nombre varie selon l’article intéressé, ceux impliqués dans la mécanique du coude sont en nombre réduit, les mouvements étant limités à la flexion/extension. Ils sont plus nombreux à la racine du membre ou au niveau de la main, en raison de la complexité dynamique de ces segments.

Rappel de notions générales

* Un muscle est un tissu dont la stimulation entraine son raccourcissement, ce qui en fait l’agent moteur de la dynamique corporelle.

Le raccourcissement, conséquence de la contraction, s’exprime de différentes manières selon la structure considérée.

Un muscle en forme de fuseau long sera le moyen le plus simple pour mobiliser un segment par rapport à un autre. Quand il prend la forme d’un anneau inclus dans un organe tubulaire, la contraction provoquera une diminution de son diamètre, il se comportera ainsi en sphincter.

Si cette structure musculaire constitue l’armature d’une cavité, celle-ci diminuera de volume et expulsera son contenu à chaque contraction, c’est le cas du muscle cardiaque ou celui de la cavité buccale.

* Il est classique de décrire trois types de tissu musculaire, le muscle striés annexé au squelette, la musculature lisse des viscères et des vaisseaux, et une structure très spéciale, le myocarde. Les critères neurophysiologiques quant au contrôle volontaire ou à la durée des contractions permettent de mieux cerner la nature de ce tissu qui s’est différencié en:

- muscles involontaires, à contraction rapide (myocarde), ou lente (muscles lisses), et

- muscles volontaires à contraction rapide; c’est le cas des muscles striés de l’appareil locomoteur, et de manière générale les muscles intervenant dans la vie de relation.

* L’unité structurelle du muscle strié est une cellule multi nucléée transformée en fibre allongée de longueur très variable (de 1 à 40 mm de long).

Ces myofibrilles sont organisées en faisceaux longitudinaux qui constituent la masse charnue. elles sont isolés par des gaines élastiques (endomysium, perimysium et aponévrose musculaire) facilitant le glissement électif ou global.

* Les fibres constituant le corps musculaire se disposent en faisceaux parallèles, obliques ou en éventail. Un muscle à faisceaux parallèles comporte des fibres longues et peu nombreuses, il dispose ainsi d’un potentiel locomoteur modéré mais suffisant pour déplacer un segment sur une grande distance. Par contre, la force développée par les autres types est importante en raison de la concentration de ses effets sur une aire d’insertion osseuse réduite.

* Tout muscle squelettique comporte une masse contractile intercalée entre deux extrémités tendineuses qui se fixent sur les os situés de part et d’autre d’une articulation donnée.

Le raccourcissement résultant de la contraction s’accompagne d’une turgescence du corps charnu et d’un raccourcissement qui porte sur le tiers ou la moitié de sa longueur selon la force développée.

* L’unité fonctionnelle d’un muscle est l’ensemble constitué par un motoneurone périphérique branché sur une centaine de myofibrilles qui se contractent en synergie. L’innervation globale est assurée par des nerfs mixtes dont les fibres efférentes (motrices) constituent le principal contingent. Les sensations véhiculées par les fibres afférentes (sensitives) disséminées dans l’épaisseur du muscle et des tendons renseignent indirectement le système nerveux central sur la position spatiale des segments. Enfin, les fibres sympathiques sont annexées aux vaisseaux.

* La texture fibreuse du tendon est similaire à celle d’un ligament; il est donc inextensible et pauci vasculaire, autrement dit très sensible à l’infection et au traumatisme. Cependant, il est résistant, on estime qu’un tendon de deux cm de diamètre est en mesure de tracter un poids d’une dizaine de tonnes.

Certains muscles, comme le biceps, se terminent par un tendon principal et un tendon accessoire ou une expansion lamellaire. D’autres muscles ont une origine en forme d’arcade fibreuse tendue entre deux insertions osseuses sous laquelle s’engagent des éléments pédiculaires.

· Les muscles s’insèrent, le plus souvent, tout près de l’articulation et de l’axe mécanique, le s mouvements qui résultent de leur contraction seront amples et rapides, le bras de levier étant allongé. En effet, tout segment articulé peut être assimilé à un levier sur lequel s’exerce une puissance (action du muscle) et une résistance (force à vaincre) autour d’un point fixe (l’articulation).

- a : bras de puissance - b : bras de résistance - F : force à développer pour soulever la résistance R - o : point d’appui (PA) axF = bxR

______________ Type I Type II Type III

Le mouvement résulte de la contraction d’un ou de plusieurs muscles (agonistes), pendant que les antagonistes se relâchent.

Si le muscle en action enjambe plus d’une articulation, d’autres muscles contrôlent la jointure intermédiaire dont la stabilisation est assurée conjointement par les muscles agissant en synergie avec le muscle principal, et par leurs antagonistes.

La contraction musculaire s’exprime sous trois modes :

- La contraction isométrique, sans raccourcissement notable, se manifeste chaque fois qu’il faut stabiliser une chaine d’articulations et maintenir un état d’équilibre.

- La contraction lente avec raccourcissement durant le déroulement du mouvement.

- La contraction avec raccourcissement lors d’un mouvement brusque et rapide.

Les muscles sont richement vascularisés, c’est en leur sein que se constituent les réseaux anastomotiques établis entre les troncs vasculaires de voisinage.

On décrit quatre types morphologiques : - les muscles longs (a), ceux des membres par exemple, ils sont simples, ou composés de deux ou plusieurs corps musculaires (biceps, triceps, quadriceps, digastrique...); leurs fibres ont une orientation en spirale, ce qui leur confère une certaine élasticité; - les muscles plats (b), comme ceux de la paroi abdominale; leurs fibres sont orientées selon la direction générale des tractions exercées par les faisceaux; - les muscles courts, tels les intrinsèques logés dans la paume de la main; et - les muscles annulaires, comme l’orbiculaire des paupières ou les sphincters.

Les dénominations s’inspirent de leur situation (muscles pectoraux), de la forme (deltoïde, carré pronateur...), du site d’insertion (angulaire de l’omoplate), de la constitution (biceps), la direction des fibres (m.transverse, oblique...), la fonction (fléchisseur, extenseur...), ou du volume (grand et petit pectoral...)

Groupes musculaires

L’approche fonctionnelle de musculature éclaire mieux l’organisation des différends groupes musculaires. Seront ainsi abordés en premier les muscles intervenant dans les mouvements communs, c’est à dire la flexion et l’extension de chaque segment, avant d’aborder la les muscles assurant les mouvements spécifiques comme l’abduction du bras, la rotation du radius, l’opposition du pouce et ceux qui contrôlent la délicate mécanique digitale.

A - Groupe Musculaire Fléchisseur

Les Fléchisseurs de l’Epaule

Deux muscles interviennent comme fléchisseurs, le deltoïde (par son faisceau claviculaire) et le coraco-brachial, seul ce dernier sera évoqué, l’autre n’étant qu’une composante du principal muscle de l’épaule qu’on abordera dans le cadre des mouvements spécifiques. Le coraco-brachial s’étend du bec de l’acromion à la face antéro médiale de l‘humérus, à mi-hauteur du bras. Il comporte une fente longitudinale à travers laquelle s’engage le nerf musculo-cutané

Les Fléchisseurs du Coude

Au nombre de deux, le brachial et le biceps, se terminant chacun sur un os de l’avant-bras.

La brièveté de leur bras de levier se reflète par leur volume qui comble la loge antérieure du bras.

Le muscle brachial tendu de l'humérus au cubitus, s'insère sur la moitié distale du plan ostéo-fibreux du bras; le corps musculaire bien étalé en largeur enjambe l'articulation du coude et se termine sur l’apophyse coronoïde de l’ulna par un tendon trapu.

Le biceps recouvre en grande partie ce dernier, il constitue donc le plan superficiel de la loge antérieure du bras, étant étendu de l’omoplate au radius, n’ayant aucune insertion sur l’humérus. Autre caractéristique, chacune de ses extrémités est faite d’un double tendon.

- a / b : Long & court chefs du biceps - c: tendon distal du biceps - d : expansion aponévrotique - B : coupe transversale du biceps - Br : coupe transversale du brachial - cb : canal brachial - cim : cloison intermusculaire médiale - lat/Med : orientation de la coupe

Les origines tendineuses proximales, désignées par chefs long et court, sont fixées au niveau du tubercule sous-glénoidien et du bec de la coracoïde.

Le tendon inséré sur le tubercule est inclus dans la capsule de l’épaule sans être au contact direct des surfaces articulaires, il rejoint son homologue après avoir coulissé dans la gouttière inter tuberculaire enveloppé d’une gaine synoviale. Leur fusion constitue une masse charnue qui masque le brachial jusqu’au pli du coude. Il passe en pont au-dessus de l’articulation en glissant sur la capsule par l’intermédiaire d’une bourse séreuse ; il se termine par un fort tendon sur la tubérosité bicipitale du radius, et par une expansion fibreuse qui se perd dans l’aponévrose de l’avant-bras.

