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Le MŽdiastin

 

Le thorax est occupŽ par des organes vitaux : le cÏur, les deux poumons et les formations qui leur sont annexŽs; ainsi que celles qui sont en transit.

 

LĠanalyse dĠune tranche de section horizontale met en Žvidence la subdivision de la cavitŽ thoracique en trois compartiments orientŽs dans le sens antŽro-postŽrieur :

-      Les deux latŽrales sont occupŽes par les poumons droit et gauche et leur enveloppe pleurale.

-      LĠespace intermŽdiaire Žtendu du sternum au rachis est le mŽdiastin, il est occupŽ par le cÏur, les gros vaisseaux qui sĠen Žmergent, les pŽdicules pulmonaires, la trachŽe, lĠÏsophage, les troncs nerveux et le canal thoracique.

 

 

Sch. med-01

 

Topographiquement, cet espace mŽdiastinal est organisŽ en fonction de deux plans :

-      un plan frontal (f/fĠ) dans lequel sĠinscrit la trachŽe et sa bifurcation, il en rŽsulte deux compartiments principaux, dorsal ou postŽrieur et ventral ou antŽrieur;

-      un second plan, horizontal (h/hĠ), coupe la jonction T4/T5 tout en rasant la bifurcation trachŽale, il subdivise le mŽdiastin antŽrieur en deux Žtages, infŽrieur (a) et supŽrieur (b).


 

 

Sch. med-02

 

Sch. med-03

 

Sch. med-04

 


ff : plan frontal (trachŽal) / hhĠ : plan horizontal joignant le disque T4-T5 ˆ la jonction manubrium - corps du sternum

Compartiments mŽdiastinaux : a = antŽro-infŽrieur (cardiaque) / b = antŽro-supŽrieur (aorte ascendante - artre pulmonaire - veines caves et affluents.

aĠ& = compartiments postŽrieurs, inf. & sup. occupŽs par les organes transitant par le thorax (aorte descendante, veines azygos, Ïsophage, etcÉ

SchŽma de droite : coupe transversale du mŽdiastin passant par le niveau T5 :

A & P : compartiments antŽrieur & postŽrieur.

1 : bifurcation trachŽale / 2 : Ïsophage / 3 & 3Ġ crosse de lĠaorte passant au-dessus de lĠartre pulmonaire et la bronche souche gauche / 4 : tronc de lĠartre pulmonaire avant sa bifurcation 5 : tronc de la veine cave supŽrieure / 6 : plvre mŽdiastinale.

 

 

Cette orientation spatiale permet de situer un organe donnŽ par rapport ˆ lĠensemble, cĠest ainsi que le cÏur (a) occupe lĠŽtage infŽrieur du mŽdiastin antŽrieur, tandis que lĠÏsophage ou lĠaorte descendante transitent par le mŽdiastin postŽrieur (aĠ/bĠ).

 

 

Disposition gŽnŽrale des troncs annexŽs au cÏur et poumons

 

A - LĠobservation de face du mŽdiastin antŽrieur montre la masse cardiaque qui occupe lĠŽtage infŽrieur, les trois troncs vasculaires qui en Žmergent sĠŽpanouissent dans lĠŽtage supŽrieur:

 

 

 

 

-      le tronc de gauche est lĠartre pulmonaire qui se divise aussit™t en deux branches dirigŽes chacune vers le poumon correspondant;

-    la crosse de lĠaorte monte contre le flanc droit de lĠartre pulmonaire, sĠenroule au-dessus de sa bifurcation, puis enjambe lĠorigine de la bronche gauche pour passer dans le mŽdiastin postŽrieur; enfin

-     la veine cave supŽrieure (VCS),  moulŽe sur le flanc droit de lĠaorte.   

 

 

 

Sch. med-05

 

Les troncs issus de la crosse de lĠaorte et ceux aboutissant ˆ la VCS sont disposŽs en deux plans, celui des veines Žtant antŽrieur. Ils assurent lĠirrigation de la tte, du cou et des membres supŽrieurs.

La veine cave supŽrieure (3) est le confluent de deux troncs veineux brachio-cŽphaliques, droit (bc) et gauche (bcĠ). Ce dernier dŽcrit un trajet oblique, donc plus long, pour rejoindre la VCS situŽe ˆ droite. Chaque tronc est ˆ son tour le confluent dĠune veine sous-clavire (sc/dscĠ), ramenant le sang dĠun membre supŽrieur, et dĠune veine jugulaire (j/jĠ), voie de drainage du sang dĠune moitiŽ de la tte et du cou.


 

Du segment horizontal de la crosse de lĠaorte (2) montent trois troncs artŽriels:

-      lĠartre sous-clavire gauche (aĠ) destinŽe au membre supŽrieur du mme c™tŽ;

-      lĠartre carotide primitive gauche (bĠ) destinŽe ˆ lĠirrigation de la moitiŽ gauche du territoire cervico-cŽphalique;

-      enfin le tronc artŽriel brachio-cŽphalique (c), qui se scinde ˆ la hauteur de la c™te, en artre sous-clavire (a) et carotide primitive (b) droites.

Sch. med-06

 

Le fond de lĠespace compris entre les volumineux troncs vasculaires est occupŽ par la trachŽe (t) et lĠÏsophage (o), ces deux conduits sont habituellement masquŽs chez lĠenfant par le thymus.

Enfin, deux paires de nerfs descendent dans le mŽdiastin; il sĠagit des deux phrŽniques (p/pĠ) issus de la moelle cervicale et destinŽs au diaphragme, et des deux pneumogastriques (= nerfs vagues) nerfs cr‰niens (x/xĠ) au r™le polyvalent dans le contr™le des rythmes cardiaque, pulmonaire et digestif.

á      Les nerfs phrŽniques descendent accolŽs chacun ˆ un bord du cÏur, jusquĠau diaphragme quĠils stimulent.

á      Les deux pneumogastriques descendent parallles aux carotides primitives quĠils quittent en glissant derrire la bifurcation trachŽale en direction du mŽdiastin postŽrieur Auparavant, chacun dĠeux donne naissance - ˆ la hauteur de la sous-clavire ˆ droite et de la crosse aortique ˆ gauche - ˆ une branche collatŽrale qui remonte vers le larynx, ce qui lui vaut la dŽnomination de nerf rŽcurrent. 

 

 

 

 

 

B - LĠexposition du mŽdiastin antŽrieur, observŽ par derrire et ˆ travers  le plan de rŽfŽrence trachŽo-bronchique, met en Žvidence:

á      la masse cardiaque dans son sac pŽricardique surmontŽe par les bifurcations de la trachŽe et de lĠartre pulmonaire;

á      la base du cÏur o aboutissent les deux paires de veines pulmonaires, droites et gauches, provenant chacune dĠun poumon;

á      les deux crosses vasculaires enjambant les pŽdicules pulmonaires, celle de lĠaorte enroulŽe au-dessus de la bifurcation de lĠartre pulmonaire, et ˆ droite la crosse de la veine azygos affluent de la VCS.

_________________________________________________

 

Vue dorsale du MŽdiastin antŽrieur:

 

1 : TrachŽe / 2 : crosse de lĠaorte /  3 : artre pulmonaire gauche / 4 : veines pulmonaires gauches

5 &  : veines caves sup. & inf. /  : crosse de la veine azygos / * : espace interbifurcal


Sch. med-07'

 

 

C - Le mŽdiastin postŽrieur est organisŽ autour de lĠoesophage qui en constitue lĠaxe vertical appliquŽ contre la trachŽe en haut et la base du cÏur en bas.

