Le DuonŽno-PancrŽas

 

 

 

 

 

 

 

Le duodŽno-pancrŽas est lĠentitŽ anatomo-chirurgicale constituŽe par la tte du pancrŽas et les segments de lĠanse duodŽnale qui lui sont annexŽs, ˆ savoir : le tronon post bulbaire de D1, et les deux suivants, D2 et D3.

Le reste de la glande (le corps et la queue), D4 et lĠangle duodŽno-jŽjunal en sont exclus.

 

 

 

 

LĠoriginalitŽ de cet organe complexe, unissant une glande mixte au segment initial de lĠintestin, se reflte par plusieurs particularitŽs :

 

-       Il est situŽ au centre nŽvralgique de lĠabdomen, lˆ o sĠenchevtrent les formations vasculaires, lymphatiques et nerveuses, nŽcessaires au bon fonctionnement des organes digestifs et glandulaires;

-       cĠest un organe profondŽment situŽ et fixŽ au plan prŽvertŽbral, pratiquement inaccessible ˆ lĠexamen direct ;

-       ses intimes connexions avec la voie biliaire principale et avec le plexus solaire rendent compte de ses expressions cliniques et anatomo-pathologiques ;

-       les difficultŽs de son abord chirurgical et lĠimportante morbiditŽ liŽe ˆ son ablation.

 

 

 

 

Situation

 

Le duodŽno-pancrŽas occupe un quadrilatre qui couvre  en hauteur le flanc droit des trois premires vertbres lombaires, une aire qui sĠŽtend en largeur du tiers mŽdial du rein droit au tronc de lĠartre mŽsentŽrique supŽrieure, cette dernire reprŽsente la limite mŽdiale du fascia fixant le duodŽno-pancrŽas ˆ la paroi postŽrieure, au-delˆ, le reste de la glande, D4 et lĠangle duodŽno-jŽjunal sont mobiles.

 

 

 

a: aorte abdominale / amas : artre mŽsentŽrique sup. /  b : veine cave inf. / c : vaisseaux du rein gauche  

d : veine gonadique droite / dp : aire recouverte par le DuodŽno-PancrŽas / e & f : SurrŽnale et Rein droits /  tc : tronc cÏliaque

lĠastŽrisque (*) figurant sur le schŽma de droite correspond ˆ la projection de lĠombilic.

 

 

La projection sur la paroi antŽrieure de lĠabdomen est Žpigastrique, occupant un quadrilatre dŽterminŽ par deux horizontales, lĠune reliant les extrŽmitŽs antŽrieures des 8Ħ c™tes, lĠautre est ˆ 4 cm au-dessus de lĠombilic, et par deux verticales, la ligne blanche et sa parallle 4 cm ˆ droite.

 

 

 

 

ƒtude descriptive

 

- LĠanse duodŽnale est adaptŽe et solidarisŽe ˆ la tte du pancrŽas par des tractus fibreux, particulirement denses au niveau du deuxime segment. Longue dĠune vingtaine de cm et large de 2 ˆ 3 cm, elle a lĠaspect dĠun C disposŽ frontalement devant le rachis lombaire.

-       D1 fait suite au pylore ; son segment initial, le bulbe, est situŽ devant lĠisthme pancrŽatique, il est mobile. Le reste est sus-pancrŽatique et fixe, il est lŽgrement ascendant vers le col de la vŽsicule biliaire.

-       D2, segment vertical de 8 cm de long, est le rŽceptacle des secrŽtions biliaires et pancrŽatiques. Il est profondŽment ench‰ssŽ dans la gouttire du pourtour pancrŽatique au point que ses parois antŽrieure et postŽrieure sont partiellement masquŽes par des languettes de parenchyme.

-       D3, segment transversal de 6 cm, est lŽgrement ascendant vers la gauche ; sa jonction avec D4 est dŽprimŽe par le passage des vaisseaux mŽsentŽriques supŽrieurs.

-       Les deux angles reliant ces segments, les genu supŽrieur et infŽrieur, sont  ouverts de faon variable selon la conformation du tronc et de lĠ‰ge.

 

 

- La tte du pancrŽas est inscrite dans lĠouverture du C duodŽnal. Elle est plus Žpaisse que ce dernier, ce qui explique lĠaspect festonnŽ de la zone glandulaire dĠadhŽrence des deux organes. On lui dŽcrit deux faces, ventrale et dorsale, un pourtour et un col qui lĠunit au reste de la glande ; cet isthme est dŽterminŽ par deux Žchancrures, supŽrieure et infŽrieure (b/bĠ).