- A : attitude en pronation - B : attitude en supination - ab : apophyse radiale - ac : apophyse coracoïde - Bi / Br : Biceps & Brachial - R / U : Radius & Ulna

Son rôle de fléchisseur du coude s’accompagne d’un mouvement de supination de l’avant-bras si celui-ci est en pronation. Prenant appui sur le radius le membre étant surélevé, il devient élévateur de l’épaule comme, c’est le cas lors d’une grimpette.

En fait, biceps et brachial se relaient au cours d’un mouvement de préhension d’un objet qu’on saisit et qu’on porte vers la bouche, par ex.. La flexion du coude pendant que la main est en pronation fait intervenir principalement le brachial, c’est au cours de la seconde phase, supinatrice, que le biceps se contracte, on peut s’en assurer par soi-même en palpant la loge antérieure du bras pendant le déroulement de ce mouvement.

Les Fléchisseurs du poignet

Font partie du groupe épitrochléen en raison de la communauté de leur origine. Ils constituent la couche musculaire superficielle de la loge antérieure de l’avant-bras, tendus du pli du coude au talon de la main.

- Le grand palmaire (fléchisseur radial du carpe), se dirige vers la paume, parallèle au radius; son tendon passe en pont au-dessus du poignet dans un

dédoublement du ligament antérieur du carpe et se termine sur la base du 2° métacarpien.

- Le petit palmaire (long palmaire) constitue l’axe antébrachial, son corps – petit fuseau musculaire – se prolonge par un long tendon bien perceptible

sous les téguments du poignet, passe au dessus du carpe et se termine en éparpillant ses fibres sur l’aponévrose palmaire.

- Le cubital antérieur (fléchisseur ulnaire du carpe) est le plus médial de ce groupe musculaire. Il présente un double ancrage huméral et cubital qui livre

passage au nerf cubital. Les fibres musculaires issues de ces deux insertions forment un volumineux corps musculaire qui constitue le relief médial

de l'avant-bras. Le tendon croise le versant interne du poignet et se termine sur le pisiforme d’où s’éparpillent des expansions fibreuses qui

renforcent le ligament carpien.

________________________________________ a : grand palmaire / b : petit palmaire / c : cubital antérieur / d : ligament carpien l c : tunnel carpien livrant passage au grand palmaire
		- a : grand palmaire - b : petit palmaire - c : cubital - c’ : arcade d’insertion du cubital - d : ligament carpien - e : épitrochlée - nc : nerf cubital - p’ : pisiforme

La contraction synergique de ces trois muscles fléchit le poignet, mais l’action isolée du cubital antérieur ou du grand palmaire entraine l’inclinaison médiale ou latérale de la main.

Les Fléchisseurs des doigts

On entend par doigts les quatre derniers appendices de la main, le pouce étant à part en raison de sa structure et de sa fonction.

Trois formations musculaires contribuent à la flexion des doigts, en synergie ou isolément. Deux proviennent de l’avant-bras, ce sont les fléchisseurs superficiel & profond, chacun se résout en quatre tendons. Chacune des quatre paires de tendons se destine se destine aux deux dernières phalanges du doigt correspondant. Quant à la flexion de la phalange proximale, elle est le fait des muscles interosseux, qui font partir de la musculature intrinsèque de la main, groupe qui sera abordé plus loin.

· Le fléchisseur commun superficiel est sous-jacent au groupe épitrochléen, c’est un muscle aplati et très large, à sa partie charnue succède quatre faisceaux aboutissant chacun à un long tendon à destination digitale.

Son insertion d’origine se fait par l’intermédiaire de deux lames tendineuses bien distinctes, l’une se confond avec l’origine des épitrochléens, l’autre s’insère sur le bord antérieur du radius, elles sont reliées par une arcade fibreuse sous laquelle s’engage le pédicule vasculo-nerveux provenant du bras.

Les quatre tendons issus du plan musculaire traversent le canal carpien, puis la loge moyenne de la paume de la main tout en divergeant en direction des doigts correspondants.

Chaque tendon se termine sur la base de la phalange intermédiaire (P2); cependant, avant d’atteindre ce site, le tendon se scinde sur une courte distance, créant une sorte de boutonnière à travers laquelle s’engagera le tendon du fléchisseur profond qui se termine plus loin, sur la phalange distale (P3).

· L’origine du fléchisseur commun profond des doigts couvre une large aire ostéo-fibreuse étendue de la face médiale de cubitus à la membrane interosseuse. Le corps volumineux et trapu se divise, à la partie moyenne de la loge, en quatre faisceaux qui se disposent parallèlement et au-dessous de leurs correspondants du fléchisseur superficiel. Ils accompagnent ces derniers dans leur traversée du canal carpien et de la paume de la main. Chaque tendon se termine sur la base de la phalange distale (P3) qu’il atteint en passant à travers la boutonnière de son homologue.

- p : aire d’insertion du fléchisseur profond des doigts (fcp) - p2 / p3 : phalanges intermédiaire & distale - s : insertion humérale du fléchisseur superficiel (fcs) - s’ : arcade d’insertion radio-cubitale du fléchisseur superficiel - la flèche indique le chemin emprunté par le pédicule vasculo-nerveux

Les Fléchisseurs du Pouce

Les deux phalanges du pouce sont mobilisables en flexion par les muscles fléchisseurs, le long provenant de l’avant-bras, et le court appartenant à la musculature intrinsèque le la main qui sera abordée plus loin.

L’origine du long fléchisseur du pouce couvre l’aire située en aval du bord antérieur du radius. Le volumineux corps musculaire forme avec le fléchisseur commun la couche profonde de la loge antérieure de l’avant-bras. Son long tendon traverse le canal carpien appliqué contre sa rainure latérale, puis s’engage dans la loge latérale de la paume de la main en direction de la base de la phalange distale du pouce sur laquelle il se termine.

- ca : cubital antérieur (fléchisseur ulnaire du carpe) - fcp / fcp: fléchisseurs profond / superficiel des doigts - gp : grand palmaire (fléchisseur radial du carpe) - lfp : long fléchisseur du pouce  - pp : petit palmaire (long palmaire)

B- Groupe Musculaire Extenseur

Les Extenseurs de l’Epaule

Il n’existe pas de muscle exclusivement extenseur de l’épaule, ce mouvement fait partie de la dynamique du triceps et du deltoïde, ce dernier sera étudié dans le cadre de la musculature spécifique de l’épaule.

Les Extenseurs du Coude

· Le triceps brachial est une puissante masse charnue qui occupe toute la loge postérieure du bras. Il résulte de la fusion de trois portions : le long triceps et les deux chefs, médial et latéral dont les origines correspondantes s’insèrent sur le tubercule sous-glénoidien de l’omoplate et sur la face postérieure de l’humérus, de part et d’autre de la gouttière radiale et sur les cloisons intermusculaires.

Le tendon du chef long se dirige verticalement vers les deux autres et contribue à la confluence de l’ensemble. La fusion des trois composantes donne un volumineux muscle débordant sur les cloisons intermusculaires. Il se termine sur l’olécrane qu’il engaine et envoie deux expansions fibreuses, les ailerons du coude, vers l’aponévrose antébrachial.

Le triceps est l’extenseur principal de l’avant-bras. Quand il prend appui par l’intermédiaire de la main, (action de se lever en s’appuyant), il devient élévateur du tronc. Son chef long est accessoirement extenseur de l’épaule.

-1 : tubercule sous-glénoidien (infra glénoïdien) -2 : aire d’insertion du chef latéral -3 : aire d’insertion du chef médial -4 : aire d’insertion olécrânienne du tendon commun - a / a’ : sites d’insertion de l’anconé

Disposition des composants après section du chef latéral

Le tendon commun avec ses expansions à l’aspect d’ailerons

· l’anconé, est un petit muscle triangulaire étendu de l’épicondyle à la face latérale de l’olécrane. Son rôle d’extenseur est négligeable en raison de sa brièveté et de son orientation. Il contribue plutôt à maintenir le cubitus valgus physiologique et évite le déboitement du coude lors d’une extension brusque.

Anconé

Le cubitus valgus est la déviation axiale latérale du squelette de l’avant-bras. Il est plus accentué chez la femme

1 / 2 / 2’ : chefs médial / latéral / long -bi / br : biceps / brachial

Les Extenseurs du Poignet

Ils sont trois, donc antagonistes de leurs homologues fléchisseurs.

