La CavitŽ  abdominale – Parois & GŽnŽralitŽs

 

    LÕabdomen est assimilable ˆ un cylindre lŽgrement rŽtrŽci ˆ sa partie moyenne et aplati dÕavant en arrire. Il est interposŽ entre la cage thoracique et le bassin ; le rachis constitue lÕarmature souple de sa paroi dorsale.

La disposition concentrique des parties molles pariŽtales rŽalise les conditions optima de rŽsistance et dՎtanchŽitŽ, obturant presque totalement les nombreux orifices naturels, points faibles livrant passage ˆ des formations vasculo-nerveuses, gŽnitales et ˆ des reliquats embryonnaires.

 

Fig. 01

 

   

Le schŽma ci-contre est une coupe verticale du tronc, dans le sens frontal.

LÕabdomen a lÕaspect dÕun sablier interposŽ entre le thorax et le fond du bassin ;

Il en est sŽparŽ par deux nappes musculaires, les diaphragmes thoracique et pelvien. Ce sont des muscles plats disposŽs en d™me ˆ convexitŽ proximale pour lÕun et distale pour lÕautre.

LÕaspect gŽnŽral est trs variable dÕaprs la morphologie du sujet, et  modifiable selon les circonstances naturelles ou pathologiques.

 

Les parois  sont de texture musculo-aponŽvrotique, renforcŽe en arrire par le rachis et aux extrŽmitŽs par la lisire des squelettes thoracique et pelvien.

Elle comporte trois niveaux correspondant aux rŽgions : thoraco-abdominale (b), abdominale moyenne (c) et abdomino-pelvienne (d) ; cette topographie ŽtagŽe est le rŽsultat de la disposition des organes et des grands cloisonnements pŽritonŽaux.

 

Nous Žtudierons tout dÕabord les formations constitutives de la paroi, le contenu fera lÕobjet dÕune Žtude ˆ part.

   

La cavitŽ abdominale est dŽlimitŽe par des parois musculo-aponŽvrotiques et osseuses, le diaphragme en haut, le rachis lombaire flanquŽ des deux muscles psoas en arrire, et les nappes musculaires latŽralement et en avant.

 

Fig.02

 





 

Cette coupe transversale de lՎtage moyen de lÕabdomen met en Žvidence :

- le rachis lombaire reprŽsentŽ par L3, sa protrusion ˆ lÕintŽrieur de la cavitŽ est accentuŽe par le volume des troncs vasculaires (aorte et veine cave infŽrieure) ;

- les gaines aponŽvrotiques semblent partir du squelette lombaire, elles dŽlimitent des loges occupŽes  par les muscles grands droits (a) les muscles larges (b), les psoas (c), les carrŽs des lombes (d) et la musculature spinale (e).

 

 

I.      Le rachis lombaire est formŽ de cinq vertbres et de leurs disques. Cet axe sՎtend latŽralement et en hauteur de la 12” c™te

ˆ la ligne arquŽe de lÕilion.

 

Fig. 03

 

 

 

 

Quelques particularitŽs sont ˆ noter :

- Les corps vertŽbraux sont massifs, ils se sont dŽveloppŽs transversalement et en Žpaisseur progressivement de L1 ˆ L5 ; la lordose lombaire accentue la voussure du promontoire. 

- Les  apophyses transverses portent des reliefs costiformes, celles de L5 sont les plus dŽveloppŽes.

- La 12” c™te est de longueur et dÕinclinaison variables, son extrŽmitŽ affleure le niveau du disque de L2.

- Le point culminant de la crte iliaque rase le plan passant par L4, deux travŽes de doigt la sŽparent du rebord costal.

- Le volume compris entre cette crte et le dŽtroit supŽrieur correspond au grand bassin ; il inclut les fosses iliaques et les ailerons du sacrum.

 

   

II. Les parties molles constituent latŽralement une paroi continue faite de couches musculaire et aponŽvrotiques, elles sont agencŽes en arcs concentriques intercalŽs entre les grands droits en avant et la musculature insŽrŽe sur le rachis en arrire.

 

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Fig.04

 

 

 

1.     Les deux grands droits de lÕabdomen, sont des muscles plats, de forme triangulaire ˆ sommet tronquŽ infŽrieur ; ils sont allongŽs de part et dÕautre de la ligne xipho pubienne. La base dÕinsertion thoracique se confond avec les digitations du grand pectoral, de la xipho•de au 5”cartilage costal.

