Le Cœur

T. Alami (Mise à jour : Nov. 2016)

Le cœur est un muscle creux dont la fonction est le pompage du sang à travers le vaste réseau vasculaire irrigant les tissus de l’organisme. Les parois sont faites de tissu contractile spécial, le myocarde et revêtues de membranes isolantes, endocarde et épicarde ; l’ensemble est contenu dans une enveloppe inextensible tout en étant assez lâche, le péricarde.

L’activité rythmique de ce muscle, exprimée par des phases de contraction (systole) et de relâchement (diastole) est liée à la stimulation auto-entretenue par le système cardionecteur, amas de cellules et de faisceaux disséminés dans les parois des cavités cardiaques.

Fig.01

Fig.02

Ces dernières sont au nombre de quatre, déterminées par l’entrecroisement de deux cloisons verticales :

- l’une suit l’axe longitudinal du cœur (b); subdivisant son volume en deux compartiments droit et gauche totalement isolés l’un de l’autre, (habituellement qualifiées de cœur droit et cœur gauche) ;

- l’autre cloison (a) est perpendiculaire à cette dernière, créant au niveau chaque compartiment deux cavités, celle du côté basal est une oreillette ou atrium ; celle du côté de la pointe est un ventricule.

- La cloison séparant les deux oreillettes est le septum inter atrial, elle se prolonge par le septum interventriculaire, plus épais, séparant les deux ventricules.

- Oreillette et ventricule communiquent par une valvule, c’est à dire d’un système mécanique qui permet au sang de s’écouler en sens unique, de l’oreillette vers le ventricule et de ce dernier vers un gros vaisseau qui véhicule le flot sanguin hors du cœur.

Les valvules atrio-ventriculaires sont pourvues de replis endocardiques en forme de membranes mobiles appelées valves ou cuspides; le bord libre festonné de chacune est relié aux parois ventriculaires par des cordages fibreux. La valvule droite est dite tricuspide en raison de ses trois valves; celle de gauche n'en possède que deux, ce qui justifie son appellation de valve mitrale.

Chaque ventricule communique avec un gros vaisseau artériel (aorte ou artère pulmonaire) par l’intermédiaire d’une valvule sigmoïde adjacente à la valvule atrio-ventriculaire, dont les replis semi-lunaires s’ouvrent vers la lumière artérielle.

Schéma circulatoire

Il est utile, au préalable, de préciser la signification des termes désignant les troncs vasculaires émergeant de la base du cœur :

Tout vaisseau ramenant du sang au cœur est dénommé veine, et tout vaisseau qui en sort est qualifié d’artère, et ce sans préjuger de la qualité du sang véhiculé.

En effet, la nature du sang aboutissant au cœur est double : - le sang provenant des tissus corporels est chargé en gaz carbonique et en métabolites acides, il est collecté (1) par un vaste réseau veineux jusqu'au confluent des veines caves (Vcs / Vci) qui débouchent dans l'oreillette droite (od), puis déversé à travers la valvule tricuspide dans le ventricule droit (vd) d’où il est propulsé (2) vers le poumon via l’artère pulmonaire (Ap) ; - En traversant le le réseau capillaire du parenchyme pulmonaire, ce sang est soumis à des échanges gazeux (hématose) qui le débarrasse des déchets gazeux tout en l'enrichissant en oxygène extrait de l’air inspiré ; il est ramené (3) au cœur gauche par les veines pulmonaires (Vp) qui s’ouvrent dans l’oreillette gauche (og) ; il passe ensuite dans le ventricule du même côté (vg) d’où il est propulsé vers les tissus de l'organisme (4) par le réseau aortique (Ao). Il est donc évident que l’étanchéité de la cloison séparant les deux compartiments cardiaques droit et gauche exclut tout mélange qualitatif.

Fig.03

Ce schéma circulatoire comporte donc deux circuits, l’un à trajet court, dénommé petite circulation (cercle aux tons foncés) reliant le ventricule droit à l’oreillette gauche - via le poumon - par l’intermédiaire de l’artère et des veines pulmonaires. Quant à la grande circulation (cercle aux tons pâles), c'est une longue voie reliant l’oreillette droite au ventricule gauche - via les réseaux capillaires des tissus corporels - par l’intermédiaire des veines caves et de l’aorte.

Le circuit fœtal diffère du schéma post-natal en raison de l’exclusion du parenchyme pulmonaire, non utilisable avant la naissance, la fonction d’hématose étant assurée par le placenta. Ce modèle circulatoire suppose des aménagements établissant des communications temporaires inter atriale et inter ventriculaire : - La communication entre les deux oreillettes est assurée par la béance du trou ovale (To). - Le raccourci inter ventriculaire est réalisé, hors du cœur, à travers le canal artériel (Ca) qui relie l’artère pulmonaire à l’aorte. Ces canaux d’exclusion du poumon ont pour conséquence le mélange qualitatif du sang durant la vie fœtale ; leurs fonctions régressent durant les premiers jours de naissance, ne subsisteront de leur brève existence que leurs reliquats fibreux représentés par le ligament artériel et la fossette ovale. ____________________________________________ Ao : Aorte /- Aomb : Artères ombilicales / - Ap : Artère pulmonaire / - Ca : Canal artériel fo : foramen ovale / - Va : Veine d’Arantius / - Vc : Veine cave (inf.) Vp : Veine pulmonaire / Vsh : Veines sus-hépatiques / - Vo : Veine ombilicale

Fig.04

L’aspect extérieur du cœur évoque une pyramide triangulaire aux bords et pointe émoussés; des trois faces, l'une repose sur le diaphragme; les deux autres droite et gauche, répondent à la paroi chondro-sternale; la base est postérieure et le sommet excentré à gauche.

Le cloisonnement intérieur se reflète en superficie par l’entrecroisement de deux sillons:
- un sillon transversal dit coronal, il entoure la masse cardiaque en marquant la frontière entre oreillettes et ventricules;
- l’autre sillon suit le grand axe du volume cardiaque, il est l’expression superficielle du septum séparant les deux compartiments droit et gauche; il est décomposable en sillon interventriculaire et sillon inter auriculaire.