-       La face ventrale est lŽgrement dŽprimŽe par le contact avec lĠantre pylorique ; son tiers distal est barrŽ par la  racine du mŽso- colon transverse (aaĠ).

-       La face dorsale est parcourue par une sŽrie de gouttires : ˆ droite cĠest lĠempreinte du cholŽdoque (d) qui sĠenfonce progressivement dans un tunnel parenchymateux. ; ˆ gauche, celle de la veine mŽsentŽrique supŽrieure (e).  qui rejoint les traces de la veine splŽnique (f) et du tronc porte (g). La zone intermŽdiaire est marquŽe par le passage dĠŽlŽments vasculaires sur lesquels nous reviendrons. Toute cette aire dorsale est tapissŽe par la nappe fibreuse (fascia de Treitz) qui fixe le DP ˆ la paroi postŽrieure.

 

 

 

 

 

 

-       Le pourtour cŽphalique est particulirement Žpais au contact des deux premiers segments. Sa portion verticale est une profonde gouttire dont les lvres recouvrent en partie les parois de D2. La portion infŽrieure est mince et ŽtalŽe sur la face ventrale de D3 ˆ laquelle elle adhre peu, puis elle se continue plus ˆ gauche par un prolongement parenchymateux Žpais, cĠest petit pancrŽas de Winslow, ou crochet (c) en raison de son aspect en languette sur laquelle repose la veine mŽsentŽrique supŽrieure, son extrŽmitŽ affleure lĠartre qui longe le flanc gauche de la veine.

-       Le col, mince et Žpais, rŽsulte de lĠexistence de deux Žchancrures : la supŽrieure (b) ou encoche duodŽnale est le lieu o D1 enjambe la tte pancrŽatique. LĠencoche infŽrieure (bĠ) est situŽe au-dessus du crochet, elle forme une arcade sous laquelle passe le pŽdicule mŽsentŽrique supŽrieur.

 

 

- Le suc pancrŽatique est dŽversŽ dans la lumire de D2 par deux canaux : un principal (de Wirsung) et un accessoire (de Santorini).

Le trajet intra cŽphalique du canal de Wirsung dŽcrit un coude qui lĠoriente vers le bas et tout prs de la face dorsale. A ce niveau, son calibre est au maximum (4mm) avant de rŽtrŽcir (2mm) en traversant la paroi duodŽnale en compagnie du cholŽdoque (c) placŽ au-dessus et devant lui. Les deux canaux, biliaire et pancrŽatique, sont sŽparŽs par un Žperon parenchymateux et engainŽs par les fibres du sphincter dĠOddi (so) ; ils sĠouvrent au fond dĠun receptacle commun,  lĠampoule de Vater (av).  LĠouverture de cette dernire dans la lumire duodŽnale est munie dĠune  importante excroissance muqueuse appelŽe grande caroncule (gc).

 

 

Le canal de Santorini draine la portion proximale de la tte, il dŽcrit un arc ouvert vers le bas, son extrŽmitŽ gauche sĠouvre dans le coude du canal principal, lĠautre extrŽmitŽ dŽbouche dans le duodŽnum au niveau de la petite caroncule situŽe au-dessus et en avant de lĠampoule de Vater. De calibre rŽduit, sa lumire est hŽrissŽe de crtes et de valvules qui rendent son cathŽtŽrisme laborieux. Dans la plupart des cas (A), ce canal constitue la voie excrŽtrice accessoire. Parfois, il est absent ou en cul de sac (B) ; plus rarement, il reprŽsente la voie principale (C)

par lĠimportance de son calibre, de sa non jonction avec le Wirsung ou comme unique canal.

 

 

 

 

LĠabouchement de chaque canal sur la face mŽdiale de D2 est muni de papilles muqueuses appelŽes caroncules.

La grande caroncule (gc) est en forme de tronc de c™ne de 1 cm de long et dĠune demi-douzaine de mm dĠŽpaisseur, elle est situŽe ˆ mi-hauteur de D2. Ses versant proximal et distal sont doublŽs de replis muqueux (valvule connivente et frein), le sommet percŽ dĠun orifice de 2 mm de diamtre donne accs ˆ lĠampoule de Vater au fond de laquelle sĠouvrent les canaux cholŽdoque et de Wirsung, lĠun au-dessus de lĠautre. Quand la caroncule fait dŽfaut, les deux canaux sĠouvrent par deux orifices distincts.

La petite caroncule (pc) dŽbouche au-dessus et lŽgrement en avant de la prŽcŽdente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-       Le segment pancrŽatique du cholŽdoque  (ch) sĠŽtend du bord infŽrieur de D1 au point o le canal pŽntre dans lĠampoule de Vater. Le tronon rŽtro-pancrŽatique, de 3 cm,  est appliquŽ (a) contre la face dorsale de la tte sur laquelle il marque une gouttire longitudinale.

