Le Foie

T. H. Alami

 

Le foie est le rŽceptacle exclusif du sang veineux issu du tube digestif. Il fait partie des viscres de lĠŽtage supŽrieur de lĠabdomen dont il occupe la plus grande part.

Son volume est le reflet de ses multiples fonctions, sŽcrŽtoires et excrŽtoires, dont nous rappelons les plus importantes sur le plan vital :  la sŽcrŽtion quotidienne de prs dĠun litre de bile, la transformation des dŽrivŽs azotŽs, la synthse de complexes essentiels (lĠalbumine, le fibrinogne, la prothrombine), lĠextraction des nutriments et le r™le crucial dans la glycogense.

Sa richesse vasculaire en fait une sorte dĠŽponge engorgŽ de sang circulant entre deux confluents veineux majeurs: la veine porte et la veine cave infŽrieure.

 

Aspect extŽrieur

 

ConsidŽrŽ de face, le foie est un segment dĠovo•de ˆ base infŽrieure aplatie, sa volumineuse extrŽmitŽ est moulŽe sur lĠhypochondre droit, son autre extrŽmitŽ effilŽe occupe partiellement lĠhypochondre opposŽ.

 

Fig. 01 : Etage sus-mŽsocolique

 

 

 

 

Le mŽsocolon transverse (hachurŽ en bleu sur le prŽsent schŽma) constitue par son Žtalement horizontal le plancher du compartiment supŽrieur de lĠabdomen ; quant au plafond, il est reprŽsentŽ par la coupole diaphragmatique.

 

La masse hŽpatique occupe plus de la moitiŽ de ce volume dont la limitŽ gauche est la diagonale marquŽe par son bord antŽrieur.

On devine ˆ travers cette masse les organes et viscres sur lesquels elle est rabattue (lĠestomac, lĠangle colique droit, la vŽsicule ; le duodŽnum, le rein et la surrŽnale droite).

 

 

 

La couleur rouge-brun de cette volumineuse glande contraste vivement avec les organes voisins. Ses dimensions sont de 27/20/10 cm, son poids est de 2400 gr en moyenne dont 900 ml de sang. Sa consistance est lŽgrement molle et trs friable.

Le parenchyme est englobŽ dans une double enveloppe, une sŽreuse recouvrant une couche fibreuse. Celle-ci, dŽnommŽe capsule de Glisson, envoie en profondeur, ˆ partir des berges du hile, des expansions qui engainent les ramifications des ŽlŽments pŽdiculaires

La couche pŽritonŽale recouvre intimement la capsule sauf au niveau de certaines zones, principalement lĠaire dorsale fixŽe au diaphragme, la gouttire de la veine cave et les sillons. Le pŽritoine viscŽral se rŽflŽchit ˆ la limite de ces zones se continue en pŽritoine pariŽtal qui recouvre les plans avoisinants.

 

 

On lui dŽcrit classiquement (fig.02a) trois faces (supŽrieure, infŽrieure et postŽrieure) de conformation et dĠŽtendue trs inŽgales ; trois bords dont lĠantŽrieur.

 

Cependant, lĠaspect trs ŽmoussŽ des deux bords postŽrieurs fait que la face supŽrieure sĠŽtend insensiblement sur le versant dorsal. Aussi, la morphologie de la glande gagne ˆ tre simplifiŽe en rappelant lĠaspect du segment dĠovo•de comportant une face convexe circonscrivant une face infŽrieure plus ou moins ŽvasŽe.

Cette dernire sera dŽsignŽe face viscŽrale, en raison des rapports quĠelle contracte avec les organes sur lesquels elle repose. Par contre, lĠadaptation de la surface convexe ˆ la vožte diaphragmatique justifie sa dŽnomination de face convexe ou diaphragmatique.

 

-       La face convexe est dŽcomposable en trois aires : un versant dorsal (a) au contact du plan lombo-diaphragmatique, un versant ventral (c) appliquŽ contre la paroi chondro-Žpigastrique, et lĠaire intermŽdiaire, la plus Žtende (b), moulŽe sur la vožte diaphragmatique.

 

-       La face viscŽrale est lŽgrement excavŽe et sculptŽe par les viscres ˆ son contact, tels la vŽsicule biliaire (v), le corps de lĠestomac (e), le rein droit et la surrŽnale (r / s).

 

 

fig.02a

 

fig.02b

 

 

 

 

* ObservŽe de face, lĠaire chondro-Žpigastrique du foie est remarquable par le prolongement ventral du ligament falciforme (lf) ou suspenseur du foie. CĠest une mince cloison pŽritonŽale, haute de 3-4cm, verticale et antŽro-postŽrieure ; elle relie la face convexe du foie dĠune part, ˆ la vožte diaphragmatique et ˆ la paroi Žpigastrique qui lui fait suite jusquĠˆ lĠombilic, dĠautre part. Cette cloison subdivise lĠespace sous-phrŽnique en deux interstices droit et gauche.

Les feuillets (a / b) de cette cloisons proviennent de la rŽflexion de la couche pŽritonŽale tapissant la convexitŽ du foie et la face correspondante du diaphragme.

Leur jonction au bord antŽrieur de la glande forme le ligament rond (lr) qui enveloppe le reliquat de la veine ombilicale (vo). Nous reviendrons sur la signification de ces formations pŽritonŽales.

 

* Le bord antŽrieur, fin, est ŽchancrŽ par deux incisures, cystique ˆ droite et ombilicale ˆ gauche. Le fond de cette dernire est occupŽ par le ligament rond, vestige fibreux de la veine ombilicale 

 

 

 

 

 

fig.03

 

   

 

* La face viscŽrale est observable aprs avoir basculŽ le foie de 180Ħ autour de son axe transversal, orientant ainsi le bord antŽrieur vers le haut du schŽma. CĠest lĠapproche chirurgicale quand on aborde cette face.

 

 

Cette face exposŽe en totalitŽ correspond ˆ la tranche de section de lĠovo•de ; elle est dĠaspect quadrangulaire, ce qui surprend ˆ premire vue, comparativement avec lĠaspect de face.

Elle est parcourue par des dŽpressions dont la disposition Žvoque un H. Il sĠagit de deux sillons longitudinaux antŽro-postŽrieurs (1 / 2) droit et gauche reliŽs par un cratre transversal occupŽ par le hile (h).