Le corps musculaire est interrompu par des intersections aponŽvrotiques transversales, elles dŽterminent des aires charnues bien mises en Žvidence chez les sujets musclŽs.

Le sommet se termine sur le bord supŽrieur du pubis entre lՎpine et la symphyse.

Les intersections fibreuses, homologues des c™tes, rappellent la structure mŽtamŽrique du tronc.

Chaque corps musculaire coulisse ˆ lÕintŽrieur dÕun fourreau fibreux formŽ par les expansions aponŽvrotiques ventrales des muscles larges. LÕentrecroisement de leurs fibres le long de la ligne xipho-pubienne constitue la ligne blanche.

 

On note – inconstamment - la prŽsence dÕun petit muscle, le pyramidal, appliquŽ contre la face antŽrieure du grand droit et tendu de la symphyse ˆ la ligne blanche sous ombilicale.

 

 

2.     Les muscles larges forment le groupe latŽral composŽ de trois muscles plats disposŽs concentriquement. Leur superposition et lÕorientation tout azimut de leurs fibres rŽalisent un plan musculo-fibreux continu et rŽsistant. Ce sont de chaque c™tŽ et ˆ partir de la profondeur, le transverse, le petit oblique  et le grand oblique.

Chaque plan musculaire se prolonge en avant par une large nappe tendineuse qui aboutit ˆ la ligne xipho-pubienne le long de laquelle  ses fibres sÕentrecroisent avec celles du c™tŽ opposŽ. La partie musculaire contigu‘ ˆ lÕarcade crurale contribue ˆ la formation du canal inguinal.

 

į      Le muscle transverse est le plus profond et le plus mince. Son origine postŽrieure est une lame fibreuse tressŽe insŽrŽe sur les apophyses transverses et les Žpineuses lombaires, sur la dernire c™te et sur le tiers postŽrieur de la crte iliaque. La nappe musculaire qui sÕen dŽtache se dŽveloppe latŽralement en sÕaccrochant sur la face interne des six dernires c™tes, sur le reste de la crte iliaque et sur la moitiŽ de lÕarcade crurale.

 

 

 

Fig. 05 : Les insertions postŽrieures du muscle transverse / aspect intra abdominal.

Fig. 06 : Aspect intra abdominal de la paroi antŽrieure

 

a : insertions fibreuses dorsales / b : faisceaux de fibres musculaires  arciformes et transversales en continuitŽ avec : lame aponŽvrotique (c)   dont les fibres sÕentrecroiseront avec leurs homologues de part et dÕautre de la ligne mŽdiane xipho-pubienne.

a: nappe musculaire du transverse / b : aponŽvrose / c : tendon conjoint

d : orifice interne du canal inguinal / e : aire non recouverte des grands droits  f : arcade fibreuse de Douglas / g : cicatrice interne de lÕombilic  

h : ligament de Gimbernat

 

 

Ce plan musculaire est relativement fin, il se continue ventralement par une vaste nappe fibreuse qui croise par derrire les trois quarts du muscle grand droit homolatŽral. La confluence des faisceaux musculaires issus de lÕarcade crurale avec leurs homologues appartenant au petit oblique forme un tendon commun qui se termine sur le bord supŽrieur du pubis et de la crte pectinŽale. Ce tendon conjoint passe en pont au-dessus du contenu du canal. LÕaire sous-ombilicale des muscles grands droits mise ˆ nu est limitŽe par un tassement de fibres formant lÕarcade de Douglas.

   

 

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Fig. 07

 

 

 

 

 

į      Le petit oblique constitue plan intermŽdiaire des muscles larges ; son origine se confond avec lÕinsertion distale du transverse, cÕest-ˆ-dire la crte iliaque et la moitiŽ latŽrale de lÕarcade crurale.

Les fibres musculaires qui sÕen dŽtachent se disposent en Žventail ;

-       les faisceaux proximaux se terminent sur les dernires c™tes,

-       les intermŽdiaires se prolongent par une nappe tendineuse jusquՈ la ligne blanche aprs avoir engainŽ le muscle grand droit sur ses deux faces ;

-       enfin les faisceaux distaux constituent avec leurs homologues du transverse le tendon conjoint ; de ce dernier se dŽtachent les fibres du muscle crŽmaster qui se termine chez lÕhomme sur lÕenveloppe pŽritonŽale du testicule.  