· le cubital postérieur appartient à la loge postérieure de l’avant-bras s'insère le long d'une ligne fibreuse tendue de l’épicondyle au bord postérieur du cubitus. Le corps musculaire descend parallèle à son homologue antérieur et se termine sur le tubercule du 5° métacarpien. Il étend la main tout en l’inclinant en dedans.

__________________________ Origines des : -a / a’ : cubital postérieur (extenseur ulnaire du carpe) - b : 1° radial (long extenseur radial du carpe) - b’ : 2° radial (court extenseur radial du carpe)

_____________________ Les deux muscles cubital ant. & cubital post. se situent de part et d’autre de la crête cubitale.

· Les muscles radiaux premier & deuxième radial font partie de la loge latérale de l’avant-bras. Ils s'insèrent l'un au dessous de l'autre sur les derniers cm du bord latéral de l’humérus, ils descendent jusqu’au poignet après avoir contourné obliquement la face latérale du radius. Leurs tendons glissent dans une gouttière creusée sur la face postérieure de l'apophyse styloïde, croisent la face latérale du carpe et se terminent sur la base des 2ème et 3ème métacarpiens correspondants.

Ils contribuent à l’extension de la main, mouvement accompagné d’une inclinaison radiale quand le premier agit isolément.

Muscles Extenseurs des Doigts

Sont représentés par l’extenseur commun dont les tendons périphériques sont renforcés par ceux des muscles extenseurs de l’index & du 5° doigt. Ce dernier ainsi que l’extenseur commun constituent avec l’anconé et le cubital postérieur le groupe des muscles épicondyliens, antagonistes des épitrochléens.

Origines des : -a : extenseur du 5° -b : extenseur commun -c : extenseur de l’index	Muscles épicondyliens -a / a’: extenseur du 5° -b / b’ : extenseur de l’index -c : anconé -d : cubital postérieur	Convergence des tendons des extenseurs de l’index & du 5° avec leurs homologues de l’extenseur commun		- ca : cubital antérieur (fléchisseur ulnaire du carpe) - cp : cubital postérieur (extenseur ulnaire du carpe) - ec : extenseur commun - ev° : extenseur du 5° - fcp / fcp: fléchisseurs profond / superficiel des doigts - gp : grand palmaire (fléchisseur radial du carpe) - lfp : long fléchisseur du pouce  - pp : petit palmaire (long palmaire) - R1 / R2 : 1° & 2° radial
Le corps musculaire de l’extenseur commun des doigts aboutit au tiers distal de l’avant-bras à quatre faisceaux transformés précocement en tendons. Ceux-ci glissent dans les gouttières creusées sur la face postérieure de l’épiphyse distale du radius, divergent au dos de la main tout en s'échangeant des expansions transversales, puis se dirigeant vers les quatre derniers doigts. Chaque tendon s’épanouit en une série de languettes qui se terminent sur la base des trois phalanges. L’extenseur du Vème doigt nait lui aussi de l’épicondyle, il descend contre le flanc latéral du cubital postérieur, se rapproche puis se confond avec le tendon que l'extenseur commun envoie au dernier doigt. L’extenseur de l'index nait lus bas, de la face postérieure du cubitus et de la membrane interosseuse adjacente, son tendon fusionne avec son homologue issu de l’extenseur commun

Muscles Extenseurs du Pouce

Les trois segments du pouce (1° métacarpien, P1 & P2) sont mobilisables en extension chacun par un muscle qui lui est propre ; ce sont d’après leur destination le long abducteur, le court extenseur et le long extenseur. Ils proviennent de la partie moyenne de la face postérieure du squelette antébrachial, membrane interosseuse comprise. Ils s’orientent obliquement vers l’axe du pouce.

Les tendons des deux premiers croisent latéralement l'articulation du poignet et glissent sur le versant antérieur de la styloïde radiale, celui du long extenseur s’en éloigne en passant sur l’autre versant. Cette divergence délimite un espace elliptique appelé tabatière anatomique dont l’aire est traversée en profondeur et en sens inverse par les deux tendons radiaux. Ils se terminent sur la face postérieure du 1° métacarpien pour le long abducteur, et des P1 & P2 du pouce.

Tabatière anatomique - a : long abducteur - b : court extenseur - c : long extenseur - d : extenseur propre de l’index - R : radiaux

C- Muscles Rotateurs du Radius

Les mouvements dits de prosupination résultent de la rotation du radius autour d’un axe vertical de l’avant-bras passant par les charnières représentées par les articulations radio-cubitales, proximales & distales. Cette rotation est transmise au poignet et à la main par l’intermédiaire des liens capsulaires et ligamentaires.

Le bras étant tendu à l’horizontale, le s mouvements de prosupination entrainent la paume de la main vers le bas (pronation) ou vers le haut (supination).

Mécaniquement parlant, la pronation résulte de la rotation du radius dans le sens latéro-médial par rapport à l’axe de l’avant-bras jusqu’au croisement en X des deux os. Le mouvement inverse, la supination, se déroule dans le sens médio-latéral. Deux paires de muscles interviennent dans cette dynamique spécifique de l’avant-bras, chaque paire comporte un muscle long et un muscle court.

- Le court supinateur (supinateur)

Les fibres d'origine se fixent sur le versant latéral du squelette du coude, le long d'une ligne joignant l’épicondyle à la petite cavité du cubitus tout en s’intriquant avec la capsule articulaire. De cette insertion arciforme, partent des fibres à trajet en spirale autour de l’extrémité supérieure du radius, ; elles sont disposées en deux faisceaux concentriques ménageant un interstice à travers lequel passe la branche motrice du nerf radial.

Les fibres du faisceau profond, transversales, se terminent sur le col du radius, tout près de la tubérosité bicipitale; tandis que celles du faisceau superficiel se terminant obliquement sur l’aire sus-jacente au bord antérieur au bord antérieur.

- A : articulation radio-cubitale proximale, aspect de face - B : sites d’insertion du ligament annulaire (en vert) & du faisceau profond du court supinateur (en rouge) - a / a’ : insertions cubitale & radiale du faisceau profond

Aspect latéral de l’extrémité proximale du radius - fp : faisceau profond su court supinateur - la : ligament annulaire

Passage du nerf radial (nr) entre les deux faisceaux superficiel (FS) & profond (FP) du court supinateur

- Le long supinateur (brachio-radial), constitue par son volume le relief latéral de l’avant-bras. Son origine est brachiale, par des fibres charnues insérées sur le tiers distal du bord latéral de l’humérus et sur la cloison fibreuse adjacente. Ces fibres subissent un mouvement de torsion qui amène le bord latéral du muscle au contact du biceps. A partir de là, le volumineux corps musculaire descend parallèle au radius, et se termine par un épais tendon sur la face antérieure de la styloïde radiale. Son origine humérale le classerait parmi les fléchisseurs du coude; en fait, il est bien plus supinateur que fléchisseur en raison de la longueur de son long bras de levier. ______________________________ - a / a’ : insertions du long supinateur (LS) - b / b’ ; insertions du rond pronateur (RP) - c / c’ : insertions du carré pronateur (CP) - cim : cloison intermusculaire latérale du bras

- Le rond pronateur, ses fibres d’origine épitrochléenne délimitent avec d’autres fibres insérées sur la coronoïde une boutonnière à travers laquelle passe le nerf médian. Les deux faisceaux fusionnent en un corps musculaire de plus en plus large, orienté obliquement vers la face latérale du radius sur laquelle il étale ses fibres terminales.

La rotation qu’il imprime au radius fait mouvoir l’avant-bras et la main en pronation.

Les muscles épitrochléens - a : rond pronateur - b : grand palmaire (fléchisseur radial du carpe) - c : petit palmaire (long palmaire) - d : cubital antérieur (fléchisseur ulnaire du carpe)

________________________________________________ - a : insertions huméro-cubitale du rond pronateur (RP). Les deux faisceaux délimitent la boutonnière empruntée par le nerf médian (n m) - a’ : insertion du rond pronateur sur la crête radiale - b / b’ : insertions du carré pronateur (CP)

- Le carré pronateur, est étalé sur transversalement sur le quart distal du squelette antébrachial et la partie adjacente de la membrane interosseuse.

E- Musculature de l’Epaule

Il est de règle que l’efficacité d’un mouvement segmentaire soit liée à la stabilité de l’article situé en amont. Or, la mécanique de l’épaule suppose le déplacement de la tête humérale sur la glène de l’omoplate, os mouvant. Pour que le mouvement ait lieu, il faut que cette dernière soit immobilisée et stabilisée par le jeu des muscles qui lui sont annexés.

Tantôt l’omoplate fait corps avec le thorax pour que la tête de l’humérus puisse rouler sur un sol stable, tantôt le couple scapulo-huméral forme un bloc pour que l’omoplate glisse sur le gril costal.