Les sillons longitudinaux dŽlimitent trois territoires : les lobes droit (D) et gauche (G) sŽparŽs par une zone intermŽdiaire ; cette dernire est subdivisŽe par le hile en deux secteurs, antŽrieur ou lobe carrŽ (C), et postŽrieur, le lobe caudŽ ou lobe de Spigel (S).  

 

Le sillon longitudinal droit est large et discontinu.

-       Son segment antŽrieur est la fosse cystique (fc), adaptŽe au corps de la vŽsicule biliaire qui y adhre par des tractus fibreux. Le pole libre de la vŽsicule dŽpasse lĠŽchancrure droite (1) du bord antŽrieur.

-       Le segment postŽrieur, relativement court, est en demi cylindre creux moulŽ sur la veine cave infŽrieure, les veines hŽpatiques Žmergent du foie ˆ ce niveau.

 

 

 

 

Fig. 04

 

 

La prŽsente figure (05) se rŽfre au secteur intermŽdiaire, compris entre les deux sillons longitudinaux.

 

 

 

Le sillon transversal correspond au hile (h), lieu de pŽnŽtration du pŽdicule hŽpatique dont les composantes – veine porte, artre et canaux hŽpatiques - sont dŽjˆ subdivisŽes en leurs branches droites et gauches.

Cet accs au parenchyme Žvoque un cratre aux rebords Žpais ; sa berge postŽrieure est adossŽe ˆ deux reliefs du lobe de Spigel : les tubercules papillaire (p) et caudŽ (c) ; ce dernier est interposŽ en le hile et la gouttire de la veine cave infŽrieure.

 

Le sillon longitudinal gauche ou sillon veineux est une profonde rainure occupŽe par des cordons fibreux :

-       le ligament rond (lr) comble le segment antŽrieur qui le guide jusquĠˆ la branche gauche de la veine porte (vpg) ;

-       le ligament veineux (lv) dĠArantius chemine au fond du segment postŽrieur, entre le hile et la gouttire de la veine cave o il rejoint la veine hŽpatique (vh) gauche aprs avoir contournŽ le segment dorsal du lobe de Spiegel.

 

Ces ligaments sont les restes fibreux des veines fÏtales qui reliaient indirectement le placenta ˆ la veine cave infŽrieure. Ils correspondaient chez le fÏtus :

-       ˆ la veine ombilicale qui ramne le sang oxygŽnŽ au niveau du placenta vers la  branche gauche de la veine porte (vpg) ; et

-       au  canal veineux qui prend le relai entre la mme branche portale et la veine hŽpatique gauche (sh).

 

 

 

fig.05

 

C : lobe carrŽ / c : tubercule caudŽ / lv : ligament veineux dĠArantius / lr : ligament rond / p : tubercule papillaire / S : lobe de Spigel /

sh : veine sus hŽpatique gauche / vci : veine cave infŽrieure / vpg : branche gauche veine porte / 1 : sillon longitudinal droit  / 2 : sillon longitudinal gauche

 

 

 

* La zone dorsale de la face convexe

 

 

LĠobservation de cette aire nĠest possible que sur un foie prŽlevŽ et basculŽ sur son axe transversal passant par le hile. La surface exposŽe est schŽmatisŽe sur la coupe sagittale de la prŽsente figure.

-       lĠaire dŽpourvue de pŽritoine est la zone ligamentaire ou coronale (c) qui amarre la glande hŽpatique au diaphragme ; la capsule de Glisson adhre directement au muscle.

-       Les limites supŽrieure et infŽrieure de la surface dŽpŽritonisŽe 

- repŽrŽes par les astŽrisques (*) - correspondent ˆ la ligne de rŽflexion du feuillet viscŽral en pariŽtal. . 

-       Les deux aires du lobe de Spigel, viscŽrale (a) et dorsale (b), sont orientŽes presque ˆ angle droit.

 

fig. 06

 

LĠautre aspect de cette zone dorsale, observŽe de face, figure sur le schŽma suivant (fig.07) :

 

 

Cette aire dorsale de la convexitŽ reprŽsentŽe  correspond aux zones teintŽes en rose et en gris. Le reste appartient ˆ la face viscŽrale (fv).

 

 

Elle est profondŽment entamŽe par le prolongement des deux sillons longitudinaux :

-       le droit est la gouttire de la veine cave infŽrieure (gvc), cĠest donc un sillon trs large, transformŽ parfois en tunnel ; de son fond Žmergent les veines hŽpatiques (sh).

-       Le sillon gauche est occupŽ par le ligament veineux (lv), reliquat fibreux du canal dĠArantius.

-       LĠaire intermŽdiaire correspond ˆ la part dorsale (b) du lobe de Spigel, son autre part (a) fait partie de la face viscŽrale.

- La surface en gris sont dŽpourvue de pŽritoine, elle constitue lĠaire nue (area nuda , sa capsule de Glisson adhre directement au diaphragme. Son pourtour constitue la ligne de rŽflexion du pŽritoine viscŽral (teintŽ en rose).

Elle comprend une surface elliptique, lĠaire coronale (ac) et deux extensions latŽrales qui entrent la constitution des ligaments triangulaires. 

Le pourtour des aires dŽnudŽes est marquŽ par les replis pŽritonŽaux (ri / rs) qui forment lĠŽtoffe du ligament coronaire et de ses extensions triangulaires qui rattachent le foie au diaphragme.

Le ligament triangulaire gauche sĠŽtend de la gouttire cave ˆ lĠextrŽmitŽ du lobe correspondant. Le ligament droit est plus court, moins dŽveloppŽ et inconstant.

 

 

 

 

 

 

Fig. 07

 

a : aire dorsale du lobe de Spigel  / ac : aire coronale / b : aire viscŽrale du lobe de Spigel / c : sillon gauche / fv : face viscŽrale / h : hile

lf : ligament falciforme / lr : ligament rond   lv : ligament veineux / r /  : replis pŽritonŽaux sup. & inf. / sh : veines hŽpatiques

gvc : gouttire veine cave /  td & tg : ligts triangulaires droit & gauche / vpd : branche droite veine porte

 

 

Les moyens de fixitŽ du foie

Le foie est un organe relativement fixe par son origine diaphragmatique, par on intime amarrage ˆ la veine cave infŽrieure, et par les formations ligamentaires provenant de lĠenveloppe pŽritonŽale.