Le cœur, enveloppé dans son sac péricardique, occupe l’étage inférieur du médiastin antérieur, sous la bifurcation trachéale ; il repose sur le centre phrénique, entouré par les plèvres médiastines latéralement, la paroi antérieure du thorax en avant et l’axe œsophagien derrière lui.

- La face antérieure, convexe, est appliquée contre la paroi sterno-costale, elle ‘regarde’ vers l’avant et à droite. On lui distingue trois segments :

- l’aire ventriculaire (A) qui constitue les deux tiers de cette face ;

- le segment artériel (B) correspond à l’émergence des troncs artériels (aorte & artère pulmonaire) ;

- le segment des auricules (C) droite et gauche, chambres d’expansion des oreillettes, embrassant l’émergence des troncs artériels.

Fig.05	Fig.06 : coupe transversale du thorax
A : aire ventriculaire antérieure  / B : zone d’émergence des gros vaisseaux artériels  / C c : auricules mp : médiastin postérieur / pg : volume pleuro-pulmonaire gauche / T8 : niveau de la coupe thoracique.

- La face gauche est entièrement ventriculaire, elle est au contact du poumon gauche qu'elle dont elle déprime la face médiastinale.

Fig.07 : Coupe para sagittale gauche du médiastin Le cœur occupe le compartiment antérieur de l’étage médiastinal inférieur.	Fig.08 : Vue inféro-droite mettant en évidence la paroi reposant sur le centre phrénique.
ao : aorte / ap : art. pulmonaire / ia : sillon inter auriculaire inf. / iv : sillon interventriculaire inf. / oe : œsophage / og : oreillette gauche /vcs : veine cave sup. vd & vg : ventricules droit & gauche / vpg : veines pulm. Gauches

- La face inférieure est diaphragmatique, elle repose sur le centre phrénique auquel elle adhère intimement par l’intermédiaire du péricarde. D‘aspect ovalaire, elle est subdivisée par l’entrecroisement des sillons inter atriaux (ia) inter-ventriculaires (iv) en aires auriculaire et ventriculaire ; cette dernière en occupe la plus grande étendue. Quant à l’aire auriculaire, elle correspond au segment déclive des oreillettes.

La base (ou face postérieure) est relativement réduite et nettement orientée en arrière ; elle est soulevée par deux boursouflures séparées par un sillon vertical (*) latéralisé à droite, elles correspondent aux parois postérieures des oreillettes : - celle de gauche (og), orientée transversalement est le confluent des quatre veines pulmonaires ; - celle de droite, verticale (od) correspond à la confluence des embouchures des veines caves supérieure et inférieure ; Le sillon atrio‑ventriculaire est masqué principalement par le sinus coronaire (sc), carrefour des veines du myocarde.

Fig.09 : vue postérieure

ao : aorte / apg : art. pulm. Gauche / az : abouchement veine azygos / od & og : oreillettes d. & g. / sc : sinus coronaire vci & vcs : veines caves inf. & sup. vpg : veines pulm. g. / * : sillon inter auriculaire post.

- La pointe du cœur est excentrée à gauche, elle se projette au niveau du 6^ème espace intercostal , à 8 cm du bord sternal, elle n'est pas entamée par le sillon interventriculaire qui contourne le bord droit en dedans d’elle.

Configuration intérieure

- L'ablation de la partie distale de la région ventriculaire met en évidence d'une part l'importante épaisseur des parois charnues, et d'autre part l'aspect de la cloison interventriculaire dont l'incurvation fait saillie dans la cavité du ventricule droit. _________________________ a : paroi gauche / b : paroi droite / c : cloison interventriculaire / d : paroi inférieure (diaphragmatique) e & e’ : auricules droit & gauche 1: tronc de l’artère pulmonaire / 2 : aorte ascendante / 3 : veine cave supérieure 4 & 4’ : sillons inter atrio-ventriculaires droit & gauche / 5 : sillon interventriculaire antérieur

Fig.10

La fig.11 est une coupe frontale du volume cardiaque, elle met en évidence les faits liés, entre autres, aux aspects de la cloison inter atrio-ventriculaire :

1 - Le ventricule droit et l’oreillette gauche (reliés au poumon) sont relativement plus réduits en volume que les deux autres compartiments correspondants ; 2 - l’importante épaisseur des parois ventriculaires ; 3 - la saillie à droite de la cloison interventriculaire réduisant en largeur le ventricule droit; 4 - l’épaisseur des parois du ventricule gauche reflète la force musculaire considérable qu’il doit développer en propulsant le sang de façon soutenue jusqu’aux confins les plus ténus des tissus, comparativement au ventricule droit dont l’effort de propulsion vers le poumon est adapté à un trajet nettement plus court. 5 - La cloison séparant les deux compartiments cardiaques est d’épaisseur inégale et de texture hétérogène ; - la portion atriale est fibro‑musculaire, sa minceur est accentuée par la fossette ovale entièrement fibreuse; - la portion interventriculaire est musculaire, nettement plus épaisse et refoulée le vers ventricule droit. - le segment intermédiaire (*), très court, est une membrane dépourvue de myocarde, elle occupe le carrefour du squelette fibreux des orifices atrio-ventriculaires. Ses extrémités servent de point d’ancrage aux anneaux auriculo‑ventriculaires, le droit est fixé à l’extrémité distale de cette cloison, tandis que la fixation de l’anneau gauche est plutôt proximale, ce décalage en hauteur transforme ce segment membraneux en cloison interposée (*) entre l’oreillette droite et le ventricule gauche.

Fig.11

6 - Autre conséquence de l’incurvation de la cloison est la disposition des orifices ventriculaires. En effet, à gauche, les orifices mitral et aortique (fig.12) sont adjacents et sur un même plan perpendiculaire à l’axe longitudinal du ventricule.

Il en est différemment du ventricule droit (fig.13) dont la réduction en largeur se traduit par la disposition étagée de ses deux orifices, pulmonaire et tricuspide, l’un au-dessus de l’autre.