Ainsi, deux groupes musculaires entrent en action dans la mobilisation de l’épaule, l’un contrôle l’omoplate pendant que l’autre fait mouvoir le bras, et inversement.

I. Muscles mobilisateurs du bras

Le bras est mobilisable par rapport au thorax dans les trois plans de l’espace, en étant entrainé par les mouvements d’abduction/adduction, de flexion/extension et de rotation médiale ou latérale, leur combinaison est la circumduction. Les muscles impliqués dans cette grande variété de mouvements sont disposés en éventail autour de l’extrémité proximale de l'humérus. Leurs volumes et l’orientation de leurs fibres font qu’ils se disposent en deux couches, un plan profond fait de muscles courts, enfouis sous d’épaisses masses charnues dont la composante principale est le deltoïde.

1 – Cinq muscles constituent le groupe profond, ils ont en commun leurs insertions sur l’omoplate, et leur fonction de rotateurs du bras du fait de l’orientation transversale de leurs fibres.

- Le muscle sous-scapulaire (sub-scapulaire) est seul à être inséré sur la face antérieure de l’omoplate qu’il recouvre par ses faisceaux transversaux, le corps musculaire aboutit à un tendon plat qui se termine sur la petite tubérosité de l’humérus ; de ce fait il passe devant l’articulation de l’épaule qu’il masque totalement. Il est rotateur médial du bras, et adducteur quand le membre est écarté du tronc.

- Les muscles sus-épineux (supra-épineux), sous-épineux (infra-épineux) & petit rond occupent la presque totalité de la face postérieure de l’omoplate, l’un au-dessus de l’autre, leurs fibres orientées transversalement se terminent sur les facettes correspondantes taillées au sommet de la grosse tubérosité. Ils ont en commun leur rôle de rotateurs latéraux du bras.

La situation du sus-épineux au-dessus du centre mécanique de la tête humérale explique son rôle d’amorce du mouvement d’abduction, c’est à ce titre qu’on le considère comme une sorte de ‘starter’ de ce mouvement spécifique de l’épaule. Il est par ailleurs rotateur latéral du bras, action qu’il partage avec les deux autres muscles.

Sites d’insertion du sous-scapulaire (subscapulaire)

___________________________ A / a : sus-épineux (supra-épineux) /B / b : sous-épineux (infra-épineux) / C / c : petit rond / D : grand rond / * : triangle des ronds

__________________________________ Angle latérale de la ceinture scapulaire observé de haut a : sus-épineux / b : sous-épineux / e : sous-scapulaire / 1 / 1’ auvent acromio-claviculaire / 2 : coracoïde / 3 : sillon inter tuberositaire / 4 : grands tubérosité 5 : petite tubérosité

- Le muscle grand rond est épais et quadrangulaire, il s’insère sur l’aire contigüe au bord axillaire laissée libre par les muscles précédents; ses fibres transversales croisent la diaphyse humérale par devant et se terminent dans la gouttière inter tuberositaire par un tendon plat qui lui est commun avec le muscle grand dorsal. Sa situation au dessous du centre mécanique, et le croisement par devant de la diaphyse humérale explique son double rôle d’adducteur et de rotateur médial du bras. De plus, il bascule l’omoplate quand il prend appui sur l'humérus. Il délimite, par ailleurs, avec le petit rond une fente dénommée triangle des ronds qui constitue à ce niveau, une voie de communication entre les loges antérieure et postérieure du bras. L’interposition entre les deux ronds du long chef du triceps subdivisera cette fente en deux interstices, omo-tricipital et huméro-tricipital, qui seront empruntés par des pédicules vasculo-nerveux. ________________________________ - Triangle des ronds, aspects antérieur (A) & postérieur (B) - c : grand rond - d : petit rond - T : long chef du triceps - * : fente omo-tricipitale - ** : fente huméro-tricipitale

2- Le groupe superficiel comprend trois volumineux muscles, l’un – le deltoïde - provient de la ceinture scapulaire, les deux autres – grand pectoral et grand dorsal - relient le tronc au bras. Le plus important du point de vue fonctionnel est évidemment le deltoïde, son rôle d'abducteur est essentiel à la dynamique du membre supérieur.

· Le deltoïde est la composante supérieure et latérale de ce groupe. Il a la forme d’un segment d’un dièdre à base supérieure insérée sur l’angle latéral de la ceinture scapulaire, selon une ligne joignant le milieu de la clavicule au tubercule trapézien de l’épine de l’omoplate.

Les fibres musculaires issues de cette insertion arciforme s’organisent en trois faisceaux : antérieur (claviculaire), latéral (acromial), et postérieur (épineux). Ils se ramassent en se chevauchant au fur et à mesure qu’ils descendent vers la face antérolatérale de l’humérus, ils aboutissent à un tendon commun qui se fixe sur la crête en V située à mi-hauteur de la diaphyse.

Il est globalement abducteur du bras, cependant ses faisceaux antérieur & postérieur interviennent dans les mouvements de flexion et d’extension.

Prenant appui sur l'humérus, il devient élévateur de l’épaule (action de grimper).

· Le grand pectoral seule la terminaison de ce volumineux muscle appartient à ce groupe dont il constitue la composante antérieure. Son origine occupe une aire étendue de la clavicule à la paroi de l’abdomen, insertions à partir desquelles s’individualisent quatre faisceaux larges et épais dont le chevauchement au voisinage du bras marque le rebord antérieur du creux de l’aisselle. Ils aboutissent à un fort tendon qui occupe une grande part du sillon inter tuberositaire de l’humérus

-

__________________________ - d : grand pectoral - p : deltoïde - * : sillon delto-pectoral a travers lequel on palpe le relief de la coracoïde

Prenant appui sur le thorax, le grand pectoral attire le bras en dedans tout en lui appliquant une forte rotation médiale, il est donc rotateur et adducteur. Prenant appui sur l'humérus, il incline le thorax latéralement.

Le grand dorsal n’appartient lui aussi à ce groupe que par sa terminaison. Il s’agit d’une vaste nappe musculaire étendue entre la paroi dorsale du tronc et la loge antérieure du bras. Son origine est faite de faisceaux fibro-musculaires insérés sur la partie postérieure du bassin, sur l’aponévrose lombo-dorsale, et par des languettes charnues sur les quatre dernières côtes. Au moment de contourner la base du thorax, les fibres proximales font relai sur la pointe de l’omoplate, puis l’ensemble aboutit à un tendon plat qui subit une torsion hélicoïdale qui l’oriente progressivement devant l’humérus ; il est rejoint aussitôt par le tendon du grand rond, leur fusion se termine au fond de la gouttière inter tuberositaire. Il est adducteur et rotateur médial de l'épaule.

__________________________ - GD : grand dorsal - T : trapèze

__________________________ - Gd : grand dorsal - Gp : grand pectoral - Gr : grand rond - Pr : petit rond - Ssc : sous scapulaire

II. Muscles scapulaires

Trois couples musculaires convergent vers l’omoplate, provenant de la paroi thoracique (grand dentelé & petit pectoral, du rachis (rhomboïde et ) angulaire, et du bassin (grand dorsal & le trapèze).

Leur contraction simultanée immobilise l’omoplate et permettent à l’humérus de glisser sur la glène rendue stable; un seul groupe entre en jeu quand il s’agit dans un premier temps de faire glisser le scapulum ou de le basculer afin d’adapter la facette articulaire à la tête humérale.

· Le grand Dentelé

Muscle thoraco-scapulaire, interposé entre la face antérieure de l’omoplate & la paroi latérale du thorax qu’il tapisse.

Il s’insère par des languettes charnues sur la face latérale des neuf premières côtes, et se termine sur le bord spinal de l’omoplate.

On lui décrit trois portions. Le faisceau proximal en forme de triangle unissant le sommet de l’omoplate aux deux premières côtes et à l’arcade fibreuse tendues entre elles; le faisceau intermédiaire relie la plus grande partie du bord spinal aux 2°-3° & 4° côtes; enfin les fibres distales proviennent des cinq côtes suivantes et se termine sur l’aire contigüe à la pointe de l’omoplate.

______________________________________ d : grand dentelé / h : tête humérale / o : omoplate / rh : rhomboïde / s : bourse séreuse sc sous scapulaire

Son activité tonique stabilise le scapulum qu’il maintient au contact de la paroi thoracique. Il est antépulseur et élévateur de l’épaule quand il prend appui sur le thorax. Prenant appui sur l’omoplate, il intervient – par l’intermédiaire de sa portion distale – en muscle inspirateur en tirant sur les côtes, élargissant ainsi le diamètre du thorax.