 

 

 

 

á      Le canal thoracique est au contact de sa face postŽrieure dans lĠŽtage supŽrieur du mŽdiastin, il en est sŽparŽ plus bas par lĠaorte descendante qui sĠinsinue entre lui et oesophage.

á      La vascularisation intercostale emprunte un trajet transversal, en barreaux dĠŽchelle. Les artres proviennent de lĠaorte ; (ne figurent sur ce schŽma que les artres du c™tŽ droit). Chaque artre est accompagnŽe dĠune veine satellite, issu du rŽseau des veines azygos.

á      Les veines intercostales droites sont drainŽes par la grande veine azygos ; celles de gauches le sont indirectement par lĠintermŽdiaire des veines hŽmiazygos supŽrieur et infŽrieure.  Les ŽlŽments nerveux seront reprŽsentŽs sur un autre schŽma.

á      La bifurcation trachŽale est flanquŽe de chaque c™tŽ dĠune crosse vasculaire, aortique ˆ gauche et azygos ˆ droite.

 

 

Vue dorsale du MŽdiastin postŽrieur :

 

1 : trachŽe / 2 : Ïsophage / 3 : canal thoracique / : lĠaorte enjambe la bronche souche gauche

5 : la grande veine azygos enjambe la bronche souche droite / 5a  hŽmiazygos supŽrieure gauche

5b : hŽmiazygos infŽrieure gauche /  5c : 7Ħ veine intercostale gauche / 5d : veine intercostale supŽ. droite

6 / artres & veines  intercostales droites.

 

 

Sch. med-08

 

D - LĠexposition des faces latŽrales du mŽdiastin Žclaire mieux la disposition de ces formations par rapport au repre trachŽo-bronchique. LĠaspect latŽral gauche montre :

 

Sch. med-09

 

 

 

 

á      lĠaorte qui passe dĠun compartiment mŽdiastinal ˆ lĠautre en enjambant la bronche souche gauche. De sa convexitŽ Žmergent les artres sous-clavire  et carotide primitive ;

á      le pneumogastrique descend parallle ˆ cette dernire, il sĠinscrit dans lĠinterstice dŽlimitŽ par les deux troncs artŽriels, passe ensuite sous la crosse aortique puis derrire la bronche, pour rejoindre le mŽdiastin postŽrieur et lĠÏsophage quĠil accompagne jusquĠˆ la traversŽe du diaphragme ;

á      le canal thoracique sĠinsinue dans le mme interstice, il enjambe la crosse de lĠaorte pour rejoindre le confluent veineux de Pirogoff (non reprŽsentŽ sur le schŽma)

 

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: trachŽe / 2 : Ïsophage / 3 : la bronche souche gauche pŽnŽtrant dans le hile correspondant

4 : artre carotide primitive gauche / 5 : artre sous-clavire gauche.

6 : le segment terminal du canal thoracique, principal vaisseau drainant la totalitŽ de la lymphe, il se termine dans le confluent des veines jugulaire & sous-clavire gauches (de Pirogoff)  qui ne figure pas sur ce schŽma.


x
 : le nerf pneumogastrique gauche descend dans lĠinterstice dŽlimitŽ par la carotide primitive et la sous-clavire gauches, croise la face latŽrale de la crosse, donne sa principale collatŽrale : le nerf rŽcurrent (r) gauche qui remonte vers le cou, puis passe le mŽdiastin postŽrieur o il rejoint lĠÏsophage ; noter le groupe des ganglions rŽcurrentiels.

 




LĠaspect latŽral droit
met en Žvidence :

 

 

 

á      la grande veine azygos - confluent du rŽseau veineux pariŽtal – passe dĠun compartiment mŽdiastinal ˆ lĠautre, en enjambant la bronche souche droite, pour aboutir ˆ la face postŽrieure de la VCS.

Elle proche du pneumogastrique au niveau de la bifurcation trachŽale quand il passe derrire le hile pulmonaire ;

á      la VCS masque lĠŽmergence du tronc artŽriel brachio-cŽphalique qui va se diviser ˆ la hauteur de la c™te, en carotide primitive et sous-clavire droites.

á      Le nerf pneumogastrique droit  descend du cou, parallle ˆ la carotide primitive jusquĠˆ la hauteur du de la bifurcation du tronc artŽriel brachio-cŽphalique. CĠest ˆ ce niveau que se dŽtache le nerf rŽcurrent qui passe sous la sous-clavire et remonte dans le cou. CĠest aussi le niveau o le nerf amorce son glissement vers le mŽdiastin postŽrieur o il rejoint lĠÏsophage thoracique.

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1 : trachŽe / 2 : Ïsophage / 3 : bronche souche droite sĠengageant dans le hile pulmonaire

4 : tronc artŽriel brachio-cŽphalique / 5 : veine cave supŽrieure / 6 : grande veine azygos

veine intercostale sup. droite
: nerf rŽcurrent droit / x : nerf pneumogastrique droit.

 

Sch. med-10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E - La complexitŽ de cette topographie  peut tre simplifiŽe et rŽsumŽe ˆ lĠaide de quatre coupes transversales passant par les niveaux thoraciques T3, T4, T5 et T8, correspondant respectivement au mŽdiastin supŽrieur, ˆ la bifurcation trachŽale, ˆ la bifurcation de lĠartre pulmonaire et au mŽdiastin infŽrieur.

 

Sch. med-11

 

Coupe niveau
T3 :


Le couloir sterno-vertŽbral est occupŽ principalement et dĠavant en arrire par les troncs veineux et artŽriels, la trachŽe, lĠÏsophage, le canal thoracique et les troncs nerveux. LĠaxe trachŽal le subdivisŽ en deux secteurs mŽdiastinaux, antŽrieur et postŽrieur.

 

 

- Le conduit Ïsophagien est le principal ŽlŽment du compartiment postŽrieur, avec le canal thoracique et le sympathique au contact des corps vertŽbraux.

- Le compartiment antŽrieur est occupŽ par les gros vaisseaux disposŽs en deux plans concentriques, lĠun rŽtro sternal constituŽ par les deux troncs veineux brachio-cŽphaliques (a/aĠ) droit et gauche, accompagnŽs des nerfs phrŽniques (1/1Ġ) ; ce plan masque en partie les troncs artŽriels : sous-clavire (b) & carotide primitive (c) gauches, tronc brachio-cŽphalique droit (d). Le pneumogastrique droit (2Ġ) est tout prs du bord trachŽal, le gauche  (2) se situe dans lĠinterstice carotido-sous-clavier, sa branche rŽcurrentielle (3) se rapproche de la trachŽe. 

 

 

Sch. med-12

 

 

Coupe niveau T4 :

CĠest le niveau des deux arcs, aortique et azygos, enjambant les bronches souches gauche et droite issues de la bifurcation trachŽale.

 




- Le secteur postŽrieur est occupŽ lˆ aussi par lĠÏsophage derrire lequel monte le canal thoracique, son flanc droit est proche du pneumogastrique. LĠautre flanc est au contact du rŽcurrent gauche issu du X lors de son passage sous la crosse de lĠaorte.