Fig.12 : circuit sang via le ventricule gauche La flèche décrit le trajet du flot sanguin à travers les orifices mitral (om) et aortique (oa), leur disposition côte à côte résulte du volume occupé par le ventricule gauche, moins développé en hauteur mais suffisamment large transversalement.

Fig.13 : circuit sang via le ventricule droit Le déficit en largeur du ventricule droit est compensé par son développement en hauteur. L’orifice tricuspide (ot) est situé à un niveau plus bas que celui de l’artère pulmonaire (op).

7 -  Chaque ventricule possède au niveau de sa base deux orifices: une valvule entre oreillette et ventricule et un ostium entre celui-ci et un gros vaisseau (artère pulmonaire ou aorte). Autrement dit, la valvule droite qualifiée de tricuspide (à trois valves) est située entre l’oreillette droite et le ventricule droit, lequel évacue son contenu sanguin vers le poumon à travers l’ostium pulmonaire. Quant à la valvule gauche, dite mitrale (à deux valves), elle est interposée entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche pour que celui-ci propulse le sang qu’il contient vers l’aorte à travers l’ostium aortique.

8 -Le flot sanguin décrit au sein de chaque ventricule un trajet coudé, en épingle à cheveux : le sang provenant de
l’oreillette est collecté vers le fond du ventricule puis renvoyé en sens inverse vers l’ostium artériel correspondant.
Ainsi, chaque cavité ventriculaire comporte une chambre de remplissage donnant largement sur une autre appelée chambre
de chasse ou d’éjection ;  ces deux compartiments sont sur un même plan au niveau du ventricule gauche.
Tandis que du côté droitt, la saillie de la cloison interventriculaire a pour conséquence de décaler en hauteur la chambre de chasse; pour
y accéder, le courant sanguin emprunte l’infundibulum, sorte d’entonnoir en forme de rampe aboutissant à l’ostium pulmonaire.
le bord libre de cette rampe, dénommé éperon de Wolff, surplombe la chambre de remplissage. 

8 - Les parois des chambres de remplissage sont hérissées de colonnes charnues, reliquats de la structure spongieuse du cœur embryonnaire ; elles sont de volume et d’aspects très variés, certaines en forme de piliers donnant attache aux cordages, tracteurs des membranes valvulaires tricuspide et mitrale. Par contre, les parois des chambres de chasse sont lisses, ce qui favorise la propulsion sans turbulence du flot sanguin à travers les ostiums aortique et pulmonaire.

L’oreillette droite est le confluent du sang veineux chargé en CO2, elle est plus spacieuse que la gauche ; on lui décrit, tel un cube, six parois. La paroi latérale (a) représentée sur la (fig.14) est découpée et rabattue en arrière le long du sillon terminal dont l’expression intérieure est représentée par la crête terminale.

- La paroi septale correspond à la cloison inter auriculaire. Son centre est légèrement déprimé par le reliquat du foramen de Botal (b) qui faisait communiquer chez le fœtus les deux oreillettes, sa berge antérieure est rehaussée d’un repli musculaire, le limbe (valvule de Vieussens) témoin de ce qui reste septum embryonnaire. - La paroi supérieure est occupée par deux orifices, celui de la veine cave supérieure (c) et celui de l’orifice de l’auricule droite (f). L’orifice veineux est large d’une vingtaine de mm et dépourvu de valvule. - La paroi inférieure est occupée par les orifices de la veine cave inférieure (c’) et du sinus coronaire (s): * L’orifice cave est large d’une trentaine de mm ; le repli de sa lèvre antérieure porte le nom de valvule d’Eustache, il s’agit en fait d’un simple épaississement, en croissant de lune, dont une extrémité se prolonge vers la fosse ovale. * L’orifice du sinus coronaire (s), confluent du sang veineux du myocarde, débouche devant celui de la VCI, tout près de la cloison inter atriale. Large d’une dizaine de mm, il est pourvu d’une valve (de Thebesius) translucide insérée sur son bord antéro-latéral, qui s’oppose au reflux durant la contraction de l’oreillette.

Fig.14

- La paroi antérieure correspond à l’orifice de la valvule tricuspide.

- La paroi postérieure correspond à la confluence des deux veines caves.

- La paroi latérale est lisse jusqu’à la crête verticale marquant l’entrée de l’auricule droite (ad), celle-ci est hérissée de minuscules crêtes musculaires en dents de peigne (aire pectinée). Cette crête frontière est l’équivalent du sillon terminal auriculo-cave bien visible sur la paroi externe du cœur.

L’oreillette gauche est le réceptacle du sang oxygéné provenant des poumons ; elle est moins spacieuse que la droite.

- La paroi postérieure, lisse, est occupée en grande partie par les orifices des deux paires de veines pulmonaires. - La zone antéro-supérieure de la cloison inter-atriale porte un repli semi-lunaire. - Les parois supérieure et inférieure n’ont rien de particulier. - La paroi antérieure est occupée par l’orifice de la valvule mitrale (om). - L’auricule gauche (ag), moins développée que la droite, s’ouvre dans la paroi latérale.

Fig.15

- Les auricules sont des prolongements creux qui augmentent la capacité des cavités auriculaires (Fig.16); elles se comportent réservoirs dynamiques dont l’élasticité et la contractilité amortissent les pics de pression sur les parois relativement fines des oreillettes. Elles sont étalées contre les flancs de l’émergence des gros vaisseaux. L’auricule droite est plus développée, elle est en forme de languette moulée sur le segment initial de l’artère pulmonaire. Toutes deux masquent les segments correspondants du sillon atrio‑ventriculaire et l’origine des artères coronaires.

Fig.16

Fig.17 : Les auricules sont observées de haut, après ablation des structures sus-jacentes.

