Le Mediastin

Le thorax est occupé par des organes vitaux : le cœur, les deux poumons et les formations qui leur sont annexés; ainsi que celles qui sont en transit.

Topographiquement, cet espace médiastinal est organisé en fonction de deux plans :

- un plan frontal (f/f’) dans lequel s’inscrivent la trachée et sa bifurcation; il en résulte deux compartiments principaux, dorsal ou postérieur et ventral ou antérieur;

- un second plan, horizontal (h/h’), coupe la jonction T4/T5, niveau de la bifurcation trachéale, en subdivisant le médiastin antérieur en deux étages, inférieur (a) et supérieur (b).

Cette orientation spatiale permet de situer un organe donné par rapport à l’ensemble; ainsi, le cœur (a) occupe l’étage inférieur du médiastin antérieur, tandis que l’œsophage ou l’aorte descendante transitent par le médiastin postérieur (a’/b’).

A - L’observation de face du médiastin antérieur montre la masse cardiaque occupant l’étage inférieur, les trois troncs vasculaires qui en émergent s’épanouissent dans l’étage supérieur:

Les troncs issus de la crosse de l’aorte et les affluents aboutissant à la VCS sont disposés en deux plans, celui des veines étant antérieur. Ils assurent l’irrigation de la tête, du cou et des membres supérieurs.

La veine cave supérieure (3) est le confluent de deux troncs veineux brachio-céphaliques, droit (bc) et gauche (bc’). Ce dernier décrit un trajet oblique, donc plus long, pour rejoindre la VCS située à droite. Chaque tronc est à son tour le confluent d’une veine sous-clavière (sc/dsc’), ramenant le sang d’un membre supérieur, et d’une veine jugulaire (j/j’), voie de drainage du sang d’une moitié de la tête et du cou.

Du segment horizontal de la crosse de l’aorte (2) se détachent trois troncs artériels:

- l’artère carotide primitive gauche (b’) irrigue la moitié gauche du territoire cervico-céphalique;

- enfin le tronc artériel brachio-céphalique (c), qui se scinde à la hauteur de la 1° côte, en artère sous-clavière (a) et carotide primitive (b) droites.

Le fond de l’espace compris entre les volumineux troncs vasculaires est occupé par la trachée (t) et l’œsophage (o), ces deux conduits sont habituellement masqués chez l’enfant par le thymus.

Enfin, deux paires de nerfs descendent dans le médiastin; il s’agit des deux phréniques (p/p’) issus de la moelle cervicale et destinés au diaphragme, et des deux pneumogastriques (ou nerfs vagues) dixième paire crânienne (x/x’) au rôle polyvalent dans le contrôle des rythmes cardiaque, pulmonaire et digestif:

· les nerfs phréniques descendent accolés chacun à un bord du cœur, jusqu’au diaphragme qu’ils stimulent.

· lLes deux pneumogastriques descendent parallèles aux carotides primitives qu’ils quittent en glissant derrière la bifurcation trachéale en passant dans le médiastin postérieur Auparavant, chacun d’eux donne naissance - à la hauteur de la sous-clavière à droite et de la crosse aortique à gauche - au nerf récurrent qui remonte vers le larynx.

C - Le médiastin postérieur est organisé autour de l’oesophage qui en constitue l’axe vertical, il est appliqué de haut en bas appliqué de haut en bas contre la paroi dorsale de la trachée et du coeur.

D - Les vues latérales du médiastin exposent mieux l'agencement de ces formations par rapport au repère trachéo-bronchique. L’aspect latéral gauche montre :

Le couloir sterno-vertébral est occupé principalement et d’avant en arrière par les gros troncs vasculaires, la trachée, l’œsophage, le canal thoracique et les troncs nerveux. Le plan frontal dans lequel s'inscrit la trachée et sa bifurcation le subdivise enmédiastin antérieur et médiastin postérieur.

Coupe niveau T4 rase les deux crosses, aortique et azygos, enjambant les bronches souches.