-       la fixation dans le plan frontal solidarise lĠaire dorsale au diaphragme; cette surface est circonscrite par des ligaments dits coronaires et triangulaires, ŽtalŽs de part et dĠautre du segment retro hŽpatique de la VCI ;

-       la fixation dans le sens sagittal est reprŽsentŽe par les ligaments falciforme et rond, ils rattachent la surface convexe du foie ˆ la vožte diaphragmatique et son prolongement ventral jusquĠˆ la rŽgion ombilicale.

 

Le ligament falciforme (a) est une mince cloison pŽritonŽale orientŽe sagittalement entre lĠespace hŽpato-diaphragmatique et la ligne mŽdiane de la paroi sus-ombilicale. Cette cloison est le reliquat du mŽsogastre ventral, site de dŽveloppement de lĠŽbauche hŽpatique.

Telle une lame de faucille, le ligament comporte deux bords concentriques : supŽrieur et infŽrieur, insŽrŽs par leur courbure sur la concavitŽ pariŽto-diaphragmatique pour lĠun et sur la convexitŽ pour lĠautre. Hors du foie, le bord infŽrieur, devenu libre, relie le bord antŽrieur de la glande ˆ lĠombilic (o), il contient le ligament rond, vestige fibreux de la veine ombilicale fÏtale.

 

 

 

 

 

fig. 08 : ligament falciforme en vue antŽro-latŽrale

fig. 09 : aspect de profil

 

Ce ligament reprŽsentait au stade fÏtal le mŽso de cette veine ombilicale (mo) qui ramne le sang oxygŽnŽ dans le placenta. Elle aboutit ˆ la branche gauche de la veine porte (vpĠ) en empruntant le segment prŽ-hilaire du sillon latŽral. Aussit™t, la presque totalitŽ de ce sang aŽrŽ est rŽcupŽrŽe par le canal veineux dĠArantius (ca) puis reversŽe indirectement dans la veine cave infŽrieure ; en effet, ce canal veineux relie la branche gauche de la veine porte ˆ une veine hŽpatique (sh) quĠil rejoint par le segment rŽtro-hilaire du sillon latŽral.

A la naissance, lĠentrŽe en  fonction du poumon rend obsoltes ces structures fÏtales, la veine ombilicale et le canal veineux se transforment en quelques jours en ligament rond et ligament dĠArantius.

Du point de vue topographique, ces trois ligaments : falciforme, rond et veineux marquent la frontire entre les composantes droite et gauche du foie.

 

Le ligament coronaire et ses expansions amarrent frontalement lĠaire dorsale au muscle diaphragme.

La sŽreuse pŽritonŽale enveloppe le foie sauf au niveau de lĠaire elliptique qui entre en contact avec le muscle. Il sĠagit dĠune aire dŽpourvue de pŽritoine occupant une vaste Žtendue de la zone dorsale du lobe droit ; elle sĠŽtend, au-delˆ de la gouttire cave jusquĠˆ lĠextrŽmitŽ du lobe gauche. A ce niveau, le lobe de Spigel, tapissŽ de pŽritoine, est interposŽ entre la veine cave et le sillon latŽral ; Il en rŽsulte la rŽduction en hauteur de lĠextension de la surface nue sous lĠaspect dĠune aire cruciforme. LĠextension du c™tŽ droit est trs rŽduite, parfois inexistante.

 

 

fig. 10

fig. 11

a & b : feuillets viscŽraux / &  : feuillets pariŽtaux / ac : aire coronaire / * : ligne de rŽflexion du feuillet viscŽral en pariŽtal / c : tubercule caudŽ

fv : face viscŽrale / h : hile / lci : ligt coronaire inf. / lcs : ligt coronaire sup. / lf : ligt falciforme / p : tubercule papillaire /  sd  & sv : aires dorsale et viscŽrale du lobe de Spigel

td & tg : ligts triang. droit & gauche / vci : veine cave inf.

 

 

La zone dorsale adhŽrant au diaphragme est teintŽe en gris sur les deux prŽcŽdentes figures : en coupe sagittale (fig. 10) et en vue dorsale (fig. 11).

Elle est truffŽe trousseaux de fibres courts et denses. Son pourtour correspond ˆ la ligne de rŽflexion du feuillet pŽritonŽal viscŽral (a/b) en feuillet pariŽtal (aĠ/bĠ), indiquŽe sur le schŽma (fig.10) par une astŽrisque lĠastŽrisque (*).

Elle est dŽcomposable en une surface elliptique trs Žtendue ˆ droite, un prolongement de plus en plus effilŽ ˆ gauche, et une secteur intermŽdiaire occupŽe par la gouttire dans laquelle sĠencastre la veine cave infŽrieure (gvc).

Cette ligne forme une sorte de couronne autour de lĠaire elliptique quĠil convient de dŽnommer : aire coronaire (ac). CĠest cette couronne de rŽflexion du pŽritoine qui constitue le vŽritable ligament coronaire qui amarre la zone dorsale du foie au muscle diaphragme. Ses prolongements latŽraux forment les ligaments triangulaires droit et gauche (td / tg) ; celui-ci est plus dŽveloppŽ, son sommet est proche de la veine cave, son bord antŽrieur est fixŽ au lobe gauche du foie ; deux autres particularitŽs mŽritent dĠtre notŽes :

-       il cravate par devant lĠÏsophage abdominal ;

-        la veine diaphragmatique infŽrieure gauche chemine dans sa racine.

Quant au ligament triangulaire droit, parfois absent, est moins dŽveloppŽ ; certains anatomistes le considrent comme un remaniement fibreux de la capsule hŽpatique plut™t quĠune formation pŽritonŽale.

 

- La veine cave infŽrieure contribue ˆ la suspension du foie par son adhŽrence serrŽe au niveau de son orifice diaphragmatique et par les veines hŽpatiques qui sĠy dŽversent. Parfois sa gouttire creusŽe dans le parenchyme est transformŽe en tunnel.

La fixitŽ du foie est toute relative, elle ne concerne que la sa portion dorsale du fait de son dŽveloppement insŽparable de celui du diaphragme, le reste subit les effets dynamiques de ce muscle.

 

Enfin, la pression abdominale est un facteur de contention non nŽgligeable.