A : aires ventriculaires / B : niveau d’émergence des vaisseaux artériels / Cc : aires auriculaires a-b : niveau d’ablation de la base du cœur / a : auricule gauche/ Ao : orifice aortique / Ap : orifice pulmonaire / auricule droite / b : auricule droite / M : orifice atrio-ventriculaire gauche (mitral) / T : orifice atrio-ventriculaire droit (tricuspide) / les flèches indiquent la communication oreillettes-auricules.

L’ablation de la base du cœur (telle qu’elle est suggérée par la figure (17) met en évidence la disposition des éléments constitutifs de cette zone de transition entre oreillettes et ventricules. Il s’agit d’avant en arrière  de :

- l’ ‘émergence des gros vaisseaux artériels, aorte et artère pulmonaire, alignées obliquement l’une derrière l’autre ;

- le fond des oreillettes occupé par l’orifice mitral (M) à gauche et tricuspide (T) à droite ;

- les deux auricules gauche (a) et droite (b) ouvertes dans l’oreillette correspondante par un large orifice situé sur la paroi antérieure de celle-ci. Ces languettes sont disposées tels deux bras embrassant l’émergence des gros vaisseaux et des artères coronaires (_*) ;

- enfin, l’ouverture du sinus coronaire (c) à la base de la paroi postérieure de l’oreillette droite.

La cavité du ventricule droit est prismatique à trois parois : antérieure ou droite, inférieure (a) ou postérieure et septale (a’) ;

la base est occupée par l’orifice de valvule tricuspide; son grand axe est orienté vers la pointe du cœur, formant avec celui

de l’oreillette un angle d’une cinquantaine de degrés.

Les parois de la chambre de remplissage sont hérissées de piliers musculaires (b/b’) donnant attache aux filaments tracteurs ou cordages des trois valves tricuspides correspondant chacune à une paroi.

- La paroi médiale est interventriculaire ; sa convexité – évoquée précédemment – a réduit la largeur du ventricule. Elle est musculaire et épaisse d’une dizaine de mm sauf au voisinage de la base où elle est fine et membraneuse. Sa partie moyenne porte un auvent musculaire horizontal (c) appelé éperon de Wolff (ou crête supra-ventriculaire) qui limite en bas et en arrière l’entrée de la chambre de chasse ; cette dernière, située au-dessus, a l’aspect d’une rampe lisse (infundibulum) (d) dont l’extrémité aboutit à l’ostium de l’artère pulmonaire (e). - La paroi inférieure est celle de la chambre de remplissage ; elle est légèrement excavée et moins épaisse. - La paroi antérieure ou droite est celle de la face sterno-costale du cœur, elle est hérissée de reliefs musculaires. - La base est occupée par deux orifices valvulés, très décalés en hauteur: l’ostium de la valvule tricuspide est celui de la chambre de remplissage, il en occupe la base, donc il est plus à droite et à un niveau plus bas que l’ostium de l’artère pulmonaire ; celui-ci est haut situé à l’extrémité de l’infundibulum et adjacent au côté droit de la cloison interventriculaire.

Fig.18

La valvule tricuspide comporte donc trois valves ou cuspides orientées d'après les trois parois du ventricule : l’antérieure (t) est la plus large, la postérieure (t’’) est festonnée et la septale (t’), Les cordages s’attachent sur leurs faces pariétales.

L’orifice tricuspide est plus large que celui de la mitrale.

Le ventricule gauche est en forme de cône aplati, il reçoit le sang saturé en oxygène provenant du poumon. L’importante épaisseur musculaire de ses parois développe une puissance de propulsion capable d'assurer une perfusion tissulaire d'une centaine de mm Hg.

- La paroi gauche ou latérale se continue sans démarcation avec un court segment de la paroi diaphragmatique. La paroi médiale est septale, elle est excavée. - La base est occupée par deux orifices disposés sur le même plan et côte à côte: l'ostium aortique (c) est adjacent au côté gauche de la cloison interventriculaire; l'orifice de la valvule mitrale (m) est placé à sa gauche. - Les parois de la chambre de remplissage sont hérissées de volumineux piliers charnus (b/b’) sur lesquels sont fixés les cordages qui les relient aux deux cuspides mitrales, la grande (m’) est située du côté inter-ventriculaire, elle constitue par son étendue une sorte de voile interposé entre les deux chambres artérielles : la chambre de remplissage est dans le prolongement de l’orifice mitral, tandis que la chambre de chasse s’évacue par l’ostium aortique.

Fig.19

La valve mitrale ou bicuspide est à deux valvules, une grande cuspide antérieure, du côté septal, d’aspect triangulaire et de texture lisse ; l’autre cuspide est postérieure festonnée. Les cordages tracteurs relient les bords libres aux deux grands piliers.

Les fibres musculaires proprement dites se répartissent en deux contingents de faisceaux, ventriculaire et atrial, indépendants l’un de l’autre, elles sont tressées en corbeilles dont les ouvertures sont insérées sur le pourtour d’anneaux fibreux

L’appareil valvulaire

Les deux orifices valvulaires (tricuspide et mitrale) et les deux ostiums (pulmonaire et aortique) sont fixés chacun sur un anneau fibreux inextensibles et non contractile.
L'ouverture des valvules est orientée vers la cavité ventriculaire; par contre, celle des ostiums s'effectue vers la lumière artérielle.

L’ablation des oreillettes après section de la base du cœur permet de préciser l’agencement de ces valvules :

Les orifices artériels pourvues de leurs valvules sigmoïdes sont alignés selon l’axe longitudinal du cœur, l’ostium de l’artère pulmonaire est placé devant celui de l’aorte qui le déborde légèrement à droite. Ce dernier est pris dans le V que forment les valvules mitrale et tricuspide. Les valvules sigmoïdes sont pourvues chacune de trois valves semi‑lunaires, à concavité orientée vers le haut; elles sont identifiables d'après leur position : droite / gauche et postérieure pour l’ostium aortique, et : droite / gauche et antérieure pour l’ostium pulmonaire.

Fig.20

Les orifices auriculo‑ventriculaires (tricuspide et mitral), sont disposés transversalement et relativement écartés l’un de l’autre en raison de l'encastrement de l’ostium aortique. Leurs valves sont mobilisables dans le sens ventriculaire.