La coupe T5 passe par la partie moyenne les hiles pulmonaires livrant passage aux bronches souches enjambées par la bifurcation de l’artère pulmonaire.

* Le secteur médiastinal antérieur est occupé par le volume cardiaque contre les bords duquel descendent les deux nerfs phréniques (1/1’).

- L’œsophage thoracique (e) remplace à ce niveau la trachée comme frontière entre les deux secteurs médiastinaux ; il est appliqué contre l’oreillette gauche où aboutissent les deux paires de veines pulmonaire;
Les pneumogastriques l’accompagnent, le gauche (2) collé à sa berge latérale, le droit (2’) est plus postérieur.

* Le secteur postérieur est occupé principalement par des formations vasculaires, l’aorte descendante (ad), le canal thoracique (f) (ne figure pas sur le schéma de gauche), et la grande veine azygos. Les deux chaines sympathiques devant les articulations costo-vertébrales.

La trachée est le conduit axial de l’arbre aérien, elle se prolonge par les bronches souches et leur épanouissement intra pulmonaire jusqu’aux structures alvéolaires où s’effectuent les échanges gazeux.

Elle fait suite au larynx à la hauteur de C6, sa bifurcation se projette à la hauteur de T4-T5; ses deux segments cervical et thoracique sont presque de même longueur (7/6cm) ; le diamètre intérieur dépasse rarement les 20 mm chez l’adulte, il correspond chez l’enfant au calibre de son petit doigt.

- La bifurcation est intercalée entre la crosse de la veine azygos et celle, bein plus volumineuse, de l’aorte ; elle est légèrement repoussée vers là droite par cette dernière. Elle répond d’arrière en avant à l’œsophage thoracique et à l’oreillette gauche. Enfin, elle délimite avec la bifurcation de l’artère pulmonaire l’espace interbifurcal comblé par des formations lymphatiques et nerveuses.

A l’examen endoscopique, on note le relief des anneaux cartilagineuxsoulevant la muqueuse, ainsi que les orifices des deux bronches souches séparés par l’éperon trachéal dénommé carène.

On lui décrit deux faces, une convexe et antérolatérale, soulevée par les anneaux fibro-cartilagineux, et une postérieure plane fibro-musculaire.

Le segment cervical est superficiel et palpable, tandis que la portion thoracique est profondément masquée par les formations vitales.

- La face postérieure, fibro-musculaire, est au contact de l’œsophage qui la déborde légèrement à gauche entrant ainsi en contact avec la bronche souche de ce côté.

Le segment sus-jacent à la bifurcation trachéale est interposé entre les deux crosses, aortique et azygos ; ses rapports avec les pneumogastriques diffèrent selon le côté.

- Développement : la trachée dérive du tube intestinal proximal sous la forme d’un bourgeon ventral perceptible dès la 3° semaine de la vie embryonnaire. Ce diverticule progresse vers le bas parallèle à l’ébauche œsophagienne, bientôt dédoublé en deux tubes creux. La communication aéro-digestive proximale correspondra au pharynx primitif.

La trachée du fœtus est presque totalement intra thoracique, la portion cervicale se développe par la suite à la faveur de la déflexion de la tête.

Les deux bronches souches naissent de la bifurcation trachéale à la hauteur de T5, elles s’écartent l’une de l’autre d’un angle de 70° en direction du hile pulmonaire correspondant. L’inclinaison de la bronche souche droite la rapproche de la verticale ; la bronche gauche est moins inclinée, elle est par contre nettement plus longue, étant enjambée par deux gros vaisseaux, la crosse de l’aorte et l’artère pulmonaire correspondante. Chacune est décomposable en deux segments : extra et intra-hilaire.