A 1 cm de lĠinterstice pancrŽas/D2, la gouttire se transforme en tunnel parenchymateux (b) qui dŽbouche au fond de lĠampoule de Vater, au-dessus et en avant du Wirsung.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le pŽritoine enveloppant lĠanse duodŽnale et le pancrŽas est marquŽ par quatre ŽvŽnements embryologiques :

-       la dextro-rotation de lĠestomac et de lĠintestin primitif (anse duodŽnale) ;

-       la fixation du duodŽno-pancrŽas ˆ la paroi postŽrieure de lĠabdomen ;

-       le dŽveloppement de lĠarrire-cavitŽ des Žpiploons ; et

-       les remaniements de la topographie abdominale, induits par la rotation de lĠanse ombilicale.

Les schŽmas qui vont suivre rŽsumeront ces importantes Žtapes :

 

 

A: Coupe transversale de la grande cavitŽ pŽritonŽale au stade embryonnaire. Le pancrŽas (p) sĠest dŽveloppŽ dans le mŽso-duodŽnum (md) dont les feuillets viscŽraux se rŽflŽchissent, au contact de la paroi abdominale postŽrieure, sur leurs homologues pariŽtaux (pp).

 

 

A

 

B

C

 

B: Les deux organes, situŽs initialement dans le plan mŽdio-sagittal, subissent une bascule ˆ droite, amenant le feuillet droit du mŽdo-duodŽnum au contact du pŽritoine pariŽtal (pp) dorsal. Il en rŽsulte lĠadhŽrence du feuillet droit du mŽso-duodŽnum (md) au pŽritoine pariŽtal (pp), progressivement transformŽe en fascia (de Treitz) qui fixe le DP au plan postŽrieur. Le corps et la queue ne sont pas inclus dans ce processus de pariŽtalisation.

 

C: La grande cavitŽ pŽritonŽale envoie un diverticule (flche rouge) en doigt de gant qui sĠinsinue et sĠŽpanouit entre lĠestomac, le foie, le DP et

la rate. Ce diverticule mŽrite bien son nom dĠarrire-cavitŽ des Žpiploons (ace), vous verrons plus loin son extension en hauteur.

Le duodŽnum ne figure pas sur cette coupe dont le niveau passe au-dessus.

 

 

 

La figure D schŽmatise lÔarrire-cavitŽ des Žpiploons (ace) en continuitŽ avec la grande cavitŽ pŽritonŽale, elle est interposŽe entre la paroi dorsale de lĠestomac et la face ventrale du corps du pancrŽas. Le hiatus de Winslow (w) est le point dĠaccs ˆ cet espace dont le fond, situŽ ˆ gauche, est fermŽ par les deux feuillets pŽritonŽaux reliant la grande courbure de lĠestomac ˆ la queue du pancrŽas ; cĠest au sein de cet Žpiploon que se dŽveloppera la rate (*).

 

 

D

E

F

 

E: Ce schŽma montre lԎvolution de lĠanse ombilicale au stade o elle amorce son dŽplacement devant du cadre duodŽnal.  Elle est reliŽe ˆ sa source vasculaire, lĠartre mŽsentŽrique supŽrieure, par le mŽsentre primitif dont lĠŽtalement masque D3. Cette anse a lĠaspect dĠun V couchŽ, son bras infŽrieur part du jŽjunum, le bras situŽ en haut incorpore, au-delˆ du cÏcum, le futur colon droit.

A ce stade, le cÏcum (c) est au-dessus et ˆ gauche du cadre duodŽnal.

 

F: Le mŽsentre primitif sĠŽtend au fur et ˆ mesure de la migration du cÏcum vers la fosse iliaque droite. A un certain moment, son dŽploiement permet de distinguer les trois mŽsos dont il se compose sans discontinuitŽ : celui de grle (mg) est le plus Žtendu, puis le mŽso du colon droit (md) et enfin celui du futur colon transverse (mt). LĠaxe de lĠartre mŽsentre supŽrieure marque la ligne de dŽmarcation entres le mŽso du grle (quĠon appellera dŽsormais mŽsentre) et le mŽsocolon droit qui se continue insensiblement avec le mŽsocolon transverse. Ce dernier et son segment colique masquent presque totalement le DP.

 

 

 

 

G: Observons le mŽsocolon transverse (mt) de face : il sĠagit dĠune nappe faite de deux feuillets reliant le tronon transversal du colon ˆ sa source vasculaire. Cette nappe est suspendue au plan viscŽral postŽrieur - dont fait partie le DP - le long dĠune ligne reliant les deux angles coliques (d & g) et dont le centre est occupŽ par le pŽdicule vasculaire.