Projection pariétale du cœur et de ses orifices

L’aire de projection du volume cardiaque sur la paroi sterno-costale est un quadrilatère dont l’étendue et l’aspect varient avec la conformation du tronc et la position du sujet. Elle est délimitée par le tracé de quatre lignes légèrement incurvées :

- la ligne supérieure relie les 2° espaces interchondraux, ses extrémités a et a’ sont situées à 1,5 cm du bord correspondant du sternum ; - en bas, une seconde ligne transversale plus décalée vers la gauche rase la jonction xipho-sternale ; son extrémité droite (b) se situe sous la 6° articulation chondro-costale ; l’extrémité gauche (b’) est dans le 5° espace intercostal, à quatre travers de doigt du bord sternal correspondant. - Les limites latérales suivent les repères ab et a’b’. Les deux tiers de l’aire cardiaque ainsi délimitée se trouvent à gauche de la ligne medio sternale ; ils recouvrant les 3°,4° et 5° cartilages costaux, les extrémités antérieures des espaces inter chondraux correspondants, et les trois quarts inférieurs du corps sternal. La projection de cette aire sur le rachis dorsal occupe en hauteur quatre vertèbres, de la 5° à la 8°.

Fig.21

Quant aux orifices, leurs projections sur l'aire cardiaque dessinent un triangle dont la base correspond à la diagonale a’-b ; les orifices du cœur droit, pulmonaire et tricuspide, occupent les sommets (1) et (2) ; ceux du cœur gauche, aortique (3) et mitral (4), se situent sur la bissectrice. Ces repères sont explorables par l’auscultation précordiale :

- Les orifices auriculo-ventriculaires en occupent la partie moyenne et la pointe du cœur, ce qui correspond à la portion située au-dessous et en dedans du mamelon.

- Les orifices artériels occupent la base du cœur, elle répond à la portion supérieure de l’aire pré cordiale comprise entre l’extrémité sternale du 2^ème EIC gauche et celle du 2^ème espace droit.

Les bruits du cœur sont l’expression auditive du claquement que produit la fermeture des cuspides.

- Le premier bruit annonce le début de la systole ventriculaire, il correspond à la fermeture des valvules auriculo‑ventriculaires, il s'entend avec le maximum d’intensité à la pointe du cœur, dans le 5^ème EIC gauche, sous le mamelon.

- Le deuxième bruit se place à la fin de la systole ventriculaire, il correspond à la fermeture des cuspides des valvules sigmoïdes ; il s'entend avec netteté à la base du cœur au niveau du 2^ème EIC de chaque côté du sternum.

Les bruits anormaux, comme les souffles, causés par un Rétrécissement ou une insuffisance orificiels se propagent selon une direction distincte de la projection des orifices. : - Le foyer mitral se situe à la pointe du cœur dans le 5^ème EIC ; les souffles mitraux se propagent vers le creux axillaire gauche ; - le foyer tricuspide est au niveau de l’extrémité sternale du 6^ème cartilage costal ; les souffles liés à cet orifice se propagent en bas et à gauche ; - le foyer aortique est situé dans le 2ème espace intercostal droit, contre le bord sternal ; les souffles aortiques dus à une insuffisance se propagent en bas, ceux d’un rétrécissement vers la clavicule droite ; - le foyer pulmonaire est au bord sternal du 2ème EIC gauche, les souffles qui lui sont liés se propagent en haut et à gauche.

Fig.22

Le tissu cardionecteur

Le muscle cardiaque est fait de deux sortes de tissus, le myocarde proprement dit dont la contraction est la fonction primordiale ; et un tissu myocardique suffisamment modifié dans sa structure pour avoir une fonction d’excitabilité et de conductibilité, génératrices de la contraction cardiaque.

Il s'agit d’une structure faite d’amas cellulaires et de faisceaux disséminés dars l’épaisseur des parois du cœur. Elles sont organisées en deux formations bien distinctes :
- le nœud sinusal ou sino‑auriculaire (SA) est l'initiateur des impulsions stimulatrices des contrations des parois des oreillettes.

- l’autre nœud, atrio-ventriculaire (AV) est le stimulateur de la musculature des ventricules. Il s’agit d’un amas compacte prolongé par le faisceau de His auquel fait suite deux branches intra septales qui s'épanouissent en une trame de fibres éparpillées sous l’endocarde.

- Le nœud sinusal (a) ou sino-atrial (SA) occupe une aire d’un cm^2 dans la paroi de l’oreillette droite adjacente à l’abouchement de la VCS, sous la forme d’un amas de cellules striées allongées. Elles possèdent un rythme intrinsèque générant des impulsions à intervalles réguliers rapidement transmises aux fibres musculaires des deux oreillettes au rythme de 60 à 100 impulsions par minutes chez l'adulte. La stimulation atriale précède celle des ventricules. - Le nœud atrio-ventriculaire (b) (d’Ashoff & Tawara) stimule le myocarde des ventricules au rythme de 40 à 60 impulsions par minute. Il s'agit d'une petite masse ovalaire aplatie, d’un demi cm de long, incluse dans le segment fibreux de la cloison atrio-ventriculaire, plus précisément entre l’abouchement du sinus coronaire (sc) et la valve septale droite de la valvule tricuspide (cs). Les impulsions se propagent en aval par le faisceau de His (c) qui s’insinue entre les anneaux fibreux des orifices pour atteindre généralement le versant gauche de la cloison inter ventriculaire où il se divise en deux branches, destinées chacune à un ventricule. Ces dernières cheminent sous l’endocarde jusqu'au niveau des colonnes charnues, leurs ramifications au sein du myocarde ventriculaire constituent le réseau de Purkinje (d), (prononcez Pourkinyé).

Fig.23

Née dans le nœud sinusal, la pulsation cardiaque se propage aux oreillettes, franchit lentement la jonction auriculo-ventriculaire puis irradie à grande vitesse dans la masse ventriculaire. L’électrocardiographe enregistre la propagation de l’onde d’excitation tout au long de son trajet. C’est grâce à cet enregistrement qu'on identifie la contraction atriale, inaudible, par l’onde P, tandis que la contraction ventriculaire, bien audible, se traduit par le complexe QRST.