 

 

La segmentation topographique


A premire vue, le foie est fait de deux lobes : un volumineux lobe droit et un lobe gauche nettement plus rŽduit, son parenchyme ne reprŽsentant que le 1/6Ħ du volume total. Leur distinction de surface est nettement marquŽe par lĠinsertion du ligament falciforme et de son prolongement sur la face viscŽrale. Cependant, cette reprŽsentation recouvre une topographie pŽdiculaire plus significative du point de vue fonctionnel et chirurgical.

 

 

 

Les nombreuses Žtudes pratiquŽes sur des foies de cadavres ont mis en Žvidence lĠorganisation segmentaire du parenchyme en territoires fonctionnellement autonomes, disposant chacun de rŽseaux vasculaires et biliaires propres.

 

Topographiquement, les principaux territoires sont dŽlimitables par le tracŽ de deux frontires orientŽes sagittalement :

-       la premire est virtuelle, elle suit la ligne reliant la veine cave infŽrieure ˆ la fosse cystique (fc), subdivisant ainsi  le foie en deux lobes, droit et gauche, dĠŽgal volume.

-       La moitiŽ gauche est ˆ son tour subdivisŽe par une scissure parasagittale en lobe mŽdian et lobe latŽral. Cette seconde frontire est rŽelle, elle circonscrit le plan contenant le ligament falciforme (lf) et son prolongement veineux (lr).

Le hile partage le lobe mŽdian en lobe carrŽ et lobe de Spigel.

Quant au lobe latŽral, il garde sa dŽnomination initiale de lobe gauche.

 

Le rappel morphologique de la glande hŽpatique gagne ˆ tenir compte

de cette topographie faite de trois lobes : droit, mŽdian et latŽral.

 

 

 

 

Fig. 12

 

 

Les rapports du foie

 

1 - La face convexe du foie est presque entirement moulŽe sur la base du thorax, sauf en avant o elle dŽborde les rebords

chondro-costaux et entre en rapport avec la paroi Žpigastrique.

La surface convexe est sŽparŽe du diaphragme par lĠespace sous-phrŽnique qui est un diverticule de la grande cavitŽ pŽritonŽale. Bien quĠil soit virtuel ˆ ĠŽtat normal, il est subdivisŽ par le ligament falciforme en deux compartiments, droit et gauche.

Les rapports du lobe droit avec la paroi thoraco-abdominale antŽrieure sont liŽs au type morphologique du thorax. 

á       Le secteur pariŽto-abdominal est le moins Žtendu ; sa limite infŽrieure suit une ligne obliquement ascendante unissant lĠextrŽmitŽ distale du cartilage costal droit au 7Ħ cartilage gauche.

á       Le secteur thoracique est en rapport par lĠintermŽdiaire du diaphragme avec le contenu de la base du thorax (poumon droit (P) et cul de sac pleural (p).

Le lobe gauche rŽpond ˆ travers le diaphragme au pŽricarde et au poumon gauche.

 

 

 

 

 

fig. 13a

 

 

 

 

fig. 13b

 

 

 

 

 

fig. 13c

 

 

2 - La face infŽrieure ou viscŽrale est lŽgrement creuse et orientŽe obliquement en bas et en arrire. Elle comporte trois aires dŽterminŽes par les deux sillons longitudinaux, droit et gauche:

-       LĠaire gauche est celle du lobe latŽral, elle se rabat sur le corps de l Ôestomac ;

-       LĠaire droite, plus Žtendue correspond au lobe droit ; elle entre en rapport, dĠavant en arrire, avec la vŽsicule biliaire, lĠangle colique droit, la face antŽrieure du rein et de la surrŽnale.

.

 

 

La zone intermŽdiaire est celle du lobe mŽdian, elle est subdivisŽe transversalement par le hile en deux aires:

-       LĠaire antŽrieure correspond au lobe carrŽ, elle est en rapport direct avec le bulbe duodŽnal ;

-       lĠaire postŽrieure est celle du lobe de Spigel, plus prŽcisŽment ˆ sa portion qui surplombe le vestibule de lĠarrire-cavitŽ des Žpiploons.

 

Le hile loge les ŽlŽments pŽdiculaires disposŽs en trois plans :

la bifurcation de la veine porte et les lymphatiques en arrire, les branches de lĠartre hŽpatique avec les rameaux nerveux comme plan intermŽdiaire, et enfin les canaux biliaires en avant.

 

 

 

fig. 14

 

 

3 - La zone dorsale de la face convexe fait corps avec le diaphragme par lĠintermŽdiaire du ligament coronaire et de ses expansions, elle nĠest observable que sur cadavre.

 

 

Le prŽsent schŽma reproduit la vožte diaphragmatique, aprs ablation du foie.

Le principal rapport est lĠempreinte du ligament coronaire et de ses prolongements latŽraux sur la partie prŽ-vertŽbrale du diaphragme. Cette zone dŽpourvue de pŽritoine pariŽtal sĠŽtale transversalement.

 

Le segment de la veine cave infŽrieure recouverte par la  partie moyenne de ce ligament forme la base dĠun triangle dont les sommets touchent aux orifices : cave, aortique et hiatal ; lesquels livrent passage ˆ la veine cave, ˆ lĠaorte abdominale et au cardia;.

Ces ŽlŽments en transit entre le mŽdiastin et lĠabdomen sont accompagnŽs respectivement par le nerf phrŽnique (ϕ), les racines du canal lymphatique (L) et les nerfs vagues (X).

Le bord distal de lĠaire coronaire fr™le le pilier droit du diaphragme et la surrŽnale droite.

 

Le rapport le plus notable est celui du ligament triangulaire latŽral qui bride par devant lĠÏsophage abdominal (OE) et le pneumogastrique gauche.

 

______________________

 

ac : aire coronaire / ao : aorte abdominale / cd : coupole diaphragmatique / cp : centre phrŽnique / L : racines du canal thoracique / L3 : 3Ħ vertbre lombaire  ltg : ligament triangulaire gauche  / p &  : piliers du diaphragme  ps : psoas / R : rein droit

s : surrŽnale droite / Π: Ïsophage abdominal /

vci : veine cave inf. / vh veines hŽpatiques

xd : nerf pneumogastrique droit  j : nerf phrŽnique

 

 

 

 

 

fig. 15

 


 

La face viscŽrale et son prolongement dorsal entrent sont au contact avec les organes et viscres suggŽrŽs par ce schŽma.