Les bronches médiastinales sont constituées d’une série de tuniques concentriques, ce sont à partir du dehors : une enveloppe conjonctive (adventice) truffée d’éléments vasculo-nerveux, une tunique interne fibro-élastique résistante; elle entoure une couche de fibres musculaires lisses et d’anneaux cartilagineux en forme de fer à cheval ; enfin une tunique interne , muqueuse de type cilié reposant sur un chorion riche en capillaires. Au fur et à mesure des subdivisions intra parenchymateux les structures cartilagineuses perdent de leur substance et disparaissent après la division de 3° ordre.

Dès sa pénétration dans le cratère hilaire, chaque bronche souche se divise en bronches lobaires, assurant chacune la ventilation d’un territoire parenchymateux autonome. En pratique, chaque bronche souche donne naissance à dix bronches segmentaires, ventilant autant de territoires lobaires.

L’œsophage thoracique fait suite à segment cervical à partir de T2. Il descend dans le médiastin postérieur, interposé entre l’arbre trachéo‑bronchique et le rachis, puis entre l’oreillette gauche et l’aorte descendante.

I1 aborde le médiastin légérement dévié à gauche, croise la crosse de l’aorte qui, en le refoulant vers la droite, y détermine un rétrécissement. Plus bas, il s’approche progressivement du flanc gauche du rachis jusqu'à la traversée du diaphragme où il diminue de nouveau de calibre (rétrécissement hiatal).

* Le segment proximal (A) appartient à l’étage supérieur du médiastin, il s’étend du vestibule médiastinal (T2) au niveau des crosses vasculaires (T3-T4). Segment court (moins de 4 cm), il s'engage dans le médiastin postérieur légèrement dévié à gauche, derrière la trachée qui le déborde à droite.

Il entre en rapport en avant, avec la membrane trachéale et le nerf récurrent gauche; sa paroi postérieure est au contact du rachis sur lequel sont insérés les muscles longs du cou. Son flanc gauche est séparé de la plèvre par l’artère sous-clavière et la crosse du canal thoracique. Le flanc droit répond à la veine cave supérieure et le récurrent qui monte derrière le bord de la trachée. d

* Le segment intermédiaire (B), long d’une dizaine de centimètres est plus "anatomo-chirurgical" en raison de sa situation en plein carrefour médiastinal et de ses connexions vasculaires qui l’amarrent à l'aorte.

Il est appliqué contre la bifurcation trachéale et l'origine de la bronche souche gauche ; il constitue le fond de l'espace interbifurcal comblé par des ganglions enchevêtrés dans les ramifications du plexus bronchique postérieur (issu des deux pneumogastriques et des chaines sympathiques.). Sa face postérieure est croisée par l'artère bronchique droite et par le canal thoracique qui monte vers du flanc gauche; plus en arrière, il répond au réseau artério-veineux disposé en barreaux d’échelle, formé par des terminales des veines hémiazygos et des artères intercostales droites.

* Le segment inférieur (C) est relativement court (5-6 cm), il descend dans l’étage interhilo-diaphragmatique du médiastin postérieur, du niveau des veines pulmonaires à l’orifice hiatal situé à la hauteur de T10. Il est constamment appliqué contre le cul de sac péricardique ; il est loin de la colonne dont le séparent les formations vasculaires (canal thoracique, aorte descendante, veine azygos, artères intercostales) et des replis pleuraux (ligaments triangulaires et culs de sac médiastinaux).

La vascularisation artérielle est assurée principalement par l’aorte descendante qui fournit plusieurs rameaux étagés, et accessoirement par des artérioles issues des artères sous-clavières en haut, et des artérioles gastriques en bas. Cependant, malgré la multiplicité des sources, cette vascularisation est précaire, les rameaux sont pour la plupart courts, grêles, ou communs à l’œsophage et aux viscères qui lui sont contigus (trachée, bronches, péricarde, diaphragme).

Les zones frontières entre les trois territoires vasculaires comportent des réseaux anastomotiques dont seul le proximal est développé.

Cependant, la multiplicité des sources vasculaires crée des zones frontières insuffisamment irriguées sur toute sa hauteur, la face antérieure est bien moins irriguée que la postérieure qui est au contact des sources vasculaires.