Ainsi le nœud SA est le stimulateur naturel du cœur, il provoque chaque contraction tout en déterminant son rythme dit sinusal. Or, celui-ci peut changer sous l’influence du système nerveux autonome ou de certaines hormones, (telles l’éphédrine et la thyroxine).

Vascularisation du cœur

Le myocarde et ses enveloppes péricardiques sont irrigués par un riche réseau artériel et veineux né des ramifications des artères coronaires, et des affluents du sinus coronaire.

Les deux artères coronaires sont les premières branches collatérales de l’aorte. Leurs points d’émergence se situent au

niveau de la dilatation qui marque l’origine de l’aorte dénommée bulbe aortique, juste au‑dessus des cuspides semi‑lunaires

gauche et droite.

Dès son émergence, chaque artère coronaire s’engage dans le sillon auriculo‑ventriculaire correspondant après avoir

contourné le tronc de l’artère pulmonaire. Ce trajet initial est en grande partie masqué par le rabattement des auricules.

L’artère coronaire gauche (1) s’insinue entre le tronc de l’artère pulmonaire et l’auricule gauche qui masque son court segment initial (1-2cm). au terme duquel elle se scinde en deux branches terminales, l'artère interventriculaire antérieure et

l'artère circonflexe.

- L’artère interventriculaire antérieure (1a) (descendante antérieure gauche) suit le sillon homologue jusqu'à son prolongement sur la face diaphragmatique (1c). Elle irrigue un large territoire gauche : presque la totalité de l’oreillette, le ventricule, la cloison inter ventriculaire et les faisceaux cardionecteurs atrio-ventriculaires. Elle se distribue à l’épicarde tout en envoyant des rameaux dans le septum.

Elle fournit d’autre part des collatérales obliques pour la paroi latérale du même ventricule.

- L’artère circonflexe (1b) se détache à angle droit du tronc de la coronaire, elle contourne le bord gauche du cœur, passe sur la face postérieure où elle s’anastomose avec la coronaire droite. Son segment initial est tout près de l’anneau d’insertion de la valvule mitrale. Elle fournit, avant de contourner le bord gauche, l’artère marginale (1d) qui chemine vers la pointe du cœur, elle irrigue la paroi postéro-latérale du ventricule gauche.

A : Vue antéro-droite avec bascule de l’auricule droite B : Vue face inférieure (diaphragmatique

Fig.24

ad : auricule droite / apg : art. pulmonaire gauche / /od & og : oreillettes droite & gauche / vci & vcs : veines caves inf. & sup. / 1 : coronaire gauche 1a : art. interventriculaire ant. /1b : art. circonflexe / 1c : art. interventriculaire inf. / 1d : art. marginale / 2 : coronaire droite / 2a : art. transverse / 2b : art. bord droit

L’artère coronaire droite (2) émerge du sinus aortique homolatéral, s’insinue entre l’auricule droite et le tronc de l’artère pulmonaire, passe dans le sillon AV droit antérieur, puis son prolongement postérieur après avoir contourné le bord inférieur du cœur, arrivée à mi-chemin au niveau de l’intersection des sillons IA et IV postérieurs, elle se divise en deux branches :

- l’artère transverse (2a), court segment qui s’anastomose avec l’artère circonflexe gauche; et

- l’artère interventriculaire inférieure ou postérieure(1c) qui fusionne avec son homologue née de la coronaire gauche.

- Auparavant, dès son émergence du bulbe aortique elle fournit - chez 90% des sujets – l’artère du nœud

sinusal. Elle donne par ailleurs, avant de passer sur la face diaphragmatique, l’artère du bord droit(2b)

Dans l’ensemble, la coronaire gauche irrigue la moitié antérieure de la cloison interventriculaire et la paroi adjacente du ventricule droit ainsi que sa paroi antérieure, le bord gauche, le piler antérieur (a) et une partie réduite de la paroi inférieure du ventricule gauche. Le territoire irrigué par la coronaire droite comprend le reste des parois du ventricule droit, la moitié postérieure du septum interventriculaire, les piliers antérieur et postérieur (c/d) droits ainsi que le muscle papillaire postéro-médial du ventricule gauche (b). Il existe un riche réseau d’anastomoses entre les petites branches terminales des coronaires droite et gauche ; il est exceptionnel d’en observer entre les principales collatérales. Quoiqu’il en soit, l’irrigation artérielle du myocarde est de type terminal.

Fig.25

Le drainage veineux du myocarde est assuré par les affluents du sinus coronaire (s). Celui-ci est un petit sac veineux ovalaire

d’une vingtaine de mm de long, encastré transversalement dans l’intersection des sillons inter atrial et inter ventriculaire

postérieurs.

Son extrémité gauche reçoit la grande veine cardiaque (1), l’autre extrémité est l’aboutissement de la veine moyenne (2)

et de la petite veine (2’) cardiaques. Il se déverse directement dans l’oreillette droite, par un orifice situé entre la VCI et

la valvule tricuspide.

Fig.26 Vue supérieure des orifices cardiaques après ablation des oreillettes et de l’émergence des gros vaisseaux artériels.

Fig.27

- La grande veine(1) est le principal confluent drainant le sang veineux des territoires irrigués par l’artère coronaire gauche ; elle s’individualise à la pointe du cœur, accompagne l’artère le long du sillon IV antérieur, contourne le bord gauche en direction du sinus veineux.

Les deux autres veines (1’) drainent le sang du territoire de la coronaire droite.

- La veine moyenne(2) se constitue au niveau de la pointe, passe dans le sillon IV postérieur en compagnie de l’artère, elle aboutit à la corne droite du sinus coronaire.

- La petite veine accompagne la branche marginale de l’artère coronaire droite ; elle se vide inconstamment

dans le sinus ou directement dans l’oreillette droite, comme c’est le cas de quelques veines thébesiennes et

superficielles.