 

- Le secteur antŽrieur est organisŽ en fonction de la bifurcation trachŽale, chaque bronche souche est enjambŽe par une crosse, ˆ gauche la volumineuse crosse de lĠaorte rejoint le mŽdiastin postŽrieur, ˆ droite celle de la grande veine azygos, nettement plus grle, elle se dirige en sens inverse pour rejoindre la veine cave supŽrieure.

Les deux nerfs phrŽniques sont trs antŽrieurs, devant lĠaorte et la VCS.

 

 

Sch. med-13

   

La coupe T5 passe par les hiles pulmonaires livrant passage aux bronches souches enjambŽes par la bifurcation de lĠartre

 

 

 

 

 

-      Ce niveau montre les deux secteurs mŽdiastinaux, antŽrieur et postŽrieur, sŽparŽs par les pŽdicules pulmonaires amorant leur passage ˆ travers les hiles. Chaque pŽdicule comprend une bronche souche accompagnŽe dĠune artre pulmonaire et dĠune artre bronchique.

-      La bifurcation du tronc de lĠartre pulmonaire se situe sous la vožte de la crosse aortique.

-      Le secteur mŽdiastinal antŽrieur est occupŽ principalement par lĠalignement des troncs vasculaires : lĠartre pulmonaire (ap), lĠaorte ascendante (aa) et la veine cave supŽrieure (Vcs).

-      Le secteur postŽrieur est plus encombrŽ par la prŽsence de lĠaorte descendante (ad).

 

Sch. med-14

 

Coupe niveau T8 :

 

 

 

 

 

-      Le niveau distal du mŽdiastin antŽrieur est occupŽ par le volume cardiaque contre les bords duquel descendent les deux nerfs phrŽniques (1/1Ġ).

 

-      LĠÏsophage thoracique (e) remplace ˆ ce niveau la trachŽe comme frontire entre les deux secteurs mŽdiastinaux ; il est appliquŽ contre lĠoreillette gauche recouverte par le cul de sac pŽricardique (de Haller) et o aboutissent les deux paires de veines pulmonaires (voir Sch. Med-07).

Les pneumogastriques lĠaccompagnent, le gauche (2) collŽ ˆ sa berge latŽrale, le droit (2Ġ) est plus postŽrieur.

 

-      Le secteur postŽrieur est occupŽ principalement par des formations vasculaires, lĠaorte descendante (ad), le canal thoracique (f) et la grande veine , proche du canal thoracique et de la grande veine azygos (az).

 

 

Sch. med-15

 

 

La TrachŽe intra thoracique


La trachŽe est le conduit axial de lĠarbre aŽrien, elle se prolonge par les bronches souches et leur Žpanouissement intra pulmonaire jusquĠaux structures alvŽolaires o sĠeffectuent les Žchanges gazeux.

Elle fait suite au larynx ˆ la hauteur de C6, sa bifurcation se projette ˆ la hauteur de T4-T5; ses deux segments cervical et thoracique sont de presque mme longueur (7/6cm) ; son diamtre intŽrieur nĠatteint pas les 20 mm chez lĠadulte, il correspond chez lĠenfant au calibre de son petit doigt.

 

 

 

Le conduit est fait dĠun cylindre membraneux, dont la paroi dŽdoublŽe est truffŽe dĠune vingtaine de pices fibro-cartilagineuses, en fer ˆ cheval ; leur  courbure est dŽformable par la tension de la musculature lisse insŽrŽe sur les extrŽmitŽs de chaque anneau et faisant partie de la paroi postŽrieure; lĠensemble est tapissŽ par la muqueuse trachŽale ˆ lĠintŽrieur et par lĠadventice en dehors.

 

Le calibre nĠest pas rŽgulier, il est relativement rŽtrŽci au niveau de son croisement par la crosse de lĠaorte qui marque son empreinte sur le franc gauche de la bifurcation. Les variations de calibre portent par ailleurs sur tout lĠarbre aŽrien en fonction de la pression du flux dĠair qui le traverse, il se rŽduit considŽrablement en respiration normale, la tension de la musculature plie la paroi postŽrieure et la transforme en un bourrelet muqueux intraluminal; par contre, il se dilate quand un effort vocal est nŽcessaire sous lĠaction de la pression de lĠair, ce qui lui fait prendre lĠaspect habituel dĠun D majuscule couchŽ.

 

Sch. med-16

 

 

- La bifurcation est intercalŽe transversalement entre la crosse de la veine azygos et celle, plus volumineuse, de lĠaorte ; elle est lŽgrement repoussŽe vers lˆ droite par cette dernire.  Elle est au contact dĠarrire en avant avec lĠÏsophage thoracique et lĠoreillette gauche. Enfin, elle dŽlimite avec la bifurcation de lĠartre pulmonaire lĠespace interbifurcal comblŽ par des formations lymphatiques et nerveuses.


A lĠexamen endoscopique, on note le relief des anneaux soulevant la muqueuse, ainsi que les orifices des deux bronches souches sŽparŽs par lĠŽperon trachŽal dŽnommŽ carne.

 

On lui dŽcrit deux faces, une convexe et antŽrolatŽrale, soulevŽe par les anneaux fibro-cartilagineux, et une postŽrieure plane fibro-musculaire.

Le segment cervical est superficiel et palpable, tandis que la portion thoracique est profondŽment masquŽe par les formations vitales.

A ce niveau, le plan frontal dans lequel elle sĠinscrit subdivise lĠŽtage supŽrieur du mŽdiastin en deux secteurs : antŽrieur et postŽrieur.

   

 

 

 

- La face antŽrieure se projette au fond dĠun espace quadrangulaire dŽlimitŽ par les troncs vasculaires artŽriels issus de la crosse de lĠaorte, les ŽlŽments nerveux descendant des rŽgions latŽrales du cou, et par les confluents veineux de la VCS. Cet espace constitue le prolongement thoracique de la loge viscŽrale cervicale ; la trachŽe est habituellement masquŽe ˆ ce niveau par la glande thymique chez lĠenfant et par ses reliquats fibreux chez lĠadulte. Plus bas, la bifurcation est totalement masquŽe par lĠŽmergence des deux troncs artŽriels, aortique et pulmonaire.

 

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a : crosse de lĠaorte / b : bifurcation de lĠartre pulmonaire / c : veine cave sup.

 d : limite du pŽricarde masquant le segment initial de lĠaorte /  bc : tronc veineux brachio-cŽphalique

cp : carotide primitive gauche /  j : veine jugulaire gauche / / sc : artre sous-clavire gauche

scĠ veine sous-clavire gauche.

 

(Les chiffres identifient les nerfs du c™tŽ gauche) :

1 : pneumogastrique / 2 : rŽcurrent / 3 : phrŽnique / 4 sympathique

Sch. med-17'

 

- La face postŽrieure, fibro-musculaire, est au contact de lĠÏsophage qui la dŽborde lŽgrement ˆ gauche entrant ainsi en contact avec la bronche souche de ce c™tŽ.

 

 

 

 

 

-      La paroi postŽrieure de la trachŽe ne comporte pas de structure cartilagineuse ; elle est richement pourvue de fibres musculaires lisses dont la tension contr™le le calibre trachŽal. La bifurcation surplombe la base du cÏur, principalement

-      lĠoreillette gauche dĠo Žmergent les deux paires de veines pulmonaires.

-      La racine de la bronche souche gauche est masquŽe par la dŽviation de lĠÏsophage. Elle va tre enjambŽe par la crosse de lĠaorte et lĠartre pulmonaire gauche.

