Le Poumon

Le parenchyme pulmonaire est le tissu au sein duquel s’effectuent les échanges gazeux entre le sang chargé en gaz carbonique et l’air inspiré riche en oxygène, le terme d’hématose définit cette opération vitale de transformation du sang veineux en sang artériel. 
 

Fig. 01

Fig. 02



Les deux poumons occupent les compartiments latéraux de la cavité thoracique, de part et d’autre d’un couloir médian dénommé médiastin.
 Comme c’est le cas pour la plupart des structures molles, la morphologie du poumon est sculptée par l’espace disponible et par les reliefs des organes avoisinants.
 Le tissu pulmonaire est de texture spongieuse et élastique ; son aspect en demi cône lui fait décrire : une base, un sommet, deux faces (pariétale et médiale), deux bords (antérieur et postérieur), et un hile emprunté par les conduits aériens et le pédicule vasculo-nerveux.
 
Le sommet arrondi frôle le col de la 1° côte, il soulève le creux sus-claviculaire en inspiration profonde.



- La base est adaptée à la convexité des coupoles diaphragmatiques, à travers lesquelles elle répond aux viscères sous-jacents, principalement le foie, l’estomac et la rate. La concavité de la base droite est plus accentuée, la coupole correspondante étant plus haute. 


- La face pariétale est moulée sur le fascia endothoracique tapissant la paroi ostéo-musculaire du gril costal.

- La face médiale ou médiastinale est centrée par le hile, lieu de pénétration du pédicule broncho-vasculaire ; son seuil est en forme de raquette à manche postéro inférieure ; il est creusé plus près du bord postérieur et sensiblement à égale distance entre le sommet et la base. Ses dimensions mesurent en moyenne 5 cm de haut sur 3 cm de large et 1,5 cm de profondeur. 
Son pourtour est ourlé par les replis de la plèvre médiastinale, lui donnant ainsi l’aspect d’un profond cratère. 
Le reste de cette face médiale est marqué par les empreintes des organes médiastinaux auxquels elle répond. Il s’agit, du côté droit, de l’œsophage thoracique et d’éléments veineux telles la grande veine azygos dont la crosse se jette dans la veine cave supérieure,

Fig. 03	Fig. 04
1 : œsophage / 2 : grande veine azygos te sa crosse / 3 : confluent cave / 4 : tronc artériel brachiocéphalique / 5 : Aorte & sa crosse / 6 : carotide primitive gauche 7 : artère sous-clavière gauche 8 : voussure cardiaque

A gauche, les empreintes sont plus marquées par les voussures du cœur, de l’aorte et de l’artère sous-clavière.
- Les bords antérieurs, amincis, glissent entre le corps du sternum et le péricarde. Le bord gauche est entamé par l’échancrure cardiaque (indiquée par un astérisque * figurant sur le schéma 9), elle s’étend du 4° au 6° cartilages chondraux, laissant le péricarde au contact du sternum par l’intermédiaire du cul de sac costo-médiastinal et le muscle triangulaire. Au-dessus du rebord sternal, les bords antérieurs des poumons divergent l’un de l’autre  tout en se rapprochant de la 1° côte et des gros troncs vasculaires de la base du cou.

Fig. 05	Fig. 06
a : bord antérieur poumon gauche / a’ : bord ant. poumon gauche / ao : aorte / az : veine azygos / b : cul de sac costo-médiastinal gauche / c : cavité péricardique ant. / ct : canal thoracique d : bord postérieur poumon gauche / e : cul de sac inter mediastino-oesophagien gauche / h : cul de sac péricardique postérieur (de Haller) / x : pneumogastrique gauche

- 
Le bord postérieur est arrondi, moulé contre la gouttière costo-vertébrale.

- Le bord inférieur, mince, se projette dans le cul de sac costo-diaphragmatique sans le combler en totalité.
 
Il est identique des deux côtés. Le tracé part du 6° espace intercostal en avant à la tête de la 11° côte en arrière

Les faces sont entamées par des sillons plus ou moins profonds appelés scissures. Nées des berges du hile, elles enlacent le cône pulmonaire. - Le poumon droit est parcouru par deux scissures. La grande scissure (a) part du bord postéro-supérieur du hile, contourne en spirale le bord postérieur, puis parcourt la face costale, oblique en bas et en avant, découpe le bord inférieur et rejoint de nouveau le hile au niveau de sa lèvre antérieure. La petite scissure (b) se détache de la précédente au niveau pariétal et se dirige horizontalement vers la lèvre antérieure du hile. - Le poumon gauche ne comporte qu’une scissure (a’), au tracé sensiblement similaire à celui de la grande scissure droite. Ces scissures délimitent des territoires parenchymateux autonomes du point de vue fonction et trophicité appelés lobes ; il en existe trois à droite : supérieur (1), moyen (2) et inférieur (3) , et deux à gauche : lobes supérieur (1’) et inférieur (2’). Chaque lobe est segmenté en territoires autonomes ventilés par des bronches segmentaires et des vaisseaux qui lui sont propres. Leur disposition spatiale est liée à la segmentation bronchique qui sera abordée plus loin.