Les lymphatiques issus du myocarde se drainent par deux collecteurs antérieur et postérieur qui aboutissent aux ganglions trachéo‑bronchiques.

Les nerfs cardiaques sont représentés par des rameaux neuro‑végétatifs provenant des chaines sympathiques cervicales et des deux pneumogastriques.

- Chaque nerf vague fournit trois contingents de nerfs cardiaques. Les rameaux supérieurs proviennent de son segment cervical, les nerfs intermédiaires naissent après l’émergence des récurrents ; les rameaux inférieurs, très courts, se détachent en plein médiastin supérieur.

- Les nerfs provenant du système sympathique sont au nombre de trois paires, issues des ganglions de la chaine cervicale (supérieurs, moyens et inférieurs ou stellaires).

Toutes ces fibres, dont la disposition est très variable, s'enchevêtrent autour et sous la crosse de l’aorte, s’intriquent avec des ganglions médiastinaux ; l’ensemble forme le plexus cardiaque (de Wrisberg) qui occupe l’espace inter-bifurcal compris entre la bifurcation trachéale et celle de l’artère pulmonaire. De ce carrefour partent les filets nerveux destinés aux ganglions disséminés au sein du myocarde. Les filets issus des rameaux nerveux droits contrôleraient le nœud sinu-atrial, tandis que les gauches influenceraient le nœud auriculo‑ventriculaire. --------------------------------------------------- a : plexus cardiaque profond / ap : ostium de l’artère pulmonaire / b : plexus superficiel / c : ligt. artériel / cd & cg : coronaires droite & gauche / gs : ganglion X : nerf vague

Fig.28

Fig.29

Le Péricarde est un double sac qui entoure le cœur et le segment initial des gros vaisseaux qui en émergent. Il est composé:

- d’un sac fibreux externe (3) aux parois épaisses enveloppant :

- un sac séreux, interne formé de deux fines membranes ou feuillets :

* le feuillet pariétal (4) qui tapisse la face intérieure du sac fibreux ; et

* le feuillet viscéral (5) qui adhère intimement au myocarde et à l’émergence des gros vaisseaux.

fig.30	fig.31 : aspect antérieur	fig.32 : aspect postérieur
1 : gros vaisseau / 2 : gaine vasculaire (pédicule) / 3 : péricarde fibreux / 4 : feuillet pariétal du péricarde séreux / 5 : feuillet viscéral du péricarde séreux / 6 : cavité péricardique 7 : cul de sac (de Halle)r / 8 ; aire dépourvue de séreuse (mésocarde postérieur) / 9 : réflexion des feuillets séreux / ao : aorte / ap : art. pulmonaire / apg : art. pulmonaire gauche / cpg : art. carotide primitive gauche / gva : implantation grande veine azygos / scg : art. sous-clavière gauche tbc : tronc art. brachio-céphalique / vci & vcs : veines caves inf. & sup. / vpd : & vpg : veines pulmonaires droites & gauches.

Entre les deux feuillets se trouve la cavité péricardique(6) ; il s’agit d’un espace normalement virtuel, humecté d’un liquide citrin dont la viscosité facilite par glissement l’expansion des cavités cardiaques.

- Cependant, bien que le cœur soit au contact du sac séreux, il est hors de la cavité de ce dernier ; cette disposition est nécessaire au passage des vaisseaux (1) entre les cavités cardiaques et le réseau vasculaire externe.

- La séreuse péricardique se réfléchit au niveau des orifices de pénétration des troncs vasculaires en formant autour de leurs parties terminales des gaines séreuses (2).

Fig.33 : ligne de réflexion du feuillet viscéral autour du pédicule artériel (aspect antérieur)

Fig.34 : ligne de réflexion du feuillet viscéral autour du pédicule veineux.

Les lignes de réflexion figurent sur les schémas ci-dessus par un liseré en double trait.

La ligne circonscrivant le pédicule artériel est régulière ; celle entourant le pédicule veineux est double et plus étendue au niveau de la face postérieure du cœur, plus précisément sur la paroi dorsale des oreillettes où le tracé met à nu l’implantation des veines pulmonaires et l’embouchure des veines caves (fig.34). Cette aire dépourvue de séreuse, au contour dessinant un T couché, est le mésocarde postérieur à travers lequel les nerfs cardiaques abordent le cœur).

Par ailleurs, la séreuse recouvrant l’oreillette gauche entre l’abouchement des veines pulmonaires forme un diverticule dénommé cul de sac de Haller (_*) ; sa partie déclive constitue la zone la plus dilatable de la cavité péricardique.

Cette disposition des lignes de réflexion de la séreuse péricardique résulte de l’interposition entre les deux pédicules, artériel et veineux, du canal de Theile (cT) ou sinus transverse (st) ; il est schématisé par les deux fig.(35 & 36) suivantes:

La fig. 35 est une tranche de coupe horizontale rasant le niveau des orifices artériels ainsi que le plancher des oreillettes. Les auricules droite et gauche prolongeant ces dernières embrassent les ostiums du pédicule artériel (aorte et artère pulmonaire) disposés l’un devant l’autre. La zone occupée par le pédicule veineux (veines pulmonaires et caves) est plus étendue, Le canal de Theile est un passage arqué de calibre admettant l’index et long de 6-7 cm de long, il communique librement avec la cavité péricardique, à gauche par un orifice compris entre l’artère pulmonaire (ap) et l’auricule gauche (ag) ; l’orifice droit est une fente verticale séparant l’aorte (ao) de l’auricule droite (ad) et de la veine cave supérieure. ___________________________________ a : sac péricardique fibreux / b : feuillet pariétal du péricarde séreux / c : cavité péricardique / d : feuillet viscéral séreux / ad & ag : auricules droite & gauche / ap : ostium de art. pulmonaire / ao : ostium aortique / od & og : oreillettes Dr. & G sc : sinus coronaire / st : canal de Theil (sinus transverse)

Fig.35 : Réflexion de la séreuse péricardique sur une coupe transversale du cœur passant par les oreillettes.