 

H: Le segment droit de cette racine du mŽsocolon transverse (mt) dŽtermine sur la face ventrale du DP deux aires : sus-mŽsocolique et sous-mŽsocolique.

 

 

 

G

 

 

 

 

 

H

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-       LĠaire sus-mŽsocolique est sŽparŽe de lĠantre antro-pylorique par lĠarrir-cavitŽ des Žpiploons (a).

Cette aire pancrŽatique est donc totalement masquŽe.

 

-       Le pŽritoine recouvrant lĠantre pylorique et D1 se prolonge en haut en direction du hile du foie en formant le petit Žpiploon (b) au sein duquel monte le pŽdicule hŽpatique (veine porte, artre hŽpatique &cholŽdoque).

 

-       Son extension vers le bas relie lĠantre et la grande courbure de lĠestomac au colon transverse,  ce lien pŽritonŽal constitue dĠabord le ligament gastro-colique (e), puis se prolonge plus bas par le tablier Žpiplo•que dŽnommŽ grand Žpiploon (f).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Initialement mobile et ŽtalŽ frontalement, le mŽsentre primitif sĠadosse organes postŽrieurs dont le DP, il y adhre au niveau de deux zones : dĠune part le long dĠune  ligne horizontale qui constitue la racine du mŽsocolon transverse, et dĠautre part le long dĠune autre racine, celle du mŽsentre, ligne oblique reliant lĠencoche infŽrieure ˆ la fosse iliaque droite. Ces deux racines dŽterminent trois territoires, le mŽsocolon transverse, le mŽso du colon droit et celui du grle ou mŽsentre. Ce dernier et le mŽsocolon transverses sont mobilisables autour de leurs racines respectives. Quant au mŽsocolon droit, il sĠadosse ˆ lĠaire pancrŽatique sous-mŽsocolique ainsi quĠaux organes rŽtro pŽritonŽaux du flanc droit de lĠabdomen, il perd sa mobilitŽ en y adhŽrant par lĠintermŽdiaire du fascia de Toldt.

 

 

 

LĠaire sous-mŽsocolique est donc totalement masquŽe par le mŽsocolon droit (md). On sĠen rend compte en relevant vers le haut le mŽsocolon transverse avec son ourlet colique.

Notons lĠŽtalement de lĠŽventail mŽsentŽrique, avec ses trois composantes :

-       le mŽsocolon transverse (mt) mobilisable autour de la charnire horizontale que constitue sa racine  (x/xĠ) ;

-       le mŽsocolon droit (md) qui va se fixer aux plans postŽrieurs ; il se distingue ainsi :

-        du mŽsentre qui est mobilisable telle une page de livre, se rabattant ˆ droite ou ˆ gauche autour de sa charnire constituŽe par la racine (o/oĠ) au sein de laquelle chemine lĠaxe vasculaire mŽsentŽrique supŽrieur (vms).

-         

 

 

 

 

 

Les derniers stades de cette Žvolution peuvent tre rŽsumŽs par les deux schŽmas suivants. Il sĠagit dĠune coupe sagittale paramŽdiane passant par la rŽgion antro-pylorique et D3 :

 

A : On reconna”t dĠavant en arrire les principaux organes de lĠŽtage sus mŽsocolique (foie, pylore et duodŽno-pancrŽas) enveloppŽs dans un grand sac marquŽ en rouge. LĠensemble circonscrit un autre sac de couleur orange, plus rŽduit. Les membranes pŽritonŽales des deux sacs sont appliquŽes directement contre lĠorgane concernŽ, chacune correspond donc ˆ un feuillet viscŽral. Les feuillets viscŽraux internes appartenant ˆ lĠun ou lĠautre sac seront appelŽs feuillet externe (fe) ou feuillet interne (fi).

 

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Be : bourse Žpiplo•que / ct : colon transverse / D3 : 3Ħ segment duodŽnal / F : foie

fp : feuillet pŽritonŽal pariŽtal / fe : feuillet viscŽral externe /fi : feuillet viscŽral interne

 /G : intestin grle / : pancrŽas / Py : pancrŽas

 

La flche en pointillŽ montre lĠextension de la bourse vers le bas

 

 

 

Nous verrons que ce dernier est un diverticule de la grande cavitŽ pŽritonŽale appelŽe bourse Žpiplo•que (Be), Žbauche de lĠarrire-cavitŽ des Žpiploons, qui sĠest dŽveloppŽe entre le foie, lĠestomac et le duodŽno-pancrŽas. Son plancher est formŽ par un Žpiploon relierait la rŽgion antro-pylorique au duodŽno-pancrŽas.