Fig. 07

La capacité pulmonaire est fonction du temps respiratoire ; elle est à son maximum en inspiration profonde ; elle dépend également de l’état trophique de l’individu plutôt que de la conformation du thorax. 


L’engorgement en air et sang donne au parenchyme pulmonaire sa consistance spongieuse et élastique. La coloration du parenchyme se transforme avec l’âge,  passant de rose chez l’enfant au gris ardoisé chez l’adulte, et noirâtre chez le fumeur.
La séreuse pleurale - transparente, lisse et brillante – lui adhère intimement jusqu’au fond des scissures.


Constitution
Le parenchyme pulmonaire est un assemblage de territoires lobaires (a) délimités par des scissures, comprenant chacun des segments (b) dont les ultimes subdivisions aboutissent aux unités anatomo-fonctionnelles appelées lobules (c).
 Un lobule est une sorte de petit sac de quelques mm d’épaisseur appendu à une bronchiole et son artériole terminales.

Les lobules sont séparés les uns des autres par des tractus conjonctifs au sein desquels circulent les veinules pulmonaires et les lymphatiques. Chaque lobule est constitué par la réunion de sous unités, les acini (d) appendus chacun à une ultime bronchiole par l’intermédiaire d’un canal alvéolaire. L’acinus est constitué, à son tour, d’une multitude d’alvéoles. Les rameaux de l’artère pulmonaire qui aboutissent à ce niveau forment au contact de ces logettes un riche réseau de capillaires au sein duquel a lieu l’hématose. De ce lacis naissent les veinules situées qui convergent vers le réseau péri lobulaire.   La structure d’un canal alvéolaire et ses ramifications en ampoules alvéolaires est comparable à une grappe de raisin dont chaque grain serait une alvéole.

Fig. 08

La Plèvre

Chaque poumon est enveloppé par un sac séreux dont les deux feuillets se continuent l’un avec l’autre au niveau du pourtour hilaire, l’espace clos compris entre eux est la cavité pleurale, virtuelle. Le feuillet dit viscéral adhère intimement au parenchyme pulmonaire, il est transparent, lisse et brillant. Quant au feuillet pariétal, il adhère intimement au fascia endothoracique qui tapisse la face interne du gril costal.
La cavité pleurale, bien que virtuelle, est constamment humectée par le liquide séreux sécrété par l’épithélium pleural, ce qui facilite le glissement du poumon contre les parois ainsi que l’expansion de ses lobes. La pression intra cavitaire, quasiment nulle, est nécessaire à l’expansion des alvéolaires, le pneumothorax est la conséquence de l’irruption de l’air dans la cavité pleurale.

Le feuillet pariétal est plus ample que le viscéral ; son excès d’étoffe crée au niveau de sa continuité avec le feuillet viscéral, un repli qui constitue une réserve d’espace utilisable par le parenchyme pulmonaire en inspiration profonde. On en décrit plusieurs aspects en fonction de leur topographie : en cul de sac, en dôme ou sous forme de ligament.

- Les culs de sac pariétaux, au nombre de quatre :

- L’antérieur est retro sternal, il s’étend de l’articulation sterno-claviculaire au 7° cartilage, il contient le bord antérieur du poumon. La projection du cul de sac gauche correspondant sur la paroi antérieure du thorax l’aire cardio-péricardique appliquée directement contre la paroi sterno-chondrale à la hauteur des 5°-6° espace, sans interposition parenchymateuse, c’est la zone de matité absolue du cœur (*) dont l’auscultation ne perçoit pas le murmure vésiculaire spécifique du tissu pulmonaire.
- Le cul de sac costo-médiastinal postérieur est latéro-vertébral, il descend jusqu’au 11° espace intercostal, recouvrant les pédicules intercostaux et la chaîne sympathique.

- Le costo-diaphragmatique décrit un arc reliant l’angle costo-xiphoidien au col de la 12° côte (1). Il occupe en grande partie le sinus de même nom dont le fond - comblé de tissu cellulo-graisseux - constitue l’espace sous pleural. Le bord inférieur du poumon reste à distance du fond de ce repli, il ne descend pas plus bas que le niveau de la 11° côte, cette zone muette correspond à l’espace pleural de réserve utilisé en inspiration profonde.