Le sang veineux est drainé par le réseau azygos qui contracte par son extrémité distale des anastomoses avec le réseau digestif, faisant du bas œsophage une des principales connexions porto- caves.

La lymphe issue des parois oesophagiennes aboutit à plusieurs relais ganglionnaires : récurrentiel, bifurcal, péri‑oesophagien au contact de la veine pulmonaire inférieure gauche, pré‑oesophagien au niveau sus diaphragmatique et coronaires stomachiques.

L’innervation de l’œsophage est assurée par les deux systèmes, parasympathique (pneumogastriques) et orthosympathique (chaine sympathique).

Les deux pneumogastriques rejoignent l’œsophage dès leur passage dans le médiastin postérieur, ils se fasciculent au contact de son segment intermédiaire qu'ils recouvrent d’un filet de fibres. Plus bas, ils redeviennent tronculaires et accompagnent l’œsophage distal jusqu'à l’abdomen, le droit collé à sa face postérieure et le gauche antérieur.

Cette disposition des pneumogastriques en troncs (proximal et distal) et intermédiaire (plexuel), est observée dans les deux tiers des cas.
L’innervation orthosympathiqueprovientr des rameaux provenant des six premiers ganglions thoraciques, ils descendent derrière les formations vasculaires, jusqu'à se confondre avecle plexus péri‑oesophagien.

Les troncs vasculaires médiastinaux

Sont représentés par les gros vaisseaux émergeant de la base du cœur (aorte, artère pulmonaire, veines caves et veines pulmonaires) ; la grande veine azygos et le canal thoracique aboutissent indirectement au cœur en tant que confluents caves.

L’aorte thoracique émerge de la base du cœur, entre le tronc de l’artère pulmonaire et celui de la VCS.
- Elle décrit un premier segment ascendant devant l’espace interbifurcal;
- auquel fait suite une portion horizontale en pont au‑dessus de la bifurcation de l’artère pulmonaire, puis de l’origine de la bronche souche gauche ;
- le troisième segment glisse derrière le pédicule pulmonaire gauche et descend dans le médiastin postérieur jusqu'au diaphragme qu'il traverse à la hauteur de T12.
Dans l’ensemble, l'aorte décrit une sorte de point d’interrogation dont le segment arqué est la crosse, laquelle occupe respectivement les compartiments antérieur, supérieur et postérieur du médiastin, son niveau se projette entre le milieu du manubrium et le disque T9‑T10.

Sch. med-28’

Le segment initial, inséré sur l’anneau fibreux de l’ostium aortique, est dilaté en bulbe (sinus de Valsalva), inextensible et non contractile. L’orifice est muni de ses trois cuspides semi‑lunaires, deux antérieures et une postérieure, leur mobilisation vers la lumière aortique s'oppose au reflux du sang propulsé. Ce segment ascendant est en grande partie masqué par le péricarde (v. Sch. med-17).

La paroi inférieure de la crosse est reliée à l’artère pulmonaire par le reliquat fibreux du canal artériel. Le dernier segment, le plus long, descend dans le médiastin postérieur où il entre en rapport avec l’œsophage qu’il contourne en frôlant le rachis.

L’aorte thoracique donne naissance à de nombreux troncs, ceux issus de ses deux premiers segments sont d’importance vitale, étant destinés à l’irrigation du myocarde et de l’extrémité céphalique. Dans l’ensemble, les branches collatérales se répartissent en quatre groupes :

- les artères coronaires naissent de son segment initial bulbaire, (leurs trajets et distribution figurent dans le chapitre précédent);

- du segment horizontal se détachent trois troncs : l’artère sous-clavière gauche, la carotide primitive gauche, et le tronc brachio‑céphalique qui se divisera à la base du cou en artères sous-clavière et carotide primitive droites ;

- le segment postérieur de la crosse fournit les artères bronchiques droite et gauche ; enfin

- de l’aorte descendante se détachent les artères intercostales et oesophagiennes (v.sch. med-30).