 

 

On note que les deux sacs contribuent ˆ la formation du petit Žpiploon qui relie lĠantre pylorique au hile du foie. 

Ainsi, chaque organe de cet Žtage est enveloppŽ partie par un feuillet provenant du sac externe et partie par un feuillet issu du sac interne.

 

 

 

Trois faits nouveaux transforment la disposition prŽcŽdente :

 

-       LĠextension de la bourse Žpiplo•que glisse sur le colon transverse, elle forme un double rideau suspendu ˆ lĠantre pylorique et ˆ la face antŽrieure du DP.  rideau suspendu et descend jusquĠˆ lĠŽtage sous-mŽsocolique vers lĠŽtage sous-mŽsocolique. Le plan antŽrieur de ce rideau  formera le ligament gastro-colique (4). Tandis que le plan postŽrieur doublera lĠŽtoffe du mŽsocolon transverse.

 

-       La coupe para-sagittale intŽresse aussi le mŽsentre primitif et ses trois composantes : le mŽsocolon transverse (1), le mŽsocolon droit (2) et le mŽsentre proprement dit (3). LĠartre mŽsentŽrique supŽrieure sŽpare ce dernier du mŽsocolon droit, lequel se continue insensiblement avec le mŽsocolon transverse.

 

 

-       LĠartre mŽsentre supŽrieure (ams) est le vaisseau nourricier du mŽsentre primitif ; elle provient de lĠaorte abdominale situŽe derrire le pŽritoine pariŽtale. Elle aboutit ˆ la racine du mŽsentre dont elle constitue lĠarmature artŽrielle en sĠinsinuant entre la tte du pancrŽas et D3, trajet marquŽ par la flche rouge.

        

 

________________________________________________________________

 

1 / 2 /: les trois parties du mŽsentre primitif / 4 : ligament gastro-colique /5 Žpiploon gastro-hŽpatique (petit Žpiploon) / Be : bourse Žpiplo•que /

ct : colon transverse / D3 : 3Ħ segment duodŽnal / F : foie /fp : feuillet pŽritonŽal pariŽtal / G : intestin grle /: pancrŽas /

Py : pylore / w : hiatus de Winslow (communication de la grande cavitŽ abdominale avec la bourse Žpiplo•que

 

 

B

 

 

 

 

 

C : Le dernier stade est celui des accolements des feuillets pŽritonŽaux de diffŽrentes origines :

-       du bas-fond de la bourse Žpiplo•que ;

-       du colon transverse ;

-       du mŽsocolon droit ;  de la partie distale de la face ventrale du duodŽno-pancrŽas ; et

-       de la face dorsale du DP.

 

 

-       LĠaccolement de ce dernier au pŽritoine pariŽtal postŽrieur forme le fascia de Treitz (a).

-       Le fascia de Toldt droit solidarise une partie de la face ventrale du DP au mŽsocolon droit (b).

-       Le mŽso-gastrocolique (c) rŽsulte de lĠaccolement du colon transverse  au ligament gastro-colique (4).

-       Le tablier Žpiplo•que  ou grand Žpiploon (d) rŽsulte de lĠaccolement des plans du double rideau de la bourse Žpiplo•que. .

 

Les trois composantes du mŽsentre primitif sont irriguŽes par lĠartre mŽsentŽrique supŽrieure. Le mŽsocolon droit est sŽparŽ des deux autres par les racines du mŽsentre (r)  et du mŽsocolon transverse (rĠ).

 

Noter enfin la communication de la grande cavitŽ pŽritonŽale avec lĠarrire-cavitŽ des Žpiploons par le hiatus de Winslow (w).

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1 : mŽsocolon transverse /  2 : mŽsocolon droit / 3 : mŽsentre / 4 : ligament gastro-colique

5 Žpiploon gastro-hŽpatique (petit Žpiploon) /a : fascia de Treitz / ace : arrire-cavitŽ des Žpiploons

 /: fascia de Toldt droit / c : mŽsocolon transverse / d : tablier Žpiplo•que (grand Žpiploon) /

 : ligt. Gastro-colique / r : racine du mŽsentre /  : racine du mŽsocolon transverse.

w : hiatus de Winslow (accs ˆ lĠarrire-cavitŽ des Žpiploons)

 

 

 

Les rapports

Les transformations topographiques de lĠŽtage sus-mŽsocolique ŽvoquŽes ci-dessus illustrent les connexions du DP avec les formations et organes avoisinants.