 

 

- Le corps de lĠestomac est recouvert par le lobe latŽral ;

 

- Le segment initial du ligament triangulaire cravate lĠÏsophage abdominal.

 

- Le lobe de Spigel (S) est interposŽ entre la gouttire contenant la veine cave et le sillon longitudinal gauche.

 

- Le petit Žpiploon (pe) est insŽrŽ sur les berges de ce sillon dont les extrŽmitŽs sĠincurvent vers le hile, dĠune part, et vers la gouttire de la veine cave, dĠautre part.

 

- Le hile hŽpatique livre passage au pŽdicule : veine porte (vp), artre hŽpatique (ah), et cholŽdoque (ch).

 

- Le canal veineux dĠArantius chemine au fond du sillon gauche, il relie la veine porte ˆ la veine cave en contournant lĠaire dorsale du lobe de Spigel (S).

 

- Le  bulbe duodŽnal repose sur le lobe carrŽ. La jonction de ce dernier avec le lobe de Spigel est soulevŽe par le tubercule caudŽ (*) qui sĠinterpose ainsi entre la veine cave et le hile.

 

- LĠaire adjacente est en rapport avec D2, le rein droit (Rd) et lĠangle du colon ascendant (acd) ; la surrŽnale droite (sd) comble la fossette comprise entre le ligament coronaire et la veine cave.

  

 

 

 

 

 

fig.16

 

 

ac : aire coronaire / ah : artre hŽpatique / acd : angle colique droit / ch : cholŽdoque / D2 : 2Ħ duodŽnum / lc : ligt. Triangulaire gauche /  lf : ligt. falciforme / pe : petit Žpiploon

Rd : rein droit / S : lobe de Spigel / sr : surrŽnale droite / vci :  veine cave inf./ vp : veine porte / * : tubercule caudŽ

 

 

 

 

La prŽsente figure est une coupe transversale de lĠŽtage supŽrieur de lĠabdomen passant au-dessous du hile hŽpatique, (niveau indiquŽ sur la figure 11 par une ligne discontinue).

 

- On reconna”t la disposition cardinale des principaux viscres : foie et rate situŽs dans les hypochondres droit et gauche, lĠestomac en avant et le pancrŽas collŽ ˆ la paroi postŽrieure par le fascia de Treitz (ft).

 

 

- Les deux reins et lĠaxe vasculaire principal occupent lĠespace rŽtro-pŽritonŽal.

 

- Les quatre viscres digestifs sont reliŽs par leurs Žpiploons : gastro-hŽpatique ou petit Žpiploon (a), gastro-splŽnique (b) et pancrŽatico-splŽnique (c).

 

- Le hile Žtant situŽ plus haut que le niveau de la coupe, le petit  Žpiploon qui contient dans son bord libre le pŽdicule hŽpatique semble isolŽ du foie.

 

- Ce dernier est reliŽ au pŽritoine pariŽtal ventral par le ligament falciforme (lf).

 

- En suivant le tracŽ en rouge en partant de la grande cavitŽ pŽritonŽale, on accde ˆ lĠarrire cavitŽ des Žpiploons (*) aprs avoir contournŽ le bord libre du petit Žpiploon et empruntŽ lĠentrŽe du hiatus du vestibule (v), cette entrŽe est flanquŽe de deux grosses veines, la veine cave infŽrieure (vc) et la veine porte (vp).

 

 

 

 

 

 

fig. 17

 

 

La coupe parasagittale A (fig. 18) intŽresse le pŽdicule hŽpatique et la veine cave infŽrieure.

Les feuillets (a / b) du pŽritoine hŽpatique ne se rejoignent pas au niveau de lĠaire dorsale ; ils se rŽflŽchissent en feuillets pariŽtaux sur la paroi postŽrieure, circonscrivant ainsi une aire dorsale dŽpourvue de pŽritoine (area nuda). 

Cette aire dorsale de la face convexe est amarrŽe ˆ la  paroi postŽrieure par le ligament coronaire (lc), et ˆ veine cave infŽrieure par les veines sus-hŽpatiques (vsh).

Au-dessous du niveau du hile, lĠorientation des deux veines, cave et porte, dŽlimite le hiatus de Winslow (hw) qui constitue lĠaccs au vestibule de lĠarrire-cavitŽ des Žpiploons. On peut assimiler ce hiatus ˆ une porte dont les montants sont formŽs par les deux veines ; son linteau, plus large que le seuil, est formŽ par le lobe de Spigel (s) ;  la voussure de ce dernier crŽe un espace dŽnommŽ diverticule supŽrieur de lĠarrire-cavitŽ (d).

 

 

fig. 18 : coupe A

 

 

 

 

 

& b : rŽflexion des feuillets viscŽraux sup. & inf.

ct : colon transverse

fw : foramen de Winslow 

d : diverticule sup. du vestibule

 : fossette hŽpato-rŽnale

lc : ligament coronaire

lf : ligament falciforme

mct : mŽsocolon transverse

pe : petit Žpiploon

rd : rein droit

S : lobe de Spigel

s : surrŽnale droite

vci : veine cave inf.

vsh : veine sus hŽpatique

 

fig.19 : coupe B

 

La coupe parasagittale B (fig.19) passe ˆ droite de la veine cave, prŽcisŽment ˆ travers lĠaire hŽpatique qui est en rapport avec le rein et la surrŽnale de ce c™tŽ ; ces organes marquent leurs empreintes sur la face viscŽrale du lobe droit ; le sommet de la surrŽnale fr™le la limite infŽrieure du ligament coronaire (lc).

On note Žgalement le prolongement du diverticule prŽcŽdent qui prend le nom, ˆ ce niveau, de fossette hŽpato-rŽnale (dĠ). Son feuillet pariŽtal  descend contre la face ventrale de la loge rŽnale tout en crŽant un repli qui entre dans la constitution du mŽsocolon transverse (mct). Ce dernier constitue le plancher de lĠespace sous-hŽpatique (*).

 

LĠirrigation artŽrielle est assurŽe par lĠartre hŽpatique, branche droite du tronc cÏliaque dont les deux autres rameaux sont lĠartre splŽnique et lĠartre gastrique gauche (ex coronaire stomachique).