Les sinus extra pleuraux sont comblés de tissu celluleux faisant partie du fascia endothoracique

- Le cul de sac médiastino-diaphragmatique, concave, s’étend de la face postérieure du sternum au 11° espace intercostal.

Fig. 09	Fig. 10
- a : vue ventrale / - b : vue dorsale / - c & d : vues latérales D & G

- Les cul de sacs hilaires, au nombre de deux, forment autour du segment pré hilaire du pédicule un manchon  pleural long d’une vingtaine de mm, il se moule sur le bord supérieur du pédicule et se prolonge en bas par les ligaments pulmonaires (7). En fait ce sont de faux ligaments, formés par les prolongement du feuillet pariétal médiastinal étalé de chaque côté dans le sens frontal entre la base du hile et le diaphragme, il en résulte une sorte de voile interposé entre l’œsophage en avant, et des éléments vasculaires (l’aorte descendante, le canal thoracique et la veine azygos) en arrière..

Fig.11

Fig.12

- Le dôme pleural est le repli qui surplombe le sommet du poumon en dépassant le

niveau de la 1° côte.

Le fascia qui le recouvre forme à la base du cou une sorte de diaphragme cervico-thoracique ; cette cloison est stabilisée par des expansions fibreuses assimilables à des ligaments suspenseurs. Il entre ainsi en rapport avec les vaisseaux sous-claviers, les racines du plexus brachial, les muscles scalènes et avec le ganglion stellaire de la chaine sympathique.

Les bronches
La trachée et sa bifurcation s’inscrivent dans le plan frontal séparant les compartiments, antérieurs et postérieur du médiastin.
La subdivision en deux bronches souches droite et gauche se projette à la hauteur du disque T4-T5. 
La bronche droite est presque dans le prolongement direct de la trachée, alors que la gauche s’en écarte nettement.

Les dimensions des deux bronches souches diffèrent en calibre, le diamètre intérieur de la droite admet l’index (16mm),  plus large que celui de la bronche gauche (12mm) ; par contre,  cette dernière mesure 5 cm de long, soit 2 cm de plus que la droite

fig.13’

fig.14

Les bronches médiastinales sont constituées de plusieurs tuniques concentriques, ce sont :
- l’adventice, enveloppe conjonctive externe supportant les réseaux vasculo-nerveux ;
- une tunique sous-jacente, fibro-élastique et résistante ;
- une couche de fibres musculaires lisses et d’anneaux cartilagineux en arc de cercle ; enfin
- la muqueuse de type ciliaire, reposant sur un chorion riche en capillaires. 

Au fur et à mesure des subdivisions intra hilaires, les arcs cartilagineux perdent de leur régularité, se fragmentent et disparaissent au-delà de la 3° division.
 


Le pédicule d’un poumon est formé d’organes fonctionnels (bronche souche, artère et veines pulmonaires) et des éléments de trophicité (artères, veines, lymphatiques et nerfs bronchiques). 
Ces composants, issus de différentes régions, se regroupent au niveau du médiastin avant de s’engager dans le hile.

01- Le regroupement médiastinal des éléments pédiculaires du poumon sont représentés par la série de plans disposés devant l’œsophage qui constitue l’axe digestif du médiastin postérieur (fig.25).
- La bifurcation trachéale est appliquée directement contre la face ventrale l’oesophage;
- elle frôle l’oreillette droite recouverte de son péricarde ;
- plus en avant, l’artère pulmonaire projette ses branches de bifurcation au-dessus les bronches souches correspondantes. Il en résulte la confrontation des deux bifurcations, trachéale et artérielle, délimitant entre elles l’espace inter bifurcal (*) comblé de ganglions et de rameaux vasculo-nerveux.
- Cet ensemble est à son tour enjambé par la crosse de l’aorte (fig.27).

fig.15

Fig.16


Les artères pulmonaires
 sont les branches de bifurcation du tronc artériel principal, elles prennent appui sur l’arbre bronchique qui stabilise leurs déformations pulsatiles.
 