· Le petit pectoral Fait partie de la paroi antérieure du thorax, triangle charnu à base insérée par des digitations musculo-aponévrotiques sur les faces antérieures des 3°-4° & 5° côtes, il croise le creux de l’aisselle par devant et se termine sur le bord latéral de la coracoïde. Sa contraction isolée attire l’omoplate et la fait basculer en dedans, L’action conjuguée du petit pectoral et du coraco-brachial abaisse l’épaule.

· Le Trapèze appartient au plan superficiel de la région dorsale du tronc et de la nuque. Il couvre une vaste étendue comprise entre la base du crâne, le rachis et l’angle latéral de la ceinture scapulaire. Son origine est une lame fibreuse insérée le long d’une ligne sagittale unissant l’occiput à l’épine de la 11° vertèbre thoracique. L’origine occipitale se prolonge transversalement sur la ligne courbe supérieure. Les fibres charnues convergent vers le sommet de l’épaule. L’orientation des fibres musculaires permet de distinguer trois faisceaux, supérieur, moyen et inférieur, dont les terminaison se font successivement sur le tiers externe de la clavicule, sur l’acromion et sur le bord libre de l’épine de l’omoplate jusqu’au tubercule dit du trapèze. Les trois plans musculaires Il est mobilisateur de l’épaule dans le sens vertical et adducteur de l’omoplate. L’action combinée des deux trapèzes se traduit par l’extension de la tête et l’accentuation de la courbure cervicale. L’action tonique stabilise la ceinture scapulaire.

_________________________________ a / b /c : les trois faisceaux du trapèze / A : angulaire de l’omoplate R : rhomboïde / T : insertions du trapèze sur l’auvent de la ceinture scapulaire

Le Grand Dorsal (v. ci-dessus) Il intervient sur la stabilité de l’omoplate par l’intermédiaire de ses fibres proximales qui font relai sur la pointe de l’omoplate avant d’atteindre le creux axillaire. Le rhomboïde est une nappe musculaire quadrangulaire, étendue du versant postérieur du bord spinal de l’omoplate à la ligne épineuse du rachis cervico-thoracique. Il est rotateur interne et adducteur du scapulum. Le décalage des trois muscles trapèze, grand dorsal et rhomboïde délimite une aire triangulaire dorso-lombaire au fond de laquelle on palpe la 8° côte. L’angulaire relie le bord supéro-médial de l’omoplate aux rachis cervical par l’intermédiaire des apophyses transverses des quatre premières vertèbres. Il est le principal élévateur du scapulum.

D- Muscles Intrinsèques de la Main

La mobilisation des doigts est la combinaison de trois types de mouvements:

- la flexion/extension & l’adduction/abduction de l’ensemble des doigts, et

- opposition du pouce aux quatre derniers.

Certains de ces mouvements sont assurés par des muscles provenant de l'avant-bras, il s’agit de mouvement globaux, nécessitant une certaine force d’exécution, tandis que les mouvements segmentaires, fins, délicats, exécutés ‘du bout des doigts’ feront intervenir une musculature localement adaptée, dite intrinsèque car logée au sein de la paume de la main.

L’examen de cette dernière met en évidence deux voussures périphériques, la latérale est l’éminence thénare formée par la superposition de muscles annexés au pouce. L’éminence médiale, dite hypothénare est formée par la musculature liée au 5° doigt. Le reste de la paume correspond en profondeur aux espaces inter métacarpiens occupés par les muscles interosseux et dans un plan plus superficiel par les lombricaux.

1- Quatre muscles courts annexés au pouce forment l’éminence thénar. Ce sont, le court abducteur, le court fléchisseur, l'opposant et l'adducteur, empilés l’un au-dessus de l’autre.

Leurs insertions d’origines s’intriquent avec les fibres du ligament carpien, tandis que celles de l’adducteur sont principalement métacarpiennes.

- Le court abducteur, est le plus développé et superficiel, il masque par son étendue les plans sous-jacents.

- L’opposant est un muscle plat quadrangulaire, ses fibres se dirigent obliquement vers la face latérale du1° métacarpien.

- Le corps musculaire du court fléchisseur est plié, formant deux faisceaux superposés engainant en ‘sandwich’ le tendon du long fléchisseur provenant de l'avant-bras.

- ab : court abducteur - ad : adducteur - cf : court fléchisseur - lf : long fléchisseur - op : opposant

- L’adducteur comporte lui aussi deux faisceaux, l’un d’origine carpienne orienté obliquement, l’autre à fibres transversales s’insère sur la crête des 2° & 3° métacarpiens. Ils délimitent une fente à travers laquelle passe l’arcade vasculaire profonde.

Les tendons du court abducteur et du court fléchisseur fusionnent en un cordon commun qui fait relai sur le sésamoïde latéral avant de se terminer sur la base de la première phalange du pouce, mais auparavant il envoie une expansion dorsale au tendon extenseur.

L’opposant se fixe sur la face latérale du 1° métacarpien par ses fibres musculaires dépourvues de tendon.

Enfin, les deux faisceaux de l’adducteur aboutissent à un tendon unique qui se fixe à la base de la première phalange après avoir fait relai sur le sésamoïde médial.

Si on assimile le pouce à un doigt, son métacarpien serait sa 1° phalange. Pour que la disposition des tendons de ses fléchisseurs, long et court, garde son orientation axiale, il faut que le court fléchisseur soit assimilable à un fléchisseur digital superficiel.    - Le schéma A illustre le dispositif en boutonnière qui permet aux deux tendons digitaux, fléchisseurs superficiel & profond, de rester dans l'axe digital.    - Pour adapter ce dispositif de boutonnière au pouce, il faut que le  court fléchisseur se subdivise en deux faisceaux  (a/b).   - Etant donné l'origine carpienne de ce muscle, les deux faisceaux confluent de manière à englober en 'sandwich' le tendon du long fléchisseur.

Le mouvement d’opposition du pouce aux autres doigts résulte de l’action des trois premier muscles, il est décomposable en autant de séquences : l’opposant fait pivoter le métacarpien jusqu’à placer le pouce face au doigt qu’il doit affronter, le court abducteur accentue cette rotation en mobilisant la première phalange sur le métacarpien, enfin le court fléchisseur lui imprime l’inclinaison nécessaire.

2- L’éminence hypothénar correspond au relief médial de la paume, elle comprend trois muscles courts annexés au 5° doigt, ils. Ce sont l’abducteur, le court fléchisseur et l’opposant. Ils s'insèrent sur la berge médiale du carpe et sur le ligament annulaire. - l'abducteur et le court fléchisseur constituent le plan superficiel masquant l’opposant, leurs fibres fusionnent au voisinage de P1, le tendon commun fait relai là aussi sur un sésamoïde et se termine sur la base de cette phalange. - l'opposant se termine sur le bord médial du 5° métacarpien.

3– Les muscles interosseux comblent les quatre espaces inter métacarpiens, ils sont deux par espace, palmaire et dorsal selon l’étendue du versant qu’ils occupent.

Chaque interosseux palmaire s’insère principalement sur la moitié palmaire de la face latérale métacarpienne la plus éloignée de l’axe de la main. Les aires osseuses restées libres servent de sites d’insertion aux interosseux dorsaux.

Ainsi, chaque couple d’interosseux rattaché à un métacarpien donné, comprend un palmaire et un dorsal. Chaque élément aboutit à un tendon qui se divise aussitôt en deux faisceaux:

· le plus court s’attache à la base de P1;

· le plus long consiste en une expansion fibreuse qui contourne cette phalange et rejoint son homologue au dos de la main. Leur fusion forme une sangle ou dossière qui bride le tendon extenseur correspondant tout en adhérant à ses expansions.

Coupe transversale de la paume - I° & 5° métacarpiens - D : interosseux dorsal - P : interosseux palmaire - * : axe de la main

Interosseux palmaires -a : tendon principal -b : expansion dorsale

Interosseux dorsaux

Cette disposition, qu’un schéma rend aisément accessible, clarifie le rôle des interosseux:

+ ils sont fléchisseurs des phalanges proximales des doigts, tout en contribuant à

+ l’extension des 2° & 3° phalanges par l’intermédiaire de leurs expansions dorsales,

+ ils produisent enfin les mouvements qui leur sont spécifiques, de rapprochement et d’écartement des doigts, (mouvements d'éventail),les palmaires

étant adducteurs et les dorsaux abducteurs.

_____________________________ L’interosseux palmaire du 1° espace (c) est très grêle, en fait, c’est le faisceau oblique (b) de l’adducteur du pouce qui le serait.