 

 

LĠartre hŽpatique assure lĠapport nutritif au foie et aux voies biliaires, tout en prenant une grande part ˆ la vascularisation de lĠestomac & du duodŽno-pancrŽas.

Son trajet en V trs ouvert comporte un segment descendant jusquĠˆ la hauteur du pylore, puis un segment ascendant jusquĠau hile.

Le segment initial dŽfinit lĠartre hŽpatique commune (hp), Quant au segment ascendant, il correspond ˆ lĠartre hŽpatique propre (hp), ŽlŽment artŽriel du pŽdicule intra hŽpatique.

De la transition de ces deux segments se dŽtache une grosse collatŽrale, lĠartre gastro-duodŽnale qui disparait derrire le bulbe duodŽnal. Juste au-dessus, lĠartre hŽpatique propre fournit lĠartre gastrique droite (ex  pylorique)  collatŽrale destinŽe ˆ la petite courbure de lĠestomac.

Avant dĠaborder le hile, lĠartre hŽpatique se divise en deux branches, droite et gauche qui se partagent inŽgalement lĠirrigation du parenchyme hŽpatique.

La branche droite, de gros calibre, aboutit au hile en passant entre la veine porte et le canal biliaire commun (c) ; elle se ramifie dans le foie droit, le lobe carrŽ & le lobe de Spigel. De son segment initial se dŽtachent un ou deux rameaux cystiques (cy) destinŽs ˆ la vŽsicule biliaire.

La branche gauche est destinŽe au lobe correspondant.

______________________________________

 

 

a & b : rameaux droits & gauches du pŽdicule hŽpatique / c : canal hŽpatique commun

ch : cholŽdoque / cy : canal & art. cystiques / gd : art. gastrique droite, (ex pylorique)

gg : art. gastrique gauche  (ex coronaire stomachique) / gpd : tronc des art. gastro-pancrŽatico-duodŽnale  h : niveau du hile du foie / hc : art. hŽpatique commune / hp : art. hŽpatique propre /  S : art. splŽnique

TC : tronc cÏliaque / VP : veine porte

fig. 20

 

 

Le systme veineux du foie est de type portal, cĠest ˆ dire quĠil est fait de deux rŽseaux intra hŽpatiques. Le premier rŽseau dit affŽrent correspond aux ramifications de la veine porte, laquelle est le confluent des veines issues des organes digestifs abdominaux. Ce sang de retour est qualitativement plus que veineux ; en fait, il est richement chargŽ en substances nutritives extraites du bol alimentaire. Une fois traitŽ au sein du parenchyme hŽpatique et allŽgŽ de ses constituants nutritifs, le sang veineux rŽsiduel est rŽcupŽrŽ par le second rŽseau dit effŽrent qui aboutit ˆ la veine cave infŽrieure par lĠintermŽdiaire des veines hŽpatiques.

Les veines affŽrentes, accompagnŽes des autres composantes du pŽdicule hŽpatique sont contenues dans une gaine prolongeant la  capsule de Glisson, tandis que les vaisseaux effŽrents en sont dŽpourvus,

 

fig. 21

 



La veine porte est le confluent de trois troncs veineux affŽrents :

-       La veine mŽsentŽrique supŽrieure (1) ou grande mŽsara•que ramne le sang issu du grle et de la moitiŽ droite du cadre colique ;

-       la veine splŽnique (2) ramne le sang  du duodŽno-pancrŽas, de la rate, et de la grande courbure de lĠestomac.

-       la veine mŽsentŽrique infŽrieure ou petite mŽsara•que (3), draine le sang provenant de lĠautre moitiŽ du gros intestin, du sigmo•de et de lĠampoule rectale.

Ces deux dernires fusionnent derrire la tte du pancrŽas formant le tronc splŽno-mŽsara•que (4) ; la confluence de celui-ci avec la  veine mŽsentŽrique supŽrieure constitue le tronc de la veine porte qui aboutit au hile du foie par lĠintermŽdiaire du petit Žpiploon.

 

 

fig. 22


1
 : veine mŽsentŽrique sup. (grande mŽsara•que) / 2 : veine splŽnique / 3 : veine mŽsentŽrique inf. (petite mŽsara•que) / 4 : tronc splŽno-mŽsara•que

a &  : veines pancrŽatico-duodŽnales sup. & inf. / b : veine de lĠangle colique droit / c : veine de HenlŽ / ch : canal cholŽdoque / P : tte du pancrŽas

p : processus uncinatus (petit pancrŽas de Winslow) / vp : tronc de la veine porte

 

DĠautres affŽrences veineuses aboutissent directement au tronc de la veine porte, telles  les veines : gastrique gauche (ex coronaire stomachique), gastrique droite (ex pylorique), pancrŽatico-duodŽnale postŽrieure ; les veines cystiques, la veine ombilicale ou son reliquat (ligament rond).

 

 

La veine porte se divise ˆ lĠapproche du hile en deux branches destinŽes aux lobes correspondants ainsi quĠau lobe intermŽdiaire carrŽ et Spigel.

Les ultimes ramifications intra parenchymateuses se rŽsolvent en veines inter-lobulaires puis en rŽseaux pŽri-lobulaires qui sont de type terminal.

Le sang veineux qui quitte le foie est collectŽ ˆ partir des capillaires intra-lobulaires par les veines hŽpatiques (ex sus-hŽpatiques) qui dŽbouchent dans la veine cave infŽrieure. Ce rŽseau effŽrent se caractŽrise par trois particularitŽs :

-       les veines cheminent en plein parenchyme, dŽpourvues de gaine de Glisson ;

-       leur musculature est trs dŽveloppŽe ;

-       elles Žmergent ˆ travers la zone dorsale de la glande ;

On dŽcrit deux groupes de veines hŽpatiques :

-       le groupe principal comprend une rangŽe de trois volumineuses veines qui sĠouvrent dans la veine cave infŽrieure juste avant la traversŽe du diaphragme, ˆ deux cm de la base du cÏur.

-       Le groupe accessoire est sous-jacent ; il sĠagit de petites veines ou veinules ouvertes dans la veine cave ˆ des niveaux diffŽrents.

 

 

fig. 23

 

Fig. 24

 

 

La presque totalitŽ du sang veineux est collectŽe par trois veines hŽpatiques : droite, moyenne  et gauche.