L’artère pulmonaire droite naît au-dessous de l’éperon trachéal ; son segment initial surplombe le sinus de Theile. Elle s’éloigne de l’aorte et du péricarde fibreux en passant derrière la VCS. Elle pénètre dans le hile devant la bronche souche qu’elle croise en X très allongé, s’insinuant entre l’origine des bronches lobaires supérieure et moyenne. Elle fournit : 
  

- la volumineuse artère lobaire supérieure, née hors du hile, monte devant la bronche homologue qu’elle masque
en partie ; elle se distribue aux segments apical et ventral. Le segment dorsal est irrigué par l’artère retro-bronchique
qui longe le bord postérieur de la bronche lobaire supérieure;

 - plus bas, se détachent les artères du lobe moyen ; enfin

- les collatérales du lobe inférieur s’épanouissent en bouquet de quatre branches qui longent le flanc latéral des
bronches segmentaires. L’artère de Nelson naît plus haut, à la hauteur des artères du lobe moyen.
 


Fig.17

Fig.18

Fig.19

- L’artère pulmonaire gauche a un trajet ascendant, elle enjambe la bronche souche en passant entre la crosse de l’aorte et le tronc bronchique lobaire supérieur. Elle fournit à ce niveau les branches collatérales du lobe supérieur (artères pré et rétro bronchiques) d’où naissent les artères lingulaires.  Ce qui reste du tronc de l’artère longe le flanc latéral de la bronche souche et fournit un bouquet de branches disposées en deux groupes dorsal et ventral pour le lobe inférieur.
 


 Les veines pulmonaires
Naissent au niveau du lobule pulmonaire, elles font suite aux plexus péri-alvéolaires dans les cloisons inter lobulaires.
- la veine droite supérieure (16mm) ramène le sang des lobes supérieur et moyen. Ses racines hilaires se placent devant les
artères ; elles gardent cette position dans le pédicule lorsqu’elles convergent pour constituer le tronc veineux principal.
Ce dernier passe derrière la VCS, pénètre dans le péricarde tout contre l’oreillette droite.


Fig.20	Fig.21	Fig.22 : vue dorsale du cœur
AP : artère pulmonaire / eib : espace inter bifurcal OE : Œsophage thoracique / OG : Oreillette gauche / VGD & VPG : Veines pulmonaires droite & gauche / 1 : crosse aortique / 2 : bifurcation artère pulmonaire / 3 & 3’ : veines caves sup. & inf. / 4 : veines pulmonaires gauches / * : cul de sac péricardique de Haller

- la veine droite inférieure est plus réduite et bas située. Ses racines émergent du hile sur le même plan frontal que la
bronche. Elle pénètre le péricarde tout en se rapprochant de la veine supérieure.

- la veine gauche supérieure émerge par plusieurs racines ; elle se jette dans l’oreillette gauche ; son abouchement est séparé
de celui du côté droit par le cul de sac péricardique de Haller.

- Les veines inférieures émergent en arrière et en dessous de la bronche correspondante. 
 

Les artères bronchiques   sont les vaisseaux nourriciers du tissu pulmonaires. Nées de la concavité de la crosse de l’aorte, elles sont généralement au nombre de trois : deux pour le poumon gauche et une pour le droit. Artères de petits calibre, elles adhèrent à l’arbre bronchique jusqu’aux lobules sans y pénétrer. A gauche, les artères s’accolent aussitôt nées aux parois de la bronche souche. L’artère bronchique droite, plus longue, croise par derrière la bifurcation trachéale puis contourne le flanc latéral de l’œsophage avant d’atteindre la bronche souche.   Elles se distribuent aux bronches de division ainsi qu’aux parois des vaisseaux pulmonaires, aux ganglions, à la plèvre et au tissu celluleux du médiastin.

Fig. 23

- Les veines bronchiques proviennent des plexus veineux péri bronchiques ; grêles et plexiformes, elles sont satellites des artères. Elles reçoivent, au cours de leur trajet hors du hile, du sang veineux provenant de la plèvre, des ganglions, du ligament triangulaire, des veines médiastinales postérieures. Elles se terminent dans les veines azygos ou hémi-azygos selon le côté.
 
Elles se disposent en deux groupes, antérieur et postérieur.

Les lymphatiques
 
se constituent à différents niveaux : péri lobulaire, péri bronchique et sous–pleural ; ils aboutissent aux relais ganglionnaires disséminés aux carrefours de la segmentation, dans le hile et dans le médiastin. 
 Ils suivent les bronches avec de multiples relais, intra / inter / et sus bronchiques.

On les répartit en quatre groupes : 
 


- les ganglions de la division bronchique sont très développées au contact des bronches lobaires inférieure et moyenne.
Ils fusionnent avec des amas plus petits situés au fond des scissures et au sommet du ligament triangulaire, ils sont très
adhérents à la paroi bronchique ;

- les ganglions trachéo-bronchiques se répartissent à leur tour en deux groupes :         
     
- le groupe latéral droit comprend de petits ganglions dont l’un est sous la crosse de l’azygos. Ils drainent la lymphe
du lobe supérieur, des canaux en partent vers les groupes médiastinaux et sus-claviculaires.
 ;
     - le groupe latéral gauche est au contact du ligament artériel et du nerf récurrent ;

       - le volumineux groupe de la bifurcation trachéale siège sous l’éperon ;
- le groupe médiastinal est mal systématisé, ses relais étant répartis dans les deux compartiments.
 