 

 

 

 

Les rapports antŽrieurs

 

- La portion sus-mŽsocolique, tapissŽe par le pŽritoine de lĠarrire-cavitŽ, est derrire lĠantre pylorique dont le bord infŽrieur est reliŽ au colon transverse par le ligament gastro-colique. DI et D2 sont directement au contact de la vŽsicule et de la face infŽrieure du foie.

- La portion sous-mŽsocolique est masquŽe ˆ droite par lĠextrŽmitŽ du colon transverse et par lĠorigine du fascia de Toldt ; ˆ gauche par le mŽsentre et les premires anses jŽjunales. Le crochet et la partie moyenne de D3 sont croisŽs par les vaisseaux mŽsentŽriques supŽrieurs et par le pŽdicule colique droit.

 

 

Les rapports postŽrieurs

 

-       Le segment du cholŽdoque au contact de la face dorsale du duodŽno-pancrŽas creuse une gouttire qui se transforme en tunnel intra-parenchymateux incurvŽ en direction de D2.

-       La glande est prise dans une sorte de trame vasculaire faites de troncs artŽriels, veineux et lymphatiques, passant dĠune face ˆ lĠautre.  La veine mŽsentŽrique supŽrieure appara”t au niveau de la racine du mŽsentre, contre le flanc droit de lĠartre homonyme, elle croise D3 et le crochet par devant, contourne la grande Žchancrure pour rejoindre la face dorsale sur laquelle elle marque son empreinte ; elle rejoint ˆ la hauteur du rebord supŽrieur le tronc veineux splŽno-mŽsara•que, de leur fusion nait la veine porte. 

 


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ch : canal cholŽdoque /  vH : veine de Henle

vmi : veine mŽsentŽrique inf. / vms : veine mŽsentŽrique sup.

  vp : tronc de la veine porte / vs : veine splŽnique

1 : tronc cÏliaque / 2 & 2Ġ : artre & veine mŽsentŽriques supŽrieures  3 : artre mŽsentŽrique infŽrieure/

 

 

 

 

Le schŽma de droite met en Žvidence les zones recouvertes par lĠaire duodŽno-pancrŽatique reprŽsentŽe en clair ; ce sont :

-       le tiers mŽdial du rein droit, son hile et le bassinet ;

-       la veine cave infŽrieure qui reoit ˆ ce niveau les veines : rŽnale et gonadique, droites ;

-       du tronon de lĠaorte situŽ au-dessous du tronc cÏliaque se dŽtache lĠartre mŽsentŽrique supŽrieure dont lĠorigine sĠinscrit dans le quadrilatre veineux de Rogie. Son tronc, masquŽ par lĠenchevtrement des filets nerveux et des nÏuds lymphatiques, marque la limite mŽdiale du duodŽno-pancrŽas ; il enjambe la longue veine rŽnale gauche, descend contre la face dorsale de lĠisthme en direction de lĠŽchancrure infŽrieure o il rejoint la veine mŽsentŽrique supŽrieure.

 

 

 

 

 

 

 

Le DP entre en rapport en haut avec la rŽgion de Lushka reprŽsentŽe par lĠŽmergence du tronc cÏliaque (tc), autour de laquelle sont disposŽs :

-       les deux ganglions semi-lunaires (a/b),

-       les nerfs qui y aboutissent : (pneumogastrique droit (xd), grands splanchniques (gsd/g)) et

-       les rameaux cÏliaques (c) qui en partent.

 

LĠartre hŽpatique donne sa principale branche, la gastro-duodŽnale et inconstamment ˆ lĠartre isthmique destinŽe au col.

 

- En bas, le duonŽno-pancrŽas rŽpond ˆ la racine du mŽsentre, plus loin et ˆ gauche au pŽdicule mŽsentŽrique infŽrieur.

 

 

 

Vascularisation artŽrielle

En tant quĠorgane transmŽsocolique, le duodŽno-pancrŽas dispose dĠun riche rŽseau artŽriel provenant des vaisseaux irrigant les Žtages sus et sous mŽso-colique, ˆ savoir lĠartre hŽpatique et lĠartre mŽsentŽrique supŽrieure.

- LĠartre hŽpatique commune est la principale source vasculaire du foie et du territoire droit de lĠestomac ; elle contribue ˆ lĠirrigation de la portion antŽrieure et proximale du duodŽno-pancrŽas par lĠintermŽdiaire de deux de ses collatŽrales : la gastro-duodŽnale et lĠartre de lĠisthme.