-       La veine hŽpatique droite (vd), la plus volumineuse, draine la majeure partie du foie droit, elle sĠabouche au flanc correspondant de la veine cave.

-       GŽnŽralement, les veine hŽpatiques moyenne (vm) draine et gauche (vg) sĠouvrent dans la veine cave par un confluent commun ; elles drainent les lobes correspondants. Cette dernire veine reoit la veine diaphragmatique infŽrieure.

-       Les veinules accessoires drainent le parenchyme juxta-cave. 

 

 

Le schŽma du drainage lymphatique nĠest pas segmentaire, il est organisŽ de faon diffuse ˆ partir de deux rŽseaux : superficiel et profond.

 

 

* Le premier groupe draine la lymphe du parenchyme superficiel, des enveloppes et des ligaments qui sĠy insrent.

- La lymphe provenant du territoire mŽdian couvrant les zones dĠinsertion des ligaments falciforme et coronaire est drainŽe vers le mŽdiastin par deux voies selon lĠaire considŽrŽe :

        - la voie ventrale aboutit via le diaphragme (fente de Larrey) au relais ganglionnaire rŽtro sternal, puis le groupe para sternal qui rejoint la chaine mammaire interne (a).

        - la zone coronaire est drainŽe par la voie dorsale qui rejoint le groupe sus-diaphragmatique agglomŽrŽ autour de la VCI (b).

- la lymphe de la face viscŽrale transite par les ganglions du pŽdicule hŽpatique via les relais hilaires, cystiques et latŽro-aortiques.

 

* Les lymphatiques profonds (d) font relais au niveau du hile dĠo ils rejoignent les ganglions latŽro-aorttiques, lieu de convergence de la lymphe provenant des organes de lĠŽtage sus-mŽsocolique. La lymphe de ce carrefour aboutit au collecteur central, la citerne de Pecquet situŽe derrire lĠaorte ˆ la hauteur de D12.

 

 

 

 

 

 

fig.25

 

 

 

LĠinnervation des organes abdominaux, dont le foie, est de nature neuro-vŽgŽtative, autonome, cĠest ˆ dire indŽpendante de la volontŽ et hors de la sphre consciente ˆ lĠŽtat normal.

 

 

Elle est structurŽe ˆ partir dĠamas ganglionnaires prŽ-aortiques auxquels aboutissent des nerfs affŽrents provenant de plusieurs sources, et dĠo partent un grand nombre de filets nerveux dont lĠenchevtrement forme le plexus solaire ou Žpigastrique.

Ce groupe comprend trois paires de ganglions solaires ŽtagŽs sur la face antŽrieure de lĠaorte abdominale, chacune est annexŽe ˆ un niveau artŽriel :

-       Les ganglions semi-lunaires ou solaires sont situŽs ˆ la hauteur du disque D12-L1, de chaque c™tŽ du tronc cÏliaque. Ils sont appliquŽs contre les piliers du diaphragme, entre ce dernier et la surrŽnale correspondante. Ils sont profondŽment t masquŽs lĠun par la veine cave infŽrieure et lĠautre par le pancrŽas et lĠartre splŽnique.

Quand lĠun ou les deux sont fragmentŽs, la masse latŽrale (1Ġ) - dŽnommŽe ganglion de Walther -  est directement connectŽe ˆ la surrŽnale adjacente.

-       Les ganglions aorto-mŽsentŽriques supŽrieurs encadrent lĠorigine de lĠartre de mme nom,

-       Les ganglions aortico-rŽnaux occupent lĠangle aorto-rŽnal de  chaque pŽdicule.

On inclut dans ce groupe une paire de ganglions situŽs derrire les artres rŽnales, dŽnommŽs ganglions de Hirschfeld.

 

A noter la paire de ganglions aorto-mŽsentŽriques infŽrieurs qui nĠappartiennent pas ˆ ce groupe solaire.

 

_____________________________________

 

1 : ganglion semi-lunaire / 1Ġ : ganglion de Walther / 2 : gg. aortico-mŽsentŽrique sup. / 3 : gg. aortico-rŽnal 3Ġ : gg. de Hirschfeld  4 : gg. aorto-mŽsentŽrique inf. / mi : artre mŽsent. inf.

 ms : art. mŽsent. sup. / tc : tronc cÏliaque

 

 

 

26a

 

 

LĠensemble est interconnectŽ par des fibres transversales et verticales.

Ils reoivent par ailleurs des affŽrences provenant de trois sources :

1-    Le contingent orthosympathique est reprŽsentŽ par les nerfs splanchniques (grands, moyens et petits) issus du de la moelle thoraco-lombaire via la chaine sympathique thoracique. Ils traversent le diaphragme par des interstices situŽs en dehors des piliers et se distribuent aux diffŽrents ganglions solaires.

2-    Le contingent parasympathique comprend les deux pneumogastriques qui passent dans lĠabdomen en ayant traversŽ lĠorifice hiatal en compagnie de lĠÏsophage abdominal. Ils gardent la mme disposition quĠils avaient dans le mŽdiastin, cĠest ˆ dire quĠils sont collŽs au cardia, le gauche en arrire et le droit en avant.  De ce fait, le X droit garde sa position prŽ-aortique, orientŽ vers les ganglions cÏliaques, tandis que le X gauche sĠŽpanouit sur la face ventrale de lĠestomac.

 

26b

 

a -  Le droit correspond au tronc pneumogastrique abdominal dŽcrit par Delmas ;  il descend contre la face antŽrieure de lĠaorte en direction de la rŽgion solaire o il se divise au-dessus du tronc cÏliaque en trois branches : une paire de rameaux solaires (rs) droit et gauche et le nerf mŽsentŽrico-cÏliaque (mc). Ce dernier descend jusquĠau niveau de la bifurcation aortique, en distribuant des rameaux aux structures avoisinantes, dont les filets destinŽs aux artres gastrique gauche et splŽnique. Les rameaux solaires droit et gauche aboutissent aux cornes mŽdiales des ganglions semi-lunaires.

b - Le nerf pneumogastrique gauche a lĠaspect dĠun ruban fibreux dĠo se dŽtachent :

-       une demi-douzaine de rameaux gastriques ŽtagŽs et sans anastomoses ; le rameau distal descend jusquĠau pylore, cĠest le nerf antŽrieur de la petite courbure, et

-       des rameaux hŽpatiques qui cheminent transversalement au sein du petit Žpiploon en direction de lĠextrŽmitŽ supŽrieure du pŽdicule hŽpatique, ils correspondent ˆ la ramification du nerf gastro-hŽpatique.