L'artère pulmonaire est le tronc le plus antérieur émergeant de la base du coeur. Il est appliqué contre le flanc gauche de l'aorte ascendante et encadré par les deux auricules. Telle l'aorte, elle est en grande partie masquée par le sac péricardique (e). Elle se divise aussitôt en ses deux branches droite et gauche. Sa bifurcation, legèrement décalée à gauche, délimite avec celle de la trachée l'espace inter-bifurcal, carrefour luymphatique et nerveux des organes médiastinaux. Chaque branche artérielle pénètre dans le hile correspondant en s'enroulant en spirale autour de la bronche souche qui se comporte en une sorte de cintre, puis se divise en bronces lobaires.

Sch. med-37

Sch. med-24

La veine cave supérieure est le troisième tronc vasculaire situé dans le médiastin antérieur. Elle draine le sang veineux provenant de l’extrémité cervico-céphalique, des membres supérieurs et des parois du thorax. Elle est intercalée entre le flanc droit de l’aorte ascendante et la face médiastine du poumon homolatéral Le sillon terminal la sépare de l’auricule droite qui la masque en partie. Elle se constitue en plein vestibule médiastinal par la fusion des deux troncs brachio-céphaliques droit et gauche ; ce confluent d’origine se situe derrière le 1° cartilage costal droit.

- Le tronc brachio-céphalique droit (c) est formé à la base du cou par fusion des veines jugulaire (a) et sous-clavière (b) droites.

- Le tronc brachio-céphalique gauche, ou tronc innominé (c'), plus long, est en partie moulé sur la portion horizontale de l'arc aortique. Il résulte de la convergence des veines sous-clavière et jugulaire gauches, l'angle de leur raccordement correspond au confluent de Pirogoff où se déverse le canal thoracique.

- Le tronc de la veine cave débouche dans l'oreillette droite, à l'union des parois supérieure et postérieure. Son embouchure se situe derrière l'auricule droite, à la hauteur du 3° cartilage costal. Il est haut de 6 à 8 cm et large d'une vingtaine de mm; son tiers inférieur est compris dans le fourreau péricardique.
La grande veine azygos est son unique affluent qui la rejoint au niveau de sa paroi ostérieure, juste à la limite de l'insertion du péricarde.

Sch. med-36

Le segment thoracique de la veine cave inférieure est très court, sa traversée du diaphragme se situe à la hauteur de T8; son abouchement dans l'oreillette droite se fait fans le prolongement de on homologue supérieure.

Le réseau veineux azygos est interposé entre les deux veines caves auxquelles il constitue une à la fois une voie de dérivation. Il draine principalement le sang veineux des parois du tronc. Il est profondément situé dans la cavité thoracique, en avant et de chaque côté de la voussure du rachis. Il comprend à droite le volumineux tronc de la grande veine azygos, et à gauche les deux hémi-azygos supérieure et inférieure. La grande veine reçoit par son flanc droit directement les veines intercostales homolatérales, l'autre flanc recueille, par l'intermédiaires des hémi-azygos, le sang des veines intercostales gauches.

Sch. med-38

a: grande veine azygos / b: hémi-azygos sup. / b': hémi-azygos inf.
c: tronc des veines intercostales droites / d: veine lombaire ascendante droite (=racine latérarale de la grande azygos) / d': veine lombaire ascendante gauche (= racine latérale de l'hémi-azygos inf.) / e: racine médiale de la grande azygos / e': racine médiale de l'hémi-azygos inf. (= tronc réno-azygo-lombaire) / 1: veine cave sup. / 2: veine cave inférieure / 3 & 3': veines rénales / 4 & 4': veines iliaques primitives / 5 & 5': veines jugulaires / 6 & 6':veines sous-clavières / 7° veine intercostale gauche

a: ner phrénique droit

Sch. med-40

a erf phrénique droit / b: pneumogastrique droit / c: chaine sympathique droite / d: pneumogastrique gauche / 1: tronc de l'aorte ascendante / 2: tronc de l'aorte descendanate / 3: VCS / 4: tronc de l'artère pulmonaire gauche / 5: grande veine azygos longeant le flanc droit de la bifurcation trachéale / 6: hémi-azygos sup. / 7: artère & veine intercostales droites / 8: oesophage thoracique legèrement décalé à gauche par rapport à la trachée / 9:canal thoracique