Les nerfs L’innervation est fournie par le pneumogastrique (X) et le sympathique thoracique (∑). - Le X droit descend derrière la bronche souche et se colle à l’œsophage ; - le gauche croise par devant la crosse de l’aorte, fournit le récurrent, passe dans le médiastin postérieur en se glissant derrière le pédicule pulmonaire en direction du flanc gauche de l’œsophage. Les nerfs destinés aux poumons naissent de ces segments rétro pédiculaires. Les plus haut situés vont au poumon en s’accolant aux ramifications vasculaires, les autres se dispersent sur les parois bronchiques. L’innervation sympathique provient principalement des 4°-5°et 6° ganglions thoraciques. Les filets ténus contournent les bronches souches et se dispersent le long des parois vasculaires et bronchiques.

Fig. 24

02- La distribution intra parenchymateuse

La segmentation bronchique

En s’engageant dans le hile correspondant, chaque bronche souche constitue un appui stable aux vaisseaux qui l’enjambe.
Les bronches souches naissent de la bifurcation trachéale à hauteur de T5. Chaque élément subit une série de subdivision en bronches lobaires, segmentaires, lobulaires, intra lobulaires, bronchioles, et au stade ultime les canaux alvéolaires.
A leur tour, ces canaux aboutissent en plusieurs ampoules ou sacs dont les parois se composent de plusieurs alvéoles.
La structure d’un canal alvéolaire et ses ramifications peut être ainsi comparée à une grappe de raisin.



De la bronche souche droite se détachent trois bronches lobaires :
 

- la bronche supérieure, naît à angle droit au seuil du hile ; elle s’épanouit dans le lobe supérieur en trois bronches segmentaires : apicale (1),  dorsale (2) et ventrale (3) ;

- la bronche du lobe moyen naît à 2 cm de la précédente ; son origine intra luminaire est marquée d’un éperon qui la rend facilement identifiable à la bronchoscopie ; elle se divise en deux bronches segmentaires : latérale (4) et médiale (5) ;
 
- la bronche lobaire inférieure, longue de 3cm, est accessible au fond de la grande scissure. Elle se résout en une bronche supérieure dite de Nelson (6) et un bouquet de quatre bronches basales: (7) médiale, antérieure (8), latérale (9) et postérieure (10) ; cette dernière peut être considérée comme sa branche terminale. 

La particularité de la bronche de Nelson est qu’elle naît très haut, en regard de la lobaire moyenne ; de plus sa direction est nettement ascendante, ce qui la distingue des bronches basales qui naissent en bouquet et beaucoup plus bas. Elle aère le segment supérieur du lobe moyen (segment de Fowler).


Fig. 25

Fig. 26. : Hiles pulmonaires observés via les faces médiastinales

La bronche souche gauche, longue de 5 cm, est incurvée sous la crosse de l’aorte. Elle donne deux branches : 
 

- la bronche lobaire supérieure, courte, se subdivise en deux troncs : 
         
. le tronc ascendant est similaire à la lobaire supérieure droite, avec toutefois une note relative aux bronches
segmentaires apicale et dorsale nées d’un tronc commun apico-dorsal (1-2), la 3° bronche est ventrale (2) ;         
. le tronc descendant se destine à la lingula, homologue du lobe moyen droit; il se divise à son tour en deux bronches
segmentaires, supérieur (4) et inférieur (5) ;
- la bronche lobaire inférieure est similaire à son homologue droite. 
 


En comparant la segmentation des deux côtés, on se rend compte que le poumon gauche comporte huit bronches segmentaires, soit deux en moins par rapport au poumon droit, la réduction de deux unités est due à l’existence de deux troncs communs à gauche. Le cliché ci-contre est une bronchographie de l’arbre aérien. On reconnaît à gauche le tronc bronchial apico-dorsal (1), le tronc lingulaires (2) la bronche de Nelson (3) et le tronc basal (4). La segmentation droite est moins nette.

Fig.27

L’arborisation bronchiolaire constitue l’axe aérien de la segmentation lobaire du parenchyme pulmonaire. Les schémas suivants résument la disposition spatiale de ces territoires autonomes ; au nombre de dix de chaque côté, ils sont représentés en vues latérale et médiastinale.

Fig. 28

Fig. 29