La fig. 36 schématise la disposition canal de Theile (cT) ou sinus transverse interposé entre les pédicules artériels et veineux. La figure schématise le passage de ces deniers à leur traversée de la paroi dorsale du péricarde fibreux et de sa séreuse pariétale, et ce après ablation du cœur et du reste de son enveloppe. On note la régularité de la ligne de réflexion de la séreuse circonscrivant le pédicule artériel (aorte et artère pulmonaire). Les lignes de réflexion du pédicule veineux déterminent des zones intermédiaires dépourvues de séreuse ; leur tracé dessine un T dont les barres (a & b) sont obturées par le péricarde fibreux qui constitue à ce niveau la zone d’implantation du mésocarde postérieur. Enfin, la réflexion de la séreuse comprise entre les veines pulmonaires constitue le diverticule du cul de sac de Haller qui recouvre la paroi postérieure de l’oreillette gauche. ___________________________ Fig.36 : feuillet péricardique séreux pariéto-dorsal après ablation du cœur. (la séreuse péricardique est teintée en jaune / le péricarde fibreux, en vert, recouvre de l’extérieur a zone dépourvue de séreuse).

fig.36

a & b : segments transverse & vertical du Mésocarde postérieur / ao : crosse aorte ap : art. pulm. Apg : art. pulm. Gauche / cT : canal de Theile (sinus transverse) H : cul de sac de Haller / pf & ps : péricarde fibreux & feuillet pariétal séreux / vpd & vpg : veines pulm. D & G

Les rapports du péricarde sont ceux du cœur.

Il a la forme d’un cône creux, adhérant par sa base au diaphragme, dorsalement au rachis et par son sommet aux gros vaisseaux. Le cœur ne remplit pas entièrement la cavité péricardique, il ménage en avant, au niveau de la pointe, un diverticule de 2cm qu’on exploite en cas de ponction ou de drainage. Le sac fibreuxest solidaire des mouvements de la cage thoracique par l'intermédiaire des expansions assimilables à des ligaments qui amarrent, tel un hamac, la masse cardiaque aux parois du thorax, diaphragme complris. Il assure à l’ensemble protection et stabilité intra thoracique. ____________________________________ a : péricarde fibreux / b & c : feuillets viscéral & pariétal du péricarde séreux / d : cul de sac séreux d’expansion 1 : ligt. sternal / 2 : ligt. vertébral (suspenseur) / 3 : mésocarde postérieur / 4 : cul de sac séreux de Haller / 5 : emplacement du pédicule pulmonaire / 6 : ligt. Phreno-pericardique / 7 : ligt. Sterno-péricardique de Barbier 8 : tronc veineux brachio-céphalique

Fig.37 : Coupe sagittale médiastin inférieur (d’après G. Paturet)

La face antérieure est en rapport avec le sternum, les cartilages costaux, les nerfs phréniques et la plèvre.

Sa projection sur la paroi chondro-sternale couvre une aire quadrilatère à bords curvilignes, limitée : - en haut par une ligne joignant les 1^ère articulations chondro-sternales droite et gauche ; - en bas, par une transversale rasant la base de la xiphoïde et dépassant les bords du sternum de 2 cm à droite et de 6 à 8 cm à gauche ; - et sur les côtés, par une ligne légèrement convexe joignant les extrémités des lignes précédentes. - La face antérieure du péricarde est en grande partie séparée du plastron chondro-sternal par les culs de sac pleuraux (tracé en vert) et par les bords des poumons correspondants (tracé en jaune). La zone libre de toute interposition pleurale est en grande partie cachée derrière le sternum dont elle est séparée par une couche de tissu cellulo-graisseux. L’aire teintée en mauve correspond au péricarde en rapport direct avec la plèvre (espace de Gerhardt), tandis que les aires en jaune le sont avec parenchyme pulmonaire.

Fig.39

- Le phrénique droit aborde le médiastin antérieur appliqué contre les troncs veineux & le péricarde auriculaire. A l’approche du diaphragme, il se divise en une branche antérieure qui quitte le thorax par la fente de Larrey.

- Le phrénique gauche, plus long et plus superficiel, croise la crosse de l’aorte, atteint le bord gauche du cœur qu'il suit jusqu'au contact du diaphragme

- La face postérieure répond aux organes du médiastin postérieur, en particulier à l’œsophage.

- La bifurcation surplombe la base du cœur, principalement l’oreillette gauche d’où émergent les deux paires de veines pulmonaires.

- La base adhère au centre phrénique par l’intermédiaire duquel elle répond aux organes de l’étage sus mésocolique.

Fig.40	Fig.41
a : œsophage thoracique / b : trachée / c : carotide primitive G / d : tronc veineux brachio-céphalique G / e : veine cave sup. & crosse de la grande veine azygos / f: nerf phrénique G H & *: cul de sac de Haller / g & g: nerfs récurrents D & G / vpd & vpg: veines pulm. D & G

- L’œsophage est appliqué contre l’oreillette gauche recouverte par le cul de sac péricardique (de Haller) et où aboutissent les deux paires de veines pulmonaires. Les pneumogastriques l’accompagnent, le gauche (2) collé à sa berge latérale, le droit (2’) est plus postérieur.

- Plus en arrière, l’espace pré-vertébral est occupé principalement par des formations vasculaires : l’aorte descendante (ad), le canal thoracique (f) et la grande veine azygos (az).

-Le sommet embrasse les gros vaisseaux leur formant une gaine, celle de l’aorte est plus étendue en hauteur jusqu’à la partie moyenne du manubrium

Le tronc de la veine cave débouche dans l’oreillette droite, à l’union des parois supérieure et postérieure. Son embouchure se situe derrière l’auricule droite, à la hauteur du 3° cartilage costal, en avant et du disque C6/C7 en arrière. Son tiers distal est intra péricardique.

La grande veine azygos est son unique affluent, elle s’y déverse à travers sa face postérieure, juste à la limite de l’insertion du péricarde.