- La grande veine azygos nait au niveau du sinus vertébro-diaphragmatique par confluence de deux racines:
- la racine latérale correspond à la veine lombaire ascendante, elle se détache de l'iliaque primitive droite, monte vers la base du thorax enfouie les deux plans du muscle psoas, passe sous l'arcade de ce dernier avant de s'unir avec:
- la racine médiale. très courte, nait de la face postérieure de la veine cave inférieure ou de la rénale droite, ce qui justifie sa dénomination de tronc réno-azygo-lombaire; elle passe dans le thorax à travers l'interstice emprunté par le nerf grand splanchnique. La confluence des deux racines se situe à la hauteur du 11° disque.
Le tronc de la grande veine monte le long de la partie reculée du médiastin postérieur jusqu'à la hauteur de T4 où il enjambe le pédicule pulmonaire droit pour rejoindre la VCS. Son calibre augment progressivement par l’arrivée de ses nombreuses veines afférentes en provenance des bronches, des espaces intercostaux, des hémiazygos, de l’œsophage, du médiastin et du péricarde.

- L’hémiazygos supérieure reçoit le sang des sept premières veines intercostales gauches. Son tronc descend derrière l’aorte descendante, se dirige vers la droite en direction de la grande azygos qu’elle rejoint au niveau de T6. Elle reçoit, outre les veines intercostales, les veines émanant des bronches, de l’œsophage et du médiastin postérieur.

- L’hémiazygos inférieure fait suite aux deux racines d’origine du côté gauche (veine lombaire ascendante et tronc réno-azygo-lombaire) unies à la hauteur de T12. Elle monte contre le flanc du rachis dont elle est séparée par les artères intercostales gauches. Elle amorce, à la hauteur de T8, un trajet oblique vers la droite pour rejoindre la grande azygos. Elle reçoit les quatre ou cinq dernières veines intercostales, et les veines provenant ’œsophage, du médiastin postérieur et du diploé vertébral.

Vue antéro-supérieure d'un espace intercostal droit.

Les formations schématisées montrent:
- l'arc costal interposé entre le rachis et le sternum; les plans musculaires (e) d'un espace intercostal;
- les deux troncs vasculaires adossés à la voussure vertébrale, l'aorte descendante (a) à gauche et la grande veine azygos (b) à droite, la chiane sympathique (c);
- un pédicule intercostal (d) comprenant une artère émanant de l'aorte, une veiine se digigeant vers le flanc de la grande azygos, et un rameau nerveux provenant d'un nerf rachidien.
- Le pédicule intercostal est l'élément le plus postérieur, il s'engage dans l'interstice séparant les plans musculaires auxquels il se destine, ses rameaux terminaux apparaissent sous les téguments antérieurs.