-      La bronche souche droite est enjambŽe par la crosse de la grande veine azygos, et par lĠartre pulmonaire droite (non reprŽsentŽe sur le schŽma).

 

__________________________________________________

 

a : trachŽe / b : Ïsophage / c : crosse de lĠaorte: / d : crosse de la grande veine azygos

 e : oreillette droite, confluent des veines caves /  : artre pulmonaire  G.

 g : oreillette gauche et veines pulmonaires / h : orifice diaphragmatique (hiatus) Ïsophagien

 

Sch. med-18

 

   

 

 

- Le flanc trachŽal gauche est sŽparŽ de la plvre mŽdiastine par la crosse de lĠaorte (c) ; il se projette au fond dĠun interstice dŽlimitŽ par la crosse et les troncs carotide (d) et sous-clavier (e).

Le nerf rŽcurrent gauche (r) monte dans cet interstice, paralllement au pneumogastrique (x) dont il sĠest dŽtachŽ sous la crosse aortique.

 

- Le flanc droit  entrera en rapport avec le rŽcurrent droit (rĠ) ˆ un niveau plus haut situŽ ˆ la hauteur de lĠartre sous-clavire, sous laquelle il se dŽtache du pneumogastrique (xĠ) correspondant.

 

- Plus bas, la crosse de la veine azygos (cĠ) dŽlimite avec la trachŽe et la VCS la loge para trachŽale occupŽe par des ganglions.

 

____________________________________________________________________

 

a &  : bronches souches / b & : hiles pulmonaires / c &  : crosses de lĠaorte & de lĠazygos

d : artre carotide primitive gauche / e : artre sous-clavire gauche / f : canal thoracique

g : ganglions rŽcurretiels / h : veine cave supŽrieure /: veine intercostale sup. droite.

aire triangulaire : loge para trachŽale occupŽe par les ganglions lymphatiques para trachŽaux.

 

Sch.med-19

 

Le segment sus-jacent ˆ la bifurcation trachŽale est interposŽ entre les deux crosses, aortique et azygos ; ses rapports avec les pneumogastriques diffrent selon le c™tŽ.

 

 

 

 

Le X droit (2Ġ) est au contact de la trachŽe alors que le rŽcurrent correspondant en est bien ŽloignŽ ; par contre ˆ gauche, les rapports sont inversŽs, cĠest le rŽcurrent (3) qui monte contre le flanc trachŽal, le pneumogastrique (2) Žtant refoulŽ par la crosse de lĠaorte.

 

__________________________________________

 

a &  : troncs veineux brachio-cŽphaliques /: artre sous-clavire gauche

c : artre carotide primitive gauche / d : tronc artŽriel brachio-cŽphalique / e : Ïsophage

 : canal thoracique.

1  &  : nerfs phrŽniques / 2 &  : pneumogastriques / 3 : nerf rŽcurrent gauche

: chaine sympathique

 

Sch.med-12

 

- DŽveloppement : la trachŽe dŽrive du tube intestinal proximal sous forme dĠun diverticule ventral perceptible ds la semaine de la vie embryonnaire. Ce renflement progresse vers le bas parallle ˆ lĠŽbauche Ïsophagienne, bient™t dŽdoublŽ en deux bourgeons creux. La communication proximale, aŽro-digestive formera le pharynx.

La trachŽe du fÏtus est presque totalement intra thoracique, la portion cervicale se dŽveloppe par la suite ˆ la faveur de la dŽflexion de la tte.

 

Les deux bronches souches naissent de la bifurcation trachŽale ˆ la hauteur de T5, elles sĠŽcartent lĠune de lĠautre dĠun angle de 70Ħ en direction du hile pulmonaire correspondant. LĠinclinaison de la bronche souche droite la rapproche de la verticale ; la bronche gauche est moins inclinŽe, elle est par contre nettement plus longue, Žtant enjambŽe par deux gros vaisseaux, la crosse de lĠaorte et lĠartre pulmonaire correspondante. Chacune est dŽcomposable en deux segments : extra et intra-hilaire.

Les bronches mŽdiastinales sont constituŽes dĠune sŽrie de tuniques concentriques, ce sont ˆ partir du dehors : une enveloppe conjonctive (adventice) truffŽe dĠŽlŽments vasculo-nerveux, une tunique interne fibro-Žlastique et rŽsistante, , elle entoure une couche de fibres musculaires lisses et dĠanneaux cartilagineux en forme de fer ˆ cheval ; enfin une tunique interne , muqueuse de type ciliŽ reposant sur un chorion riche en capillaires. Au fur et ˆ mesure des subdivisions intra parenchymateux, les structures cartilagineuses perdent de leur substance et disparaissent aprs la division de ordre.

 

 

 

 

 

 

 Sch. med-20

 

   

Sch. med21

 

Ds sa pŽnŽtration dans le cratre hilaire, chaque bronche souche se divise en bronches lobaires, assurant chacune la ventilation dĠun territoire parenchymateux autonome. En pratique, chaque bronche souche donne naissance ˆ dix bronches segmentaires, ventilant autant de territoires lobaires autonomes, pourvus chacun dĠune irrigation aŽro-vasculaire propre.

LĠÏsophage thoracique

 

LĠÏsophage  thoracique fait suite ˆ segment cervical ˆ partir de T2. Il descend dans le mŽdiastin postŽrieur, intercalŽ entre lĠarbre trachŽo‑bronchique et le rachis, puis entre lĠoreillette gauche et lĠaorte descendante.

I1 aborde le mŽdiastin lŽgŽrement dŽviŽ ˆ gauche, croise la crosse de lĠaorte qui, en le refoulant vers la droite, y dŽtermine un rŽtrŽcissement. Plus bas, il sĠapproche progressivement du flanc gauche du rachis jusqu'ˆ la traversŽe du diaphragme o il diminue de nouveau de calibre (rŽtrŽcissement hiatal).

 


LĠÏsophage thoracique est fait de trois segments :

 

- Le segment proximal il est au contact de la membrane trachŽale.

 

- Le segment intermŽdiaire (B) est le moins accessible, il est profondŽment situŽ entre les deux crosses vasculaires aortique et azygos, lĠespace interbifurcal en avant, et en arrire lĠaorte descendante qui le contourne pour passer dans le mŽdiastin postŽrieur ; enfin

 

- Le segment distal, sous hilaire, est au contact de lĠoreillette gauche recouverte du cul de sac pŽricardique de Haller. Sa face postŽrieure est sŽparŽe du canal thoracique par le voile des ligaments pulmonaires.

 

 

Sch. med-22

 

Sch. med-24

 

 

Sch. med-23

 

* Le segment proximal (A) appartient ˆ lĠŽtage supŽrieur du mŽdiastin, il sĠŽtend du vestibule mŽdiastinal (T2) au niveau des crosses vasculaires, aortique et azygos (T3-T4). Segment court (moins de 4 cm), il s'engage dans le  mŽdiastin postŽrieur lŽgrement dŽviŽ ˆ gauche, derrire  la trachŽe qui le dŽborde ˆ droite.

Ainsi, il entre en rapport en avant, avec la membrane trachŽale et le nerf rŽcurrent gauche; sa paroi postŽrieure est au contact du rachis sur lequel sont insŽrŽs les muscles longs du cou. Son flanc gauche est sŽparŽ de la plvre par lĠartre sous-clavire et la crosse du canal thoracique. Enfin, le flanc droit est en rapport avec la veine cave supŽrieure et le rŽcurrent qui monte derrire le bord de la trachŽe.