A : aspect latéral d’un doigt / B : aspect dorsal / a : tendon principal de l’interosseux / b : expansion dorsale c : dossière / d : interosseux dorsal / e : tendon extenseur / p : interosseux palmaire

Schéma d’organisation des fléchisseurs d’un doigt observé de profil - en A : la disposition hypothétique des tendons destinés aux phalanges correspondantes. L’interosseux, le plus profond, se termine sur la base de P1 ; le fléchisseur intermédiaire teinté en jaune sur P2, et le troisième sur P3. - En B : les deux derniers doivent obligatoirement se croise, le tendon du fléchisseur profond étant plus long que son homologue superficiel. - En C : la solution apportée par l’ ‘astuce’ de la boutonnière.

4– Les lombricaux sont de petites formations musculaires interposées entre les systèmes fléchisseur profond et extenseur des doigts.

Chaque lombrical est un petit fuseau de fibres insérées directement sur le segment métacarpien du tendon fléchisseur profond correspondant. Les deux derniers lombricaux ont une double insertion sur les tendons qui leur sont contigus. Le corps musculaire se résout aussitôt en un cordon grêle qui accompagne l’expansion de l’interosseux voisin jusqu’à leur terminaison sur le tendon extenseur.

Les lombricaux interviennent dans la modulation et le dosage de la force de préhension en adaptant le complexe fléchisseurs/extenseurs des doigts à l’objet manipulé.

Aspect dorsal de la main

___________________________________ Appareil mobilisateur d’un doigt observé de profil - d : dossière - e : tendon extenseur - fp : tendon fléchisseur profond - i : corps musculaire d’un interosseux - L : corps musculaire d’un lombrical

Aspect dorsal d’un doigt

Formations annexées aux muscles & tendons.

* Les aponévroses sont des structures fibreuses d’épaisseur et de résistance variables; certaines constituent les tendons plats des muscles larges;

mais le concerne principalement aux membranes qui enveloppent les masses musculaires, les isolent les unes des autres facilitant ainsi leur glissement lors des contractions.

Celles situées au niveau des membres sont de deux types; les aponévroses superficielles qui constituent une doublure fibreuse aux téguments, tandis que les profondes, sorte de cloisons intermusculaires, délimitent des espaces ou loges occupées chacune par un groupe musculaire. Certaines sont épaisses (fascia lata), d’autres percées de trous (fascia cribriformis), ou transformées en gaine par dédoublement (aponévrose clavi-pectorale, fessière...).

Leur élasticité les prédisposent à subir les tensions liées aux pressions et tractions induites par les masses charnues qu’elles enveloppent; d’autre part elles protègent mécaniquement le muscle contre le risque de déchirure ou de rupture provoquées par un mouvement brusque et important.

Compartimentation du Membre Supérieur

Le volume de chaque segment du membre supérieur est délimité extérieurement par les téguments représentés part la peau et sa doublure fibreuse, l’aponévrose superficielle. Le volume ainsi constitué est compartimenté par des cloisons fibreuses qui relient généralement le squelette au plan aponévrotique. Il en résulte la formation de loges occupées par des groupes musculaires aux fonctions bien déterminées. Certaines de ces cloisons sont des membranes épaisses formant un ancrage aux muscles, c’est le cas de la membrane interosseuse qui solidarise les deux os de l’avant-bras.

De manière générale, chaque segment comporte deux loges, situées de part et d’autre du plan ostéo-aponévrotique. La loge antérieure est occupée par les muscles fléchisseurs, appartenant au système de repli; les muscles extenseurs – générateurs de mouvements expansifs – comblent la loge postérieure.

L’avant-bras comporte une loge supplémentaire, latérale, occupée principalement par les muscles supinateurs.

_______________________________ - ca : creux axillaire - cil / cim : cloison inter musculaire latérale / médiale - pa / ps / pt : parois antérieure / scapulaire / thoracique

Les segments extrêmes se distinguent par un autre type de subdivision spatiale. Elle est réduite à une loge unique au niveau de la racine du membre, c’est le creux de l’aisselle compris entre l’épaule, le bras et le thorax.

Par contre, c’est au niveau de la main que la compartimentation prend toute sa signification, particulièrement au niveau de la paume qui est subdivisée en plusieurs loges occupées par les muscles intrinsèques et les tendons de passage vers les doigts au sein desquels ils coulissent dans des tunnels ostéo-fibreux.

Certaines formations fibreuses constituent des bandes transversales tendues en pont au dessus des gouttières osseuses, créant ainsi des tunnels ou des canaux selon les dimensions des reliefs. Le ligament annulaire du carpe (retinaculum) illustre ce dispositif. Ces structures se retrouvent plus en aval, tout au long du parcours digital des tendons, sous forme de poulies de réflexion.

a : tunnel du grand palmaire / ad : aponévrose dorsale / ah : aponévrose hypothénar / am : apon. palmaire moyenne acs : aponévrose carp. superf. / acp : apon. carpienne profonde ap : apon. palmaire profonde / at : aponévrose thénar b : loge de Guyon / c : os crochu / cc : canal carpien g : grand os / gp : grand palmaire / h : loge hypothénar li : loge interosseuse / lm : loge palmaire moyenne lt : loge thénar / t : os trapèze / t’ : os trapézoïde 1 / 1’ : aponévrose digitale dorsale / palmaire 2 / 2’ aponévroses digitale profonde dorsale / palmaire II : tubercule du 2° métacarpien Le volume formant la paume de la main est compris entre deux plans aponévrotiques, superficiel et profond :

· L’aponévrose palmaire superficielle, est la plus résistante ; l’hétérogénéité de sa texture la subdivise en trois aires, les aponévroses latérale et médiale, fines, recouvrent les reliefs des muscles destinés au pouce et au 5° doigt. La zone intermédiaire, par contre, est particulièrement épaisse, elle constitue l’aponévrose palmaire moyenne que renforcent des expansions tendineuses. Son bord distal festonné se fixe sur les premières phalanges en ménageant des arcades digitales sous lesquelles passent les tendons fléchisseurs, et des arcades interdigitales pour le passage des pédicules  vasculo-nerveux; elle envoie par ailleurs des prolongements longitudinaux devant les tendons fléchisseurs, et des fibres transversales qui forment deux bandelettes, ce sont les ligaments métacarpien transverse superficiel & palmaire interdigital. · L'aponévrose palmaire profonde tapisse les métacarpiens en adhérant à leurs crêtes. Son bord distal, particulièrement épais, constitue le ligament transverse profond, bridant les têtes métacarpiennes, du 2° au 5°. ______________________________________ a / b : aponévrose palmaire superficielle / profonde / ca : tendon du cubital antérieur / fp : fléchisseurs profonds / fs : fléchisseurs superficiels / lc : ligament carpien pp : petit palmaire renforçant l’aponévrose palmaire superf.

· Ainsi ce dispositif aponévrotique, auquel il faut joindre l’aponévrose dorsale, subdivise le volume de la main en trois loges principales, dorsale, interosseuse et palmaire. Cette dernière est subdivisée à son tour en trois loges secondaires : la loge palmaire moyenne flanquée des loges latérale (thénar) & médiale (hypothénar).

Les bourses séreuses sont des sacs membraneux interposés entre un tendon et une surface osseuse rugueuse qui lui est contigüe (bourse retro calcanéenne, ou ischiatique par exemple). On les trouve aussi entre certains tendons (pectoraux), entre certains muscles (entre coraco-brachial & sous-scapulaire), ou entre muscle et articulation (bourse sous deltoïdienne).

Les espaces de glissement sont des nappes de tissu cellulo-graisseux disposées entre les masses musculaires, facilitant leur glissement; ce sont aussi des voies empruntées par des pédicules vasculo-nerveux.

Les plis de la paume de la main - a : pli du poignet - b : pli palmaire supérieur - c : pli moyen - d : pli inférieur - e : pli d’opposition du pouce - f : pli digital sup. - g : pli digital moyen - h : pli digital inférieur

F- Les structures annexées aux Tendons

La mobilisation efficiente de la main et des doigts, qu’elle soit globale ou segmentaire, nécessite le maintien constant des tendons au contact du plan squelettique, du poignet jusqu’aux extrémités digitales. A cet égard, les tendons doivent coulisser, en certains endroits, à travers des tunnels ostéo-fibreux de forme et de calibre variables. La formation la plus simple est une cravate fibreuse appliquant le tendon contre le plan osseux, c’est le cas du ligament annulaire du carpe. Il en est différemment des segments digitaux où la stabilité des tendons doit être assurée, sur une distance relativement longue, par des structures plus élaborées, dénommées poulie de réflexion pour les fléchisseurs et dossière pour les extenseurs.