_____________________________

 

af : gg. aorto-rŽnal /  ami : gg. aorto-mŽsentŽrique inf. ams : gg. aorto-mŽsentŽrique sup.

gH : gg. de Hirschfeld / gs : grand nerf splanchnique / L : gg de Luschka

mc : nerf mŽsentŽrico-cÏliaque ms : nerf moyen splanchnique  / ps : nerf petit splanchnique

rs : rameau solaire / si : gg. semi-lunaire / : gg de Walther / xd : nerf pneumogastrique droit  / ϕ : nerf phrŽnique

 

3-    Le contingent somatique est le nerf phrŽnique droit (ϕ). Il rŽgit la motricitŽ de lĠhŽmidiaphragme correspondant et vŽhicule lĠinnervation sensitive des sŽreuses diaphragmatique. Cette dernire fonction explique lĠirradiation vers lĠŽpaule droite des douleurs hŽpatiques. Il sĠengage dans lĠabdomen par lĠorifice de la veine cave infŽrieure, se dirige en bas vers la corne latŽrale du ganglion semi-lunaire. Il prŽsente sur son segment distal un renflement (ganglion phrŽnique de Luschka) dĠo partent les rameaux sensitifs issus de la surrŽnale droite. 

 

 

 

Les rameaux effŽrents suivent les artres qui les guident jusquĠaux organes abdominaux et les formations annexes (sŽreuses, vaisseaux, muscles, aponŽvroses ...), lĠensemble constitue des plexus ŽtagŽs devant lĠaorte abdominale (cÏliaque, inter mŽsentŽrique et hypogastrique).

 

Le plexus cÏliaque ou solaire est lĠensemble formŽ par les deux volumineux ganglions semi lunaires (sl), les fibres qui les relient et celles qui encerclent le tronc vasculaire cÏliaque.  LĠenchevtrement des rameaux sympathiques, parasympathiques et phrŽniques destinŽs au foie et organes annexes forment le plexus hŽpatique. Les fibres qui en Žmanent sĠorganisent en deux plans par rapport au pŽdicule :

-       Le contingent de fibres prŽ artŽrielles comprend des rameaux sympathiques issus du ganglion semi-lunaire droit (1), auxquels se joignent les fibres parasympathiques fournies par le rameau solaire du X droit (rs), et par le rameau hŽpatique du X gauche (3).

Cette trame de fibres nerveuses hybrides chemine sur la face antŽrieure de lĠartre hŽpatique, puis tout au long de ses ramifications extra et intra-parenchymateuses.

-       Le contingent de fibres postŽrieures (2) sans anastomoses est Žgalement issu du ganglion semi-lunaire droit, elles longent la face postŽrieure de la veine porte jusquĠau hile. Des filets sĠen dŽtachent, suivent lĠartre gastro-duodŽnale en direction du duodŽno-pancrŽas.

__________________________________

 

 

a : nerf moyen splanchnique / b : nerf grand splanchnique / c : nerf phrŽnique droit

rs : rameau solaire du X droit  / sl : ganglion semi-lunaire / tc : tronc cÏliaque

1 :  fibre prŽ-artŽrielle  /  2 : fibre rŽto-pŽdiculaire  / 3 : rameau hŽpatique du X gauche   4 : nerf mŽsentŽrico-cÏliaque / 6 : nerf principal de la petite courbure

fig.26c

 

La Segmentation chirurgicale du foie

 

De nombreuses Žtudes anatomiques ont ŽtŽ consacrŽes ˆ la segmentation fonctionnelle du foie. Les acquis de travaux des Žcoles amŽricaine et franaise ont codifiŽ la chirurgie majeure de la glande hŽpatique, en codifiant avec assurance la stratŽgie chirurgicale aux Žventuelles variations anatomiques.

 

 

La segmentation fonctionnelle de Healey & Schroy (1953)

considre lĠarbre biliaire, chaque segment Žtant drainŽ par son canal principal.

La moitiŽ droite du foie est subdivisŽe par un plan obliquement transversal en deux paires de segments, supŽrieurs (s) et infŽrieurs (i), tandis que la moitiŽ gauche comprend deux segments mŽdial (M) et latŽral (L).

 

a-    Le lobe droit comprend quatre segments, leur rŽseau de drainage est repŽrable ˆ partir de la bifurcation du canal hŽpatique droit en deux troncs : antŽrieur  (1) et postŽrieur (2).

 

b-    Le canal biliaire principal (3) du lobe mŽdian se dŽtache de la partie initiale du canal hŽpatique gauche ; ses ramifications drainent les deux segments : mŽdial infŽrieur (Mi) et mŽdial supŽrieur (Ms), correspondant anatomiquement aux lobes carrŽ et de Spigel.

 

c-    La portion distale du canal hŽpatique gauche (4) draine les deux segments supŽrieur (Ls) et infŽrieur (Li) du lobe latŽral.

 

 

fig.27

 

 

 

La segmentation fonctionnelle proposŽe par Couinaud (1957) est  basŽe sur la segmentation veineuse.

La prŽsente figure schŽmatise lĠarborisation des veines porte et hŽpatiques. On retrouve la mme segmentation en huit territoires autonomes, pourvus chacun dĠŽlŽments  pŽdiculaires propres ; ils sont numŽrotŽs dans le sens des aiguilles de I ˆ VIII.

Du point de vue structurel, les branches droites et gauches de la veine porte, de lĠartre hŽpatique et du canal biliaire se distribuent approximativement ˆ parts Žgales entre les deux lobes.

Il semble quĠaucun ŽlŽment pŽdiculaire ne traverse le plan-frontire cysto-cave.

 

-       Les segments I et IV correspondent au lobe mŽdian occupŽ par les lobes carrŽ et de Spigel ; ils forment avec le lobe latŽral (segments II & III) le foie gauche.

-       La volumineuse masse  parenchymateuse ˆ droite du  sillon longitudinal cystico-cave, est le foie droit ; elle comprend quatre segments (V, VI VII et VIII).

 

 

 

 

   

 

fig.28