 


Sch. med-27



Sch. med-28'

Sch.med-26

 

a & b : aspect postŽrieur de la trachŽe & de lĠÏsophage  / c : crosse de lĠaorte / cĠ : art. sous-clavire droite /  d : crosse de la grande veine azygos / / e : oreillette droite

 f : artre pulmonaire gauche / g : oreillette gauche et Žmergence des veines pulmonaires / : orifice diaphragmatique hiatal / i : canal thoracique / j : artre bronchique droite,

k : artres intercostales droites / l : plvre mŽdiastinale rŽtro-hilaire /: ligament interpleural.

 

 
* Le segment intermŽdiaire
(B), long dĠune dizaine de centimtres est plus "anatomo-chirurgical" en raison de sa situation en plein carrefour mŽdiastinal et de ses connections vasculaires qui lĠamarrent ˆ l'aorte.

Il est appliquŽ contre la bifurcation trachŽale et l'origine de la bronche souche gauche ; il constitue le fond de l'espace interbifurcal comblŽ par des ganglions enchevtrŽs dans les ramifications du plexus bronchique postŽrieur (issu des deux pneumogastriques et des chaines sympathiques.). Sa face postŽrieure est croisŽe par l'artre bronchique droite et par le canal thoracique qui monte vers du flanc gauche; et plus en arrire, par un rŽseau artŽrio-veineux disposŽ en barreaux dĠŽchelle, fait des terminales des veines hŽmiazygos et des artres intercostales droites.

 

 

* Le segment infŽrieur (C) est relativement court (5-6 cm), il descend dans lĠŽtage interhilo-diaphragmatique du mŽdiastin postŽrieur, du niveau des veines pulmonaires ˆ lĠorifice hiatal situŽ ˆ la hauteur de T10. Il est constamment appliquŽ contre le cul de sac pŽricardique (de Haller) doublant lĠoreillette droite en avant ; il reste ŽloignŽ de la colonne dont le sŽparent des formations vasculaires (canal thoracique, aorte descendante, veine azygos, artres intercostales) et des replis pleuraux (ligaments triangulaires et culs de sac mŽdiastinaux).


 

La vascularisation artŽrielle est assurŽe principalement par lĠaorte descendante qui fournit plusieurs rameaux ŽtagŽs, et accessoirement par des artŽrioles issues des artres sous-clavires en haut, et des artres stomachiques en bas. Cependant, malgrŽ la multiplicitŽ des sources, cette vascularisation est prŽcaire, les rameaux sont pour la plupart courts, grles, ou communs ˆ lĠÏsophage et  aux viscres qui lui sont contigus (trachŽe, bronches, pŽricarde, diaphragme)

Les zones frontires entre les trois territoires vasculaires comportent des rŽseaux anastomotiques dont seul le proximal est dŽveloppŽ.

Cependant, la multiplicitŽ des sources vasculaires crŽe des zones frontires insuffisamment irriguŽes sur toute sa hauteur, la face antŽrieure  est bien moins irriguŽe que la postŽrieure qui est au contact des sources vasculaires.

 

 

LĠÏsophage  proximal est vascularisŽ principalement par des artŽrioles provenant des artres thyro•diennes infŽrieures (a).

LĠartre du croisement est la plus constante, elle amarre lĠÏsophage ˆ la crosse aortique.

 

LĠÏsophage intermŽdiaire dispose dĠun rŽseau plus ÔsystŽmatisŽĠ, fourni par lĠaorte thoracique.

LĠartre bronchique gauche, souvent dŽdoublŽe, distribue de nombreux rameaux au segment interbifurcal de lĠÏsophage.

LĠartre bronchique droite contourne lĠÏsophage par derrire et lui fournit des rameaux courts. avant d'atteindre la bronche souche droite.

Au-delˆ, lĠÏsophage est vascularisŽ par des artres propres  et impaires provenant directement de la face antŽrieure de l'aorte.  Leurs dimensions (longueur et calibre) augmentent au fur et ˆ qu'on descend.

 

LĠÏsophage distal  nĠest suffisamment irriguŽ que dans sa portion  initiale  par  lĠartre grande Ïsophagienne et par de grles rameaux ascendants provenant  des collatŽrales du tronc cÏliaque.

la frontire distale, sus-diaphragmatique, est de loin la moins irriguŽe; paradoxalement, cette zone pauvrement irriguŽe est la plus exploitŽe lors des anastomoses chirurgicales de la rŽgion hiatale.

 

 

 

 

Sch. med-30

   

Le sang veineux est drainŽ par le rŽseau azygos qui contracte ˆ son extrŽmitŽ distale des anastomoses avec le rŽseau digestif, faisant du bas Ïsophage une des principales connexions porto- caves.

 

 
 

 

 

 

La systŽmatisation du retour veineux n'est pas superposable ˆ celle des artres.  Elles se constituent ˆ partir de plexus sous-muqueux puis pŽri-oesophagiens  et confluent - selon les niveaux topographiques - dans :

á      les troncs veineux intercostaux et la veine hŽmiazygos supŽrieure pour lĠÏsophage proximal,

á      la grande veine azygos pour le segment intermŽdiaire, et

á      l'hŽmiazygos infŽrieure et ses connexions avec les veine coronaire stomachique et tubŽrositaires postŽrieure pour l'Ïsophage infŽrieur, rŽalisant ainsi une communication porto-cave non ou peu fonctionnelle chez le sujet normal.

 

________________________________________________________

 

a : grande veine azygos, son flanc droit  collecte le sang veineux vŽhiculŽ par les veines intercostales droites

b : veine hŽmiazygos sup. (collecteur des 6 premires veines intercostales gauches), & inf. / : veine hŽmiazygos inf.. (collecteur des 5 dernires veines intercostales gauches)  /  d : tronc de la veine porte, principal collecteur du sang  digestif

e : grosse tubŽrositŽ de lĠestomac.

 

1 : veines intercostales supŽrieures droites / 2 : veines thyro•diennes infŽrieures / 3 : 7Ħ veine intercostale gauche

4 : veine coronaire stomachique.

 

Sch. med-31

 

 

   

La lymphe issue des parois oesophagiennes aboutit ˆ deux groupes de relais ganglionnaires  plusieurs relais : rŽcurrentiel, bifurcal, pŽri‑oesophagien au contact de la veine pulmonaire infŽrieure gauche, prŽ‑oesophagien au niveau sus­ diaphragmatique et coronaires stomachiques.

 

 

 

 

- Le relais sus-aortique (a) partie du groupe sus-claviculaire, les ganglions  sont disposŽs le long des bords de l'Ïsophage proximal (leur envahissement contre-indique la cure chirurgicale des cancers Ïsophagiens).

 

- les relais sous-aortiques comportent quatre groupes ganglionnaires ŽtagŽs de haut en bas :

á      les ganglions trachŽo-bronchiques (b) drainent la lymphe du segment inter-bifurcal de l'Ïsophage intermŽdiaire, ils sont situŽs entre la bifurcation et lĠartre pulmonaire droite, tout contre la face antŽrieure de lĠÏsophage ;

á      les ganglions pŽri-oesophagiens (c) ou mŽdiastinaux postŽrieurs disposŽs en anneau,  contigus ˆ la veine pulmonaire infŽrieure droite ;

á      les ganglions du cardia (d) ou prŽ-oesphagiens, enfouis dans lĠespace de Portal en avant et le long des berges du hiatus.