- L’extrémité distale de l’avant-bras est engainée par un bandeau fibreux (retinaculum) qui maintient les tendons au contact du squelette. Sa texture permet de distinguer sa partie dorsale (rétinaculum des extenseurs), relativement fine et adhérente aux rugosités qui hérissent la face postérieure et latérale du radius. La partie antérieure, plus résistante, cravate les tendons fléchisseurs avant leur passage dans le canal carpien.

Il se continue insensiblement avec le ligament carpien antérieur (retinaculum des fléchisseurs) qui est une épaisse bande fibreuse tendue d’une berge à l’autre de la gouttière du carpe, la transformant ainsi en canal carpien. Celui-ci livre passage au nerf médian et aux tendons fléchisseurs digitaux et du pouce issus de la loge antérieure de l’avant-bras. Cependant, trois tendons du groupe épitrochléen en sont exclus; il s’agit du tendon du grand palmaire qui passe dans un dédoublement du ligament, de celui du petit palmaire qui passe au-dessus, et enfin celui du cubital antérieur qui se termine sur la berge interne du poignet.

Autre particularité de ce ligament est l’aménagement dans son épaisseur près de la berge médiale, d’un mini-tunnnel (loge de Guyon) à travers lequel s’engage le pédicule vasculo-nerveux cubital.

- Les poulies digitales sont des gaines fibreuses formant avec la face palmaire du squelette digital un canal ostéo-fibreux discontinu, et dont la trame est faite de fibres parallèles (poulies transversales, de type A), ou entrecroisées (poulies cruciformes, de type B. - Les dossières digitales brident les tendons extenseurs le long de leur parcours digital ; elles résultent de l’entrecroisement des fibres issues des expansions des muscles interosseux.

_________________________________________________ a : aponévrose digitale profonde / b : aponévrose superficielle / c : poulie digitale p / s : fléchisseurs profond & superficiel

- Les gaines séreuses des tendons

Les tendons destinés aux doigts sont enveloppés à partir de leur traversée du carpe par des gaines séreuses qui facilitent leur glissement au sein des multiples formations ostéofibreuses qui les entourent.

Les gaines synoviales sont des séreuses annexées aux tendons auxquels elles adhèrent intimement, elles favorisent leur glissement au niveau des tunnels ostéo-fibeux. Chacune est constituée de deux feuillets (viscéral & pariétal) délimitant une cavité constamment humectée par un liquide visqueux. Au niveau digital, la gaine est pourvue d’un méso qui véhicule les capillaires destinés au tendon. La gaine est une sorte de long sac tubulaire accolé par une de ses faces externes à un ou plusieurs tendons, elle prend ainsi en coupe transversale l’aspect d’un anneau incomplet en forme de C. La béance de l’anneau donnant accès au(x) tendon(s) est comblée par du tissu celluleux riche en éléments vasculo-nerveux (méso-tendons) nécessaire à la nutrition du tissu tendineux.

___________________________________ - a : feuillet viscéral - b : feuillet pariétal - g : gaine synoviale - m : méso vasculaire - t : tendon

- a : ligament annulaire (aspect dorsal) - a’ : ligament annulaire (aspect antérieur) - b : ligament carpien - c : tendons fléchisseurs communs profonds - c’ : tendons fléch. com. superficiels - d : tendon du long fléchisseur du pouce - e : gaine synoviale cubitale - e’ : gaine synoviale dorsale - f : gaine synoviale radiale - g : gaine séreuse des tendons du médius - h : gaine fibreuse digitale - 1 cubital postérieur - 2 : extenseur propre du 5° - 3 : extenseur commun - 3’ : expansions tendineuses transversales - 4 : radiaux - 5 : long extenseur du pouce - 6 : court extenseur du pouce - 7 : long abducteur du pouce - 8 : interosseux dorsal du 1° espace interdigital - 9 : dossière & gaine fibreuse digitale

- La gaine radiale est annexée au tendon long fléchisseur dans sa traversée du canal carpien et de la paume de la main, elle se prolonge jusqu’à l’extrémité du pouce.

- La gaine cubitale engaine les tendons fléchisseurs des trois derniers doigts. Elle commence en amont du carpe, se rétrécit en sablier dans la traversée du canal carpien puis s’épanouit dans la paume.

Elle envoie un prolongement horizontal qui sépare les tendons superficiels des profonds. Elle communique souvent avec la gaine digitale du 5ème doigt et parfois avec la synoviale les articulations carpiennes.

- Les gaines moyennes, au nombre de deux, elles enveloppent les tendons fléchisseurs destinées à l'index dans leur trajet palmaire.

- Les gaines digitales, au nombre de cinq, chacune annexée à un doigt. Elles enveloppent les deux tendons fléchisseurs sur le segment allant de la tête

du métacarpien à la base de P3.

- Les gaines séreuses des tendons extenseurs au nombre de six, disposées en un seul plan, enserrées dans les gouttières ostéo-fibreuses situées à la face postérieure du poignet.

Synthèse Topographique

A- Le creux axillaire est l’espace compris entre la paroi thoracique et la racine du membre supérieur. C’est un carrefour de communication entre le bras, la base du cou et le médiastin. La disposition générale évoque une pyramide tronquée, quadrangulaire dont l’axe est orienté en bas et en dehors selon la direction du pédicule vasculo-nerveux.

Volume de l’aisselle - a / v : artère & veine sous-clavières en voie de devenir axillaires - h : paroi latérale (humérale) - n : plexus brachial - p : paroi postérieure - s : sommet - t : paroi médiale (thoracique)

Coupe transversale du volume axillaire - a : paroi antérieure (muscles pectoraux) - b : paroi médiale, thoracique (gril costal revêtu du muscle grand dentelé) - c : paroi postérieure, scapulaire (omoplate tapissée du sous- scapulaire) - d : paroi latérale, réduite à la rainure scapulo-humérale

Racine du membre supérieur – Plans musculaires - A : aisselle - - Paroi antérieure : grand pectoral (a) / petit pectoral (b) / muscle sous- - clavier (c) - - Paroi postérieure : sous-scapulaire (d) / muscles épineux & rond (e) / - grand dorsal (f) - - Creux de l’aisselle (g) compris entre les bords inf. des muscles grand - pectoral & grand dorsal - - Sommet : h :

- La paroi antérieure - dite sus-claviculaire – comporte deux couches musculaires et leurs enveloppes aponévrotiques.

L’aponévrose superficielle, amarrée à la clavicule, recouvre les deux faces du grand pectoral auquel elle constitue une sorte de loge, elle envoie par ailleurs une expansion qui tapisse la base du creux de l’aisselle ainsi que le grand dorsal.

La couche musculaire profonde est formée des muscles sous-clavier et petit pectoral qui forment, avec l’aponévrose qui les engaine, un plan continu qui se réfléchit sur le creux de l’aisselle qu’elle suspend, puis remonte tapisser la paroi postérieure.

Plans aponévrotiques Les plans musculaires ont été effacés, ne gardant que leur revêtement aponévrotique - 1 : aponévrose pectorale - 2 : aponévrose clavi-pectorale - 3 : ligament suspenseur des téguments du creux de l’aisselle - 4 : aponévrose scapulaire - 5 : omoplate - 6 : clavicule - pa : pédicule axillaire

- a / a’ / a’’ : aponévroses tapissant la musculature des parois antérieure & postérieure après réflexion au niveau sous-clavier et au creux de l’aisselle - b : réflexion du plan aponévrotique au niveau du creux - c / c’ : muscles petit pectoral & sous-clavier - d / d’ : muscles sous-scapulaire et grand dorsal - e : éléments latéraux (humérus masqué par le biceps et le coraco-brachial) - f : tendon du grand pectoral - pa : pédicule axillaire formant l’axe oblique de l’aisselle

- Cette dernière est ostéo-musculaire, c’est la face antérieure de l’omoplate tapissée du sous-scapulaire;

- La paroi médiale correspond au gril costal doublé des digitations du muscle grand dentelé;

- l’humérus contre lequel sont appliqués les muscles coraco-brachial et biceps constituent l’étroite paroi latérale;

- Enfin le sommet est délimité par l’entrecroisement spatial de la première côte, de la clavicule et du bord supérieur de l’omoplate. Cet orifice triangulaire est obturé par un diaphragme fibreux, tout en ménageant l’espace juste suffisant pour le passage du pédicule vasculo-nerveux du membre supérieur.

- L’espace ainsi délimité loge les vaisseaux axillaires et les troncs nerveux issus du plexus brachial.