Sch. med-39

Le canal thoracique transporte la lymphe provenant des membres inférieurs, de l'abdomen et du bassin, jusqu'au confluent de Pirogoff d'où elle est mélangée au sang veineux et déversée dans l'oreilette gauche Il s'individualise à l'étage supétieur de l'abdomen par confluence des troncs lymphatiques droit et gauche, voies de drainage des membres inférieurs et des organes pelviens; la lymphe des organes digestifs rejoint ces deux collecteurs centraux tantôt par deux troncs distincts, tantôt par un tronc unique qui se déverse dans la voie lombaire gauche. La carrefour où aboutissent ces confluents constitue l'origine du canal thoracique dont l'aspect reproduit rarement la dilatation que les classiques comparaient à une citerne Il reçoit de nombreux collecteurs drainant la lymphe transitant par les groupes coeliaques, intrathoraciques et le carrefour sous-claviculaire gauche.
Ainsi constitué, le canal accompagne, à contre-courant, l'aorte dans sa traversée du diaphragme, monte dans le médiastin postérieur derrière le tronc artériel, puis derrière l'oesophage, croise le pédicule pulmonaire gauche et l'arc aortique, glisse dans l'interstice carotido-sous-clavier gauche et se termine dans le confluent jugulo/sous-clavier gauche (de Pirogoff).
Ce schéma subit de fréquentes variations quant à l'origine du canal thoracique, son dédoublement, ses multiples abouchements veineux le long de son trajet.

Sch. med-43

Sch. med-08

Vue dorsale

a & a': artère carotide priive et veine jugulaire gauches / b & b': artère et veine sous-clavière gauches / c: confluent veineux de Pirogoff
d: VCS / e: oesophage abdominal (cardia)
f: carrefour lymphatique (citerne de Pecquet) interposé entre T12 et segment diaphragmatique de l'aorte
1: canal thoracique / 2 & 3: troncs lymphatiques droit et gauche / 4: tronc lymphatique intetinal.

a: confluent clavi-jugulaire gauche
b: tronc veineux brachio-céphaliquegauche
b': confluent clavi-jugulaire droit
c & d: artères carotides primitives et sous-clavières gauches
f & f': artères sous-clavières droite & gauche
g : trachée
h: oesophage
i : tubercule de Lisfranc gauche
j : dôme pleural gauche

1: nerf phrénique droit
2: nerf pneumogastrique droit
3: nerf racurrent droit
4: ganglion sympathique
5: tronc secondaire inférieur du plexus brachial doit
5': premier nerf rachidien thoracique

Sch. med-41

Vue supérieure du Vestibule médiastinal

Les troncs nerveux du médiastin

Trois paires de troncs nerveux transitent par le médiastin : les pneumogastries,les chaines sympathiques et les phréniques.

Pneumogastriques et sympathiques contrôlent l’adaptation des rythmes cardiaque et repiratoire, ils interviennent par ailleurs dans la régulation des débits sanguin et aérien en modifiant les calibres artériels et bronchiques.

Quant à l’innervation purement motrice destinée à la musculature des parois du thorax, elle est assurée par les phréniques et les nerfs rachidiens intercostaux.

Les pneumogastriques droit et gauche (= nerfs vagues / X° paire de nerfs crâniens) constituent la voie efférente du système parasympathique. Ils émergent de la base du crâne, descendent dans le cou où ils font partie du pédicule vasculo-nerveux cervical. Ils abordent l’étage supérieur du thorax appliqués contre l’artère carotide primitive correspondante

Le X droit rejoint le médiastin postérieur en passant derrière le pédicule pulmonaire homolatéral, et rejoint l’œsophage qu'il accompagne jusqu'à la traversée de l’orifice hiatal. Sa principale collatérale, le nerf récurrent droit se détache de son tronc à l’entrée du thorax, passe sous l’artère sous-chavière et remonte vers le larynx.

- Le X gauche a un trajet excentré en raison de la voussure de la crosse de l’aorte qui le refoule contre la plèvre médiastine. I1 se rapproche progressivement de la ligne médiane en passant sous la crosse, puis derrière le pédicule pulmonaire, et rejoint l’œsophage dans le médiastin postérieur. Le nerf récurrent gauche s’en détache sous la crosse.

Sch.med-43

Sch.med-33

a: axe trachéal / b: oesophage / c: crosse aortique / c': niveau de l'artère sous-clavière droite / d: crosse de la veine azygos / e: oreillette droite (confluent des veines caves) / f: oreillette gauche et confluent des vaines pulmonaires / g: orifice diaphragmatique de la veine cave inférieure / h: orifice hiatal livrant passage à l'aorte descendante et aux pneumogastriques X & X / R & R' : nerfs récurrents.