- LĠartre mŽsentŽrique supŽrieure est lĠartre du mŽsentre primitif, cĠest dire quĠelle irrigue lĠintestin grle et la moitiŽ droite du cadre colique. Deux de ses collatŽrales : la pancrŽatico-duodŽnale infŽrieure et le tronc pancrŽatico-duodŽno-jŽjunal se destinent principalement ˆ la face dorsale du DP.

- Les anastomoses dŽveloppŽes entre ces deux rŽseaux sĠorganisent en arcades artŽrielles encerclant la tte du pancrŽas. 

 

 

LĠartre hŽpatique commune (1), branche droite du tronc cÏliaque, donne au moment o elle change de direction, lĠartre

gastro-duodŽnale (2). Le tronc de cette dernire dĠo se dŽtache lĠartre pancrŽatico-duodŽnale postŽrieure (3), sĠinsinue entre D1 et la tte du pancrŽas et rŽappara”t ˆ la face antŽrieure o il se termine en deux branches :

-       la gastro-Žpiploique droite (4) destinŽe ˆ lĠestomac ; et

-        lĠartre pancrŽatico-duodŽnale antŽrieure (5) qui se dirige vers le genu infŽrieur, sĠinsinue entre duodŽnum et pancrŽas et rŽappara”t ˆ la face postŽrieure. De son segment antŽrieur se dŽtache collatŽrale transverse (6) qui aboutit ˆ lĠŽchancrure infŽrieure quĠelle contourne, sĠanastomose ˆ lĠartre isthmique (7) branche inconstante de lĠhŽpatique.

 

 

LĠartre pancrŽatico-duodŽnale postŽrieure (3), branche de la gastro-duodŽnale, passe derrire le DP en croisant par devant le cholŽdoque (8) et sĠanastomose avec la branche ascendante de la pancrŽatico-duodŽnale infŽrieure.

 

 

 

LĠartre mŽsentŽrique supŽrieure se dŽtache de lĠaorte abdominale ˆ la hauteur de L1, entre le tronc cÏliaque (1) et le niveau des artres rŽnales.

Son origine sĠinscrit  dans le quadrilatre veineux de Rogie que dŽlimitent les veines : capsulaire gauche (a), rŽnale gauche (b),  mŽsentŽrique supŽrieure (c) et le tronc splŽno-mŽsara•que (d).

Elle descend contre la face dorsale de lĠisthme sur laquelle elle marque son empreinte, traverse lĠŽchancrure infŽrieure, croise par devant lĠextrŽmitŽ gauche de D3 et pŽntre dans la racine du mŽsentre, son flanc droit est longŽ ˆ ce niveau par sa veine satellite.

Son segment retro isthmique est en arrire du fascia de Treitz dont elle constitue la limite gauche.

 

 

 

 

 

 

 

Le segment distal compris entre la racine du mŽsocolon transverse (x/xĠ) et celle du mŽsentre est englobŽ dans une atmosphre cellulo-lymphatique de la chaine mŽsentŽrique supŽrieure ; cĠest de ce segment que naissent les deux collatŽrales destinŽes au DP :

 

 

- lĠartre duodŽno-pancrŽatique infŽrieure (a) et ses branches de bifurcation ascendante et descendante (a) anastomosŽes respectivement  aux artres pancrŽatico-duodŽnale postŽrieure et antŽrieure ; et

- le tronc pancrŽatico-duodŽno-jŽjunal (b) nŽ de la face postŽrieure de lĠartre sĠŽpanouit en trois rameaux. Les branches de ce tronc peuvent na”tre isolŽment

 

 

 

 

 

 

Les anastomoses entre les deux rŽseaux : gastroduodŽnal et mŽsentŽrique supŽrieur  rŽalisent avec leurs homologues veineuses une trame vasculaire englobant la glande, et dont les rameaux principaux sont disposŽs en arcades :

 

 

- lĠarcade inter duodŽno-pancrŽatique (a) est formŽe par lĠanastomose de la branche antŽrieure du rŽseau gastro-duodŽnal avec la branche descendante du rŽseau mŽsentŽrique.

- LĠarcade rŽtro-pancrŽatique (b) rŽsulte de lĠanastomose des branches : supŽrieure de lĠun avec la branche  infŽrieure de lĠautre rŽseau.

- LĠanastomose entre lĠartre isthmique (c) et la branche transverse de la pancrŽatico-duodŽnale antŽrieure (d) forme lĠarcade prŽ pancrŽatique.

 

 

 

 

 

Le rŽseau veineux

Est sensiblement similaire ˆ celui des artres. Des trois arcades veineuses : rŽtro-pancrŽatique, inter duodŽno-pancrŽatique et prŽ pancrŽatique se dŽtachent des troncs en direction de la veine mŽsentŽrique supŽrieure ou directement vers le tronc de la veine porte.