 

 

 

 

 

Sch. med-32

 

 

LĠinnervation  de lĠÏsophage est assurŽe par les deux systmes, parasympathique (pneumogastriques) et orthosympathique (chaine sympathique).

Les deux pneumogastriques rejoignent lĠÏsophage ds leur passage dans le mŽdiastin postŽrieur, ils se fasciculent au contact de son segment intermŽdiaire qu'ils recouvrent dĠun filet de fibres. Plus bas, ils redeviennent tronculaires et accompagnent lĠÏsophage distal jusqu'ˆ lĠabdomen, le droit collŽ ˆ sa face postŽrieure et le gauche antŽrieur.

 

Sch. med-33

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sch. med-29

 

Sch. med-34

 

Cette disposition des pneumogastriques en trois segments, proximal et distal tronculaires et intermŽdiaire plexuel, est observŽe dans les deux tiers des cas.
LĠinnervation orthosympathique est reprŽsentŽe par des rameaux provenant des six premiers ganglions thoraciques, ils descendent derrire les formations vasculaires, et finissent par se mŽlanger au plexus pŽri‑oesophagien.

 

Les troncs vasculaires mŽdiastinaux

 

Sont reprŽsentŽs par les gros vaisseaux Žmergeant de la base du cÏur (lĠaorte, lĠartre pulmonaire, les veines caves et les veines pulmonaires) ; la grande veine azygos et le canal thoracique aboutissent indirectement au cÏur en tant que confluents du rŽseau cave.

 

 

LĠaorte thoracique Žmerge de la base du cÏur, entre le tronc de lĠartre pulmonaire et celui de la VCS. Elle dŽcrit un premier segment ascendant devant lĠespace interbifurcal, auquel fait suite une portion horizontale disposŽe en pont au‑dessus de la bifurcation de lĠartre pulmonaire, puis lĠorigine de la bronche souche gauche ; le troisime segment glisse derrire le pŽdicule pulmonaire gauche et descend en direction du diaphragme qu'il traverse ˆ la hauteur de T12. Dans lĠensemble, elle dŽcrit une sorte de point dĠinterrogation dont le segment arquŽ est la crosse aortique. Celle‑ci occupe ainsi respectivement les compartiments antŽrieur, supŽrieur et postŽrieur du mŽdiastin, son niveau se projette entre le milieu du manubrium et le disque T9‑T10.

 


 

Sch. med-28Ġ

 

Le segment initial, insŽrŽ sur lĠanneau fibreux de lĠostium aortique, est dilatŽ en bulbe (= sinus de Valsalva), inextensible et non contractile. LĠorifice est muni de ses trois cuspides semi‑lunaires, deux antŽrieures et une postŽrieure, leur mobilisation vers la lumire aortique s'oppose au reflux du sang propulsŽ. Ce segment ascendant est presque totalement masquŽ par le pŽricarde (v. Sch. med-17).

La paroi infŽrieure de la crosse est reliŽe ˆ lĠartre pulmonaire par le reliquat fibreux du canal artŽriel. Le dernier segment, le plus long, descend dans le mŽdiastin postŽrieur o il entre en rapport avec lĠÏsophage quĠil contourne en fr™lant la voussure du rachis.

LĠaorte thoracique donne naissance ˆ de nombreux troncs, ceux issus de ses deux premiers segments sont dĠimportance vitale, Žtant destinŽs ˆ lĠirrigation du myocarde et de lĠextrŽmitŽ cŽphalique. Dans lĠensemble, les branches collatŽrales se rŽpartissent en quatre groupes :

 

-              les artres coronaires naissent de son segment initial bulbaire, leurs trajets et distribution figurent dans le chapitre prŽcŽdent;

-              du segment horizontal se dressent trois troncs : lĠartre sous-clavire gauche, la carotide primitive gauche, et le tronc brachio‑cŽphalique qui se divisera ˆ la base du cou en artres sous-clavire et carotide primitive droites ;

-              le segment postŽrieur de la crosse fournit les artres bronchiques droite et gauche ; enfin

-              de lĠaorte descendante se dŽtachent les artres intercostales et oesophagiennes (v.sch. med-30).

 

L'artre pulmonaire est le tronc le plus antŽrieur Žmergeant de la base du coeur. Il est appliquŽ contre le flanc gauche de l'aorte ascendante et encadrŽ par les deux auricules. Telle l'aorte, elle est en grande partie masquŽe par le sac pŽricardique (e). Elle se divise aussit™t en ses deux branches droite et gauche. Sa bifurcation, legrement dŽcalŽe ˆ gauche, dŽlimite avec celle de la trachŽe l'espace inter-bifurcal, carrefour luymphatique et nerveux des organes mŽdiastinaux. Chaque branche artŽrielle pŽntre dans le hile correspondant en s'enroulant en spirale autour de la bronche souche qui se comporte en une sorte de cintre, puis se divise en bronces lobaires.

Sch. med-37


Sch. med-24


La veine cave supŽrieure  est le troisime tronc vasculaire situŽ dans le mŽdiastin antŽrieur. Elle draine le sang veineux provenant de lĠextrŽmitŽ cervico­-cŽphalique, des membres supŽrieurs et des parois du thorax. Elle est  intercalŽe entre le flanc droit de lĠaorte ascendante et la face mŽdiastine du poumon homolatŽral Le sillon terminal la sŽpare de lĠauricule droite qui la masque en partie. Elle se constitue en plein vestibule mŽdiastinal par la fusion des deux troncs brachio-cŽphaliques droit et gauche ; ce confluent dĠorigine se situe derrire le 1Ħ cartilage costal droit.

 

- Le tronc brachio-cŽphalique droit (c) est constituŽ ˆ la base du cou par fusion des veines jugulaire (a) et sous-clavire (b) droites.

- Le tronc brachio-cŽphalique gauche, ou tronc innominŽ (c'), plus long, est en partie moulŽ sur la portion horizontale de l'arc aortique. Il rŽsulte de la convergence des veines sous-clavire et jugulaire gauches, l'angle de leur raccordement correspond au confluent de Pirogoff o se dŽverse le canal thoracique.

- Le tronc de la veine cave dŽbouche dans l'oreillette droite, ˆ l'union des parois supŽrieure et postŽrieure. Son embouchure se situe derrire l'auricule droite, ˆ la hauteur du 3Ħ cartilage costal. Sa hauteur est de 6 ˆ 8 cm pour un calibre d'une vingtaine de mm. Son tiers infŽrieur est compris dans le fourreau pŽricardique.
La grande veine azygos est son unique affluent, elle s'y dŽverse ˆ travers sa face postŽrieure, juste ˆ la limite de l'insertion du pŽricarde.

 



Sch. med-36

 


Le segment thoracique de la veine cave infŽrieure est trs court, sa traversŽe du diaphragme se situe ˆ la hauteur de T8; son abouchement dans l'oreillette droite se fait fans le prolongement de on homologue supŽrieure. Le rŽseau veineux azygos est interposŽ entre les deux veines caves auxquelles il constitueune ˆ la fois une voie de dŽrivation et un affluent drainant le sang d'une partie de larŽgion lombaire, de la paroi thoracique, de l'oesophage et des bronches. Il est profondŽment situŽ dans la cavitŽ thoracique, en avant et de chaque c™tŽ de la voussure du rachis. Il comprend ˆ droite le volumineux tronc de la grande veine azygos, et ˆ gauche les deux hŽmi-azygos supŽrieure et infŽrieure. La grande veine reoit par son flanc droit directement les veines intercostales homolatŽrales, l'autre flanc recueille, par l'intermŽdiaires des hŽmi-azygos, le sang des veines intercostales gauches.