La chaine sympathique est un cordon étendu de chaque côté du rachis, de la base du crâne à l’extrémité pelvienne. I1 est constitué de fibres nerveuses issues de centres neuro‑végétatifs et de relais ganglionnaires. Physiologiquement, il se comporte en antagoniste du système parasympathique.

Théoriquement, il existe autant de ganglions sympathiques que de nerfs rachidiens ; en fait, leur nombre est plus réduit du fait de la fusion d’un certain nombre, particulièrement au niveau cervical qui ne comporte que trois ganglions ; la portion thoracique en compte dix. La fusion du ganglion cervical distal et du 1° thoracique forme le ganglion stellaire.

Les trois ganglions cervicaux fournissent les nerfs cardiaques et des rameaux vaso‑moteurs aux gros vaisseaux du médiastin, à l’arbre trachéo‑bronchique, à l’œsophage et au thymus.

La chaine thoracique, située devant les articulations costo-vertébrales, est surcroisée par les pédicules vasculo‑nerveux intercostaux disposés transversalement en barreaux d’échelle, l’ensemble est recouvert par le feuillet pleural pariétal doublé de son fascia endothoracique. Elle traverse le diaphragme entre les piliers principal et accessoire, accompagné par l’origine de la veine azygos.

Le ganglion stellaire est situé à la base du cou, logé dans une fossette comprise entre le col de la première côte et le versant postérieur du dôme pleural ; il y entre en rapport avec le plexus brachial et avec l’origine de l’artère vertébrale.

Les six premiers ganglions thoraciques complètent l’innervation des gros vaisseaux, de l’œsophage et du poumon. Les rameaux nés des derniers ganglions constituent les nerfs splanchniques destinés à l’abdomen qu'ils atteignent par l’interstice entre les piliers du diaphragme.

Sch.med-34

Les nerfs phréniques sont d'origine cervicale, ils proviennent de la confluence des 3°, 4°, 5° nerfs rachidiens. Ce sont des nerfs mixtes, ils tiennet sous leur contrôle la motricité du diaphragme et transmettent la sensibilité des séreusesthoraco-abdominales.
Ils parcourt un long trajet , cervical puis médiastinal antérieur jusqu'à l'hémidiaphragme correspondant.

- Le phrénique droit aborde le médiastin antérieur appliqué contre les troncs veineux & le péricarde auriculaire. A l’approche du diaphragme, il se divise en une branche antérieure qui quitte le thorax par la fente de Larrey après avoir innervé les faisceaux sternaux et costaux adjacents ; une branche postérieure passe dans l’abdomen collée à la VCI en direction du pilier ; enfin des rameaux latéraux pour les faisceaux musculaires costaux. Le phrénique gauche, plus long et plus superficiel, croise la crosse de l'aorte, atteint le bord gauche du coeur qu'il suit jusqu'au contact du diaphragme. Il s'y termine en une branche antérieure qui restera intra thoracique et destinée aux faisceaux musculaires antérieurs et latéraux ; un rameau postérieur perfore la coupole diaphragmatique et se distribue au pilier homolatéral.

- Le phrénique gauche, plus long et plus superficiel, croise la crosse de l’aorte, atteint le bord gauche du cœur qu'il suit jusqu'au contact du diaphragme. I1 s'y termine en une branche antérieure qui reste intra thoracique destinée aux faisceaux musculaires antérieurs & latéraux ; un rameau postérieur perfore la coupole diaphragmatique et se distribue au pilier homolatéral.

- Les afférences véhiculent la sensibilité des séreuses pleurale, péricardique & péritonéale.

- Par leur rôle moteur, les phréniques interviennent en modifiant l’automatisme de la respiration (inspiration ou apnée volontaires), et en modulant la phonation (parole, chant, sifflement)

Sch.med-44

Le Médiastin