 

 

Ce rŽseau veineux est formŽ par la confluence des veines : gastro-Žpiploique (a), pancrŽatico-duodŽnale antŽrieure (b) et de la veine de lĠangle colique droit (c). Le tronc commun (veine de Henle : (d) dŽbouche dans le flanc droit de la veine mŽsentŽrique supŽrieure, ˆ la hauteur de lĠŽchancrure infŽrieure.

Le rŽseau postŽrieur est homologue de celui des artres, avec cette diffŽrence : la veine pancrŽatico-duodŽnale postŽrieure (e) constitue un affluent du tronc porte. Noter lĠinterposition du cholŽdoque entre lĠartre et la veine pancrŽatico-duodŽnale postŽrieure.

 

 

 

 

 

Le rŽseau lymphatique est inclus dans la loge pŽritonŽale, masquant de longs segments artŽriels et veineux. Les canaux effŽrents aboutissent aux nÏuds duodŽno-rŽtropancrŽatiques auxquels se joignent les effŽrents issus des organes digestifs intra abdominaux.

 

 

Les nÏuds lymphatiques du DP sont organisŽs en trois groupes :

- un groupe antŽrieur le long du segment prŽ duodŽnal de la VMS et de ses affluents ;

- deux groupes postŽrieurs, lĠun satellite de lĠartre mŽsentŽrique, lĠautre situŽ contre la face dorsale de la tte du pancrŽas.

 

 

Les troncs collecteurs traversent le fascia de Treitz et rejoignent les nÏuds retro pancrŽatiques, lieu de convergence de la lymphe provenant de organes de lĠŽtage sus-mŽsocolique : estomac (a), foie (b), voies biliaires, colon droit (c), grle (d), colon gauche (e) rate (f). La lymphe de ce carrefour aboutit au collecteur central, la citerne de Pecquet (pq) situŽe derrire lĠaorte ˆ la hauteur de D12.

 

 

 

LĠinnervation est reprŽsentŽe par des rameaux vasomoteurs et glandulaires issus du plexus solaire et de ses constituants (plexus hŽpatique, mŽsentŽrique supŽrieur et ganglion semi-lunaire droit) qui accompagnent les ramifications artŽrielles appliquŽes contre la tunique externe.

 

 

 

 

Il sĠagit dĠune innervation autonome dont les rameaux effŽrents sont adhŽrents aux ramifications artŽrielles.

 

- les rameaux gastro-duodŽnaux proviennent du plexus solaire reprŽsentŽ par les deux ganglions semi-lunaires (a) situŽs de part et dĠautre de lĠorigine du tronc cÏliaque, auxquels aboutissent les nerfs grands splanchniques (c) et les branches de bifurcation du pneumogastrique droit (b).  De ces ganglions et de leurs interconnexions partent de fins rameaux le long de la face antŽrieure de lĠartre gastro-duodŽnale et de ses ramifications

 

- Les filets nerveux issus des ganglions mŽsentŽriques supŽrieurs (d) et des interconnexions plexuelles forment un cordon nerveux satellite de lĠartre et de ses branches.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les voies dĠabord

 

 

 

 

 

 

 

Le duodŽno-pancrŽas est abordŽ par voie abdominale antŽrieure, lĠaccs de lĠŽtage sus-mŽsocolique (1) se fait ˆ travers le ligament gastro-colique et lĠarrire-cavitŽ des Žpiploons, lĠŽtage sous-jacent est abordŽ ˆ travers le mŽsocolon transverse (2).

-       La voie intergastro-colique nŽcessite lĠincision du ligament gastro-colique (e) aprs refoulement de lĠestomac en haut et du colon en bas ; elle donne un large accs sur la plus grande part de la glande dont la face ventrale est tapissŽe par le pŽritoine de lĠarrire-cavitŽ des Žpiploons.

-       La voie trans-mŽsocolique nŽcessite la bascule du mŽsocolon vers le haut, elle est relativement Žtroite et plus dŽlicate en raison de la disposition vasculaire.

-       LĠabord de la face dorsale du duodŽno-pancrŽas nŽcessite le dŽcollement du fascia de Treitz par la manÏuvre de Kocher.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SchŽmas de gauche :

-       A : voie intergastro-colique.

-       B : voie trans-mŽsocolique transverse.

 

SchŽmas de droite / dŽcollement duodŽno-pancrŽatique :

    -    A : incision verticale entre veine cave infŽrieure et veine porte, dŽcollement ˆ partir du seuil du hiatus de Winslow (*)

    -    B : DŽcollement mettant ˆ nu la face postŽrieure du DP.