 

a: grande veine azygos / b: hŽmi-azygos sup. / b': hŽmi-azygos inf.
c: tronc des veines intercostales droites / d: veine lombaire ascendante droite (=racine latŽrarale de la grande azygos) / d': veine lombaire ascendante gauche (= racine latŽrale de l'hŽmi-azygos inf.) / e: racine mŽdiale de la grande azygos / e': racine mŽdiale de l'hŽmi-azygos inf. (= tronc rŽno-azygo-lombaire) / 1: veine cave sup. / 2: veine cave infŽrieure / 3 & 3': veines rŽnales / 4 & 4': veines iliaques primitives / 5 & 5': veines jugulaires / 6 & 6':veines sous-clavires / veine intercostale gauche

a: ner phrŽnique droit

 

a erf phrŽnique droit / b: pneumogastrique droit / c: chaine sympathique droite / d: pneumogastrique gauche / 1: tronc de l'aorte ascendante / 2: tronc de l'aorte descendanate / 3: VCS / 4: tronc de l'artre pulmonaire gauche / 5: grande veine azygos longeant le flanc droit de la bifurcation trachŽale / 6: hŽmi-azygos sup. / 7: artre & veine intercostales droites / 8: oesophage thoracique legrement dŽcalŽ ˆ gauche par rapport ˆ la trachŽe / 9:canal thoracique

 

 

- La grande veine azygos nait au niveau du sinus vertŽbro-diaphragmatique par confluence de deux racines: la racine mŽdiale correspond ˆ la veine lombaire ascendante, elle se dŽtache de l'iliaque primitive droite, monte vers la base du thorax enfouie les deux plans du muscle psoas, passe sous l'arcade de ce dernier avant de s'unir avec la racine mŽdiale. Cette dernire, trs courte, nait de la face postŽrieure de la veine cave infŽrieure ou de la rŽnale droite, sous la forme d'un tronc dŽnommŽ rŽno-azygo-lombaire; elle passe dans le thorax ˆ travers l'interstice empruntŽ par le nerf grand splanchnique. La confluence des deux racines se situe le plus souvent ˆ la hauteur du 11Ħ disque. Le tronc de la grande veine monte le long de la partie la plus reculŽe du mŽdiastin postŽrieur jusqu'ˆ la hauteur de T4 o il enjambe le pŽdicule pulmonaire droitet se termine en se dŽversant ˆ la face postŽrieure de la VCS, ˆ la limite de son enveloppe pŽricardique.

Son calibre augment progressivement par lĠarrivŽe de ses nombreuses veines affŽrentes en provenance des bronches, des espaces intercostaux, des hŽmiazygos, de lĠÏsophage, du mŽdiastin et du pŽricarde.

 

-              LĠhŽmiazygos supŽrieure ramne le sang des sept premires veines intercostales gauches. Son tronc descend derrire lĠaorte descendante, puis croise celle-ci ˆ la hauteur de T7 et se dirige obliquement vers la droite en direction de la grande azygos quĠelle rejoint au niveau de T6.Elle reoit, outre les veines intercostales, les veines Žmanant des bronches, de lĠÏsophage et du mŽdiastin postŽrieur.

-              LĠhŽmiazygos infŽrieure fait suite aux deux racines dĠorigine du c™tŽ gauche (veine lombaire ascendante et tronc rŽno-azygo-lombaire) unies ˆ la hauteur de T12. Elle monte contre le flanc du rachis dont elle est sŽparŽe par les artres intercostales gauches. Elle amorce, ˆ la hauteur de T8, un trajet oblique vers la droite pour rejoindre la grande azygos. Elle reoit les quatre ou cinq dernires veines intercostales, et les veines provenant de lĠÏsophage, du mŽdiastin postŽrieur et du diploŽ vertŽbral.



 

pect anA

Aspect Aspect Aspect antŽro-supŽrieur d'un espace intercostal droit.
Les formations schŽmatisŽes montrent l'arc costal interposŽ entre le rachis et le sternum, les plans musculaires (e) d'un espace intercostal, les deux troncs vasculaires adossŽs ˆ la voussure vertŽbrale l'aorte descendante (a)
ˆ gauche et la grande veine azygos (b) ˆ droite, la chiane sympathique (c), et un pŽdicule intercostal (d) comprenant une artre Žmanant de l'aorte, une veiine se digigeant vers le flanc de la grande azygos, et un rameau nerveux provenant d'un nerf rachidien. Le pŽdicule intercostal est l'ŽlŽment le plus postŽrieur, il s'engage dans l'interstice sŽparant les plans musculaires auxquels il se destine, ses rameaux terminaux apparaissent sous les tŽguments antŽrieur

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Le canal thoracique transporte la lymphe provenant des membres infŽrieurs, de l'abdomen et du bassin, jusqu'au confluent de Pirogoff d'o elle est mŽlangŽe au sang veineux et dŽversŽe dans l'oreilette gauche Il s'individualise ˆ l'Žtage supŽtieur de l'abdomen par confluence des troncs lymphatiques droit et gauche, voies de drainage des membres infŽrieurs et des organes gŽnito-urinaires; la lymphe des organes digestifs rejoint ces deux collecteurs centraux tant™t par deux troncs distincts, tant™t par un tronc unique qui se dŽverse dans la voie lombaire gauche. La carrefour o aboutissent ces confluents constitue l'origine du canal thoracique dont l'aspect reproduit rarement la dilatation que les classiques comparaient ˆ une citerne (de Pecquet). Il reoit de nombreux colecteurs issus des groupes ganglionnaires coeliaque, intra thoraciques et sus-claviculaire gauche.



 

 

 

 

 

Vue dorsa,

le du mŽdiastin postŽrieur 1: axe trachŽo-bronchique / 2: oesophage / 3: canal thoracique / aorte

 

 

 

 

a & a': artre carotide priive et veine jugulaire gauches / b & b': artre et veine sous-clavire gauches / c: confluent veineux de Pirogoff / d: VCS / e: oesophage abdominal (cardia) / f: carrefour lymphatique (citerne de Pecquet) interposŽ entre T12 et segment diaphragmatique de l'aorte / 1: canal thoracique / 2 & 3: troncs lymphatiques droit et gauche / 4: tronc lymphatique intetinalLe canal ainsi constituŽ accompagne, ˆ contre-courant l'aorte dans sa traversŽe du diaphragme, monte dans le mŽdiastin postŽrieur derrire le tronc aryŽriel, puis derrire l'oesophage, croise le pŽdicule pulmonaire gauche et l'arc aortique, glisse dans l'interstice carotido-sous-clavier gauche et se termine dans le confluent jugulo/sous-clavier gauche (de Pirogoff). Ce schŽma subit de frŽquentes variations quant ˆ l'origine du canal thoracique, son dŽdoublement, ses multiples abouchements veineux le long de son trajet.