B- Le canal Brachial Correspond à la partie médiale de la loge antérieure du bras, depuis la terminaison du coraco-brachial jusqu’à l’origine des muscles épitrochléens. Elle est ainsi délimitée par la cloison fibreuse médiale, par le couple musculaire brachial/biceps et par les téguments de la face médiale du bras. Il est occupé par le pédicule vasculo-nerveux du bras. ___________________________________________________________ bi : biceps / cb : coraco-brachial / cc : canal brachial / gd : grand dorsal / sc : sous-clavier / tr : long chef du triceps

C- Le sillon bicipital médial Correspond à la partie médiale du pli du coude dont il épouse l’orientation. C’est une sorte de gouttière délimitée par les muscles biceps et rond pronateur, le muscle brachial en occupe le fond et l’expansion fibreuse du biceps la recouvre en superficie. Ce sillon est parcouru par les vaisseaux brachiaux et le nerf médian. E- Le sillon bicipital latéral Occupe l’autre portion du pli du coude, il est plus oblique que le précédent, étant délimité par le biceps et le long supinateur; le muscle brachial en constitue le fond sur lequel repose le nerf radial. ________________________________________________________________ a : brachial / b : biceps / b’ : insertion radiale du biceps / b’’ : expansion fibreuse du biceps / c : muscles épitrochléens cb : canal brachial / d : long supinateur / sillon bicipital latéral (*) / sillon bicipital médial (**)

La tabatière anatomique est le versant latéral du poignet, c’est une dépression oblongue, en aval de la styloïde radiale; ses berges soulevées par des cordons tendineux bien mis en évidence chez les sujets maigres correspondent aux tendons extenseurs annexés au pouce, le long extenseur du côté médial et le couple court extenseur/long abducteur latéralement; la jonction scapho-trapézienne en constitue le fond surcroisé par les tendons des deux radiaux et par l’artère radiale.

s : styloïde radiale / s’ : scaphoïde

Le canal carpien

Le ligament annulaire antérieur passe en pont d’une berge à l’autre de la gouttière carpienne, transformant celle-ci en canal ostéo-fibreux. Cette épaisse et inextensible membrane envoie sur ses deux faces des expansions qui délimitent à leur tour deux tunnels, l’un inféro-latéral qui livre passage au tendon du grand palmaire (a), l’autre supéro-médial, décrit par Guyon (b), est emprunté par le pédicule cubital. Le canal principal (cc)est le principal lieu de passage des neuf tendons fléchisseurs issus de la loge antérieure de l’avant-bras et du nerf médian. La compression de ce dernier s’exprime par le syndrome carpien. _____________________________________ acp : aponévrose carpienne profonde / acs : apon. superficielle (ligament carpien) t / t’ / g / c : 2° rangée distale du carpe

Topographie segmentaire

La recomposition des groupes musculaires en fonction des loges qu’ils occupent permet de meubler une série de tranches de coupes obtenues par section transversale passant par la partie moyenne des six principaux segments du membre supérieur auxquelles on adjoindra une coupe longitudinale d’un doigt.

CT 1: coupe transversale passant par l’articulation scapulo-humérale. L’espace central du creux axillaire se prolonge en arrière par l’angle dièdre scapulo-thoracique, tapissé par les muscles grand dentelé et sous-scapulaire. La paroi antérieur est pectorale, la limite latérale est représentée par l’articulation scapulo-humérale plus ou moins masquée par les tendons des muscles coraco-brachial & biceps dont le tendon du chef long coulisse dans la gouttière inter tuberositaire. ______________________________________________ b : tendon du biceps coulissant dans le sillon inter tuberositaire / c : coraco-brachial / D : deltoïde / d : grand dentelé P : grand pectoral / p : petit pectoral / s : bourse séreuse sc : sous-scapulaire / se : sous-épineux /

CT 2: Coupe transversale passant par le milieu du bras. Le volume brachial est organisé autour de l’axe huméral, son pourtour est formé par les téguments doublés de l'aponévrose brachiale. L’espace ainsi délimité est subdivisé frontalement par deux cloisons fibreuses partant des bords périphériques de l’humérus, en deux loges antérieure & postérieure. Celle-ci est occupée par les composantes du principal extenseur du coude, le triceps avec ses trois chefs : long (lc), médial (cm) et latéral (cl). Les muscle brachial et biceps occupent la majeure partie de la loge antérieure, ménageant un couloir libre le long de la paroi médiale du bras, le canal brachial (Cb) emprunté par le pédicule vasculo-nerveux.

CT 3: Coupe transversale passant par la partie moyenne de l’avant-bras. Comporte trois groupes disposés dans des loges bien distinctes. Les muscles fléchisseurs et pronateurs de la main occupent la loge antérieure, les extenseurs la loge postérieure et les supinateurs la loge latérale moulée sur le radius. Ces trois compartiments résultent du cloisonnement du volume antébrachial par trois lames fibreuses dont la membrane interosseuse. _____________________________________________________ Loge antérieure - la couche superficielle est formée par les muscles épitrochléens, ce sont à partir de la crête cubitale : le cubital ant.(CA) / petit palmaire (PP) / grand palmaire (GP) & rond pronateur (RP) ; - le fléchisseur commun superficiel (FCS) constitue la couche intermédiaire ; - les fléchisseurs commun profond (FCP) & long du pouce (LFP) constituent le plan profond. La loge latérale est occupée par le long supinateur (LS & les deux radiaux ()R1 / R2). La loge postérieure comporte deux couches : - la couche superficielle est occupée par :e cubital post. (CP) / l’extenseur du 5° (E5) et l’extenseur commun (EC) ; - la couche profonde comprend  les muscles destinés au pouce et à l’index: long abducteur du pouce (LAbdI)) / court extenseur du I (CE1) / long extenseur du I (LE1) & extenseur du 2 (E2). N.B : Le court supinateur, le carré pronateur & l’anconé ne figurent pas sur ce niveau de coupe.

CT 4 Coupe transversale du poignet. Elle met en évidence le carpe enserré dans le ligament annulaire et les espaces qu’il délimite, le canal carpien et la loge dorsale. · Le canal carpien livre passage à neuf tendons et à leurs gaines synoviales: celui du long fléchisseur du pouce et les quatre paires issues des flechisseurs communs superficiel et profond. Trois tendons provenant de la même loge n'empruntent pas ce passage, comme le tendon du grand palmaire qui s’insinue dans un dédoublement du rétinaculum, celui du petit palmaire qui l’enjambe ou enfin celui du cubital postérieur qui frôle la berge médiale du poignet. · Le rétinaculum des extenseurs, relativement fin, bride les tendons extenseurs qu’on identifie à partir du bord latéral : ce sont d’abord ceux des muscles annexés au pouce (long abducteur, court extenseur, long extenseur), les deux radiaux, l’extenseur de l’index, les quatre tendons issus de l’extenseur commun, l’extenseur du V°, le cubital postérieur & le cubital antérieur.

CT 5: Coupe transversale passant par la paume Les membranes aponévrotique compartimente le volume de la main en trois loges principales, dorsale, interosseuse et palmaire. Cette dernière est subdivisée à son tour par deux cloisons fibreuses qui relient la crête du 3° métacarpien aux berges de l’aponévrose palmaire moyenne, il en résulte la constitution de trois loges secondaires : une loge palmaire moyenne flanquée des loges thénar & hypothénar. · La loge thénare Quatre muscles courts annexés au pouce occupent cette loge qui forme le relief latéral de la paume. Ce sont: le court abducteur (a), le court fléchisseur (c), l'opposant (b) et l'adducteur (d) disposés l’un au-dessus de l’autre. · La loge hypothénare est occupée par trois muscles annexés au 5° doigt formant le relief médial de la paume. Ce sont l’abducteur, le court fléchisseur et l’opposant. Ils s'insèrent sur la berge médiale du carpe et sur le rétinaculum · Le loge interosseuse est répartie entre les quatre espaces inter métacarpiens, comblé chacun par deux muscles interosseux palmaire (ip) et dorsal (id), selon l’étendue du versant qu’ils occupent. Chaque interosseux palmaire s’insère sur la moitié palmaire de la face latérale métacarpienne orientée vers l’axe de la main. La moitié dorsale laissée libre ainsi que toute l’aire de la face latérale adjacente orientée vers la périphérie servent de lieux d’insertion au muscle interosseux dorsal. La loge palmaire moyenne est occupée, entre autre, par les tendons fléchisseurs des doigts enveloppés de leurs gaines synoviales (g), et par les muscles lombricaux (lb).

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CT 6: Coupe transversale d’un doigt . _____________________________________ - a : pulpe digitale - b : tendon du fléchisseur profond - c : versants latéraux de la boutonnière - d : complexe extenseur digital

C 7: aspect latéral de l’index _____________________________________________ a : tendon du fléchisseur superficiel / b : tendon extenseur / c : tendon du fléchisseur profond d : poulies digitales / e : lombrical / f : interosseux / g : dossière / h : gaine fibreuse NB. Les gaines séreuses ne figurent pas.