 

 

 

 

 

 

Sch. med-41

 

 

 

V su

VV

 

 

 

 

Vue supŽrieure du vestibule mŽdiastinal

a:confluent clavi-jugulaire gauche / b: tronc veineux brachio-cŽphalique gauche / b' confluent clavi-jugulaire droit
/ c & d: veine jugulaire et sous-clavire droites
/ e & f: artres carotide primitive & sous-clavire gauches
/ 4: cjaine sympathique droite (ganglion stellaire) / 5: plexus brachial (troncs secondaires) / 5': racine T1.

 

 

Les troncs nerveux du mŽdiastin

 

Trois paires de troncs nerveux transitent par le mŽdiastin : les pneumogastries,les chaines sympathiques et les phrŽniques.

Pneumogastriques et sympathiques contr™lent lĠadaptation des rythmes cardiaque et repiratoire, ils interviennent par ailleurs dans la rŽgulation des dŽbits sanguin et aŽrien en modifiant les calibres artŽriels et bronchiques.

Quant ˆ lĠinnervation purement motrice destinŽe ˆ la musculature des parois du thorax, elle est assurŽe par les phrŽniques et les nerfs intercostaux.

 

Les pneumogastriques droit et gauche (= nerfs vagues / XĦ paire de nerfs cr‰niens) constituent la voie effŽrente du systme para­sympathique. Ils Žmergent de la base du cr‰ne, descendent dans le cou o ils font partie du pŽdicule vasculo-nerveux cervical. Ils abordent lĠŽtage supŽrieur du thorax appliquŽs contre lĠartre carotide primitive correspondante

Le X droit rejoint le mŽdiastin postŽrieur en passant derrire le pŽdicule pulmonaire homolatŽral et atteint lĠÏsophage qu'il accompagne jusqu'ˆ la traversŽe de lĠorifice hiatal. Sa principale collatŽrale, le nerf rŽcurrent droit se dŽtache de son tronc ˆ lĠentrŽe du thorax, passe sous lĠartre sous-chavire et remonte vers le larynx.

 

 

- Le X gauche a un trajet trs excentrŽ en raison de la voussure de la crosse de lĠaorte qui le refoule contre la plvre mŽdiastine. I1 se rapproche progressivement de la ligne mŽdiane en passant sous la crosse, puis derrire le pŽdicule pulmonaire, et rejoint lĠÏsophage dans le mŽdiastin postŽrieur. Le nerf rŽcurrent gauche sĠen dŽtache sous la crosse.

 

 

Sch.med-43

 

Sch.med-33

 

aae trachŽal / b: oesophage

a: axe trachŽal / b: oesophage / c: crosse aortique / c': niveau de l'artre sous-clavire droite / d: crosse de la veine azygos / e: oreillette droite (confluent des veines caves) / f: oreillette gauche et confluent des vaines pulmonaires / g: orifice diaphragmatique de la veine cave infŽrieure / h: orifice hiatal livrant passage ˆ l'aorte descendante et aux pneumogastriques X & X / R & R' : nerfs rŽcurrents.

 

 

 

 

 

 

La chaine sympathique est un cordon Žtendu de chaque c™tŽ du rachis, de la base du cr‰ne ˆ lĠextrŽmitŽ pelvienne. I1 est constituŽ de fibres nerveuses issues de centres neuro‑vŽgŽtatifs et de relais ganglionnaires. Physiologiquement, il se comporte en antagoniste du systme parasympathique.

ThŽoriquement, il existe autant de ganglions sympathiques que de nerfs rachidiens ; en fait, leur nombre est plus rŽduit du fait de la fusion dĠun certain nombre, particulirement au niveau cervical qui ne comporte que trois ganglions ; la portion thoracique en compte dix. La fusion du ganglion cervical distal et du 1Ħ thoracique forme le ganglion stellaire en raison de son aspect chevelu.

 


La fsion du ganglion cervical

distal et du premier toracique forme le ganglion stellaire en raison de son a

Les trois ganglions cervicaux fournissent les nerfs cardiaques et des rameaux vaso‑moteurs des gros vaisseaux du mŽdiastin, ˆ lĠarbre trachŽo‑bronchique, ˆ lĠÏsophage et au thymus.

  La chaine thoracique, situŽe devant les articulations costo-­vertŽbrales, est surcroisŽe par les pŽdicules vasculo‑nerveux intercostaux disposŽs transversalement en barreaux dĠŽchelle, lĠensemble est recouvert par le feuillet pleural pariŽtal doublŽ de son fascia endothoracique. Elle traverse le diaphragme entre les piliers principal et accessoire, accompagnŽ par lĠorigine de la veine azygos.

 

Le ganglion stellaire est situŽ ˆ la base du cou, logŽ dans une fossette comprise entre le col de la premire c™te et le versant postŽrieur du d™me pleural ; il y entre en rapport avec le plexus brachial et avec lĠorigine de lĠartre vertŽbrale.

  Les six premiers ganglions thoraciques compltent lĠinnervation des gros vaisseaux, de lĠÏsophage et du poumon. Les rameaux nŽs des derniers ganglions constituent les nerfs splanchniques destinŽs ˆ lĠabdomen qu'ils atteignent par lĠinterstice entre les piliers principal et accessoire du diaphragme.

 

 

 

 

 


Les nerfs phrŽniques sont dĠorigine cervicale, ils proviennent de la confluence des 3Ħ, 4Ħ & 5Ħ nerfs rachidiens. Ce sont des nerfs mixtes, rŽgissant la motricitŽ du diaphragme et assurant la sensibilitŽ des sŽreuses thoraco-abdominales. Ils parcourent un long trajet, cervical puis mŽdiastinal antŽrieur jusqu'ˆ lĠhŽmi diaphragme correspondant.

 

- Le phrŽnique droit aborde le mŽdiastin antŽrieur appliquŽ contre les troncs veineux & le pŽricarde auriculaire. A lĠapproche du diaphragme, il se divise en une branche antŽrieure qui quitte le thorax par la fente de Larrey aprs avoir innervŽ les faisceaux sternaux et costaux adjacents ; une branche postŽrieure passe dans lĠabdomen collŽe ˆ la VCI en direction du pilier ; enfin des rameaux latŽraux pour les faisceaux musculaires costaux. Le phrŽnique gauche, plus long et plus superficiel, croise la crosse de l'aorte, atteint le bord gauche du coeur qu'il suit jusqu'au contact du diaphragme. Il s'y termine en une branche antŽrieure qui restera intra thoracique et destinŽe aux faisceaux musculaires antŽrieurs et latŽraux ; un rameau postŽrieur perfore la coupole diaphragmatique et se distribue au pilier homolatŽral.

 

- Le phrŽnique gauche, plus long et plus superficiel, croise la crosse de lĠaorte, atteint le bord gauche du cÏur qu'il suit jusqu'au contact du diaphragme. I1 s'y termine en une branche antŽrieure qui reste intra thoracique destinŽe aux faisceaux musculaires antŽrieurs  & latŽraux ;  un rameau postŽrieur perfore la coupole diaphragmatique et se distribue au pilier homola­tŽral.

 

- Les affŽrences vŽhiculent la sensibilitŽ des sŽreuses pleurale, pŽricardique & pŽritonŽale.

 

- Par leur r™le moteur, les phrŽniques interviennent en modifiant lĠautomatisme de la respiration (inspiration ou apnŽe volon­taires), et en modulant la phonation (parole, chant, sifflement)

 

 

 

 

 

 

 



. Les rameaux sympathiques sont rŽgulateurs du tonus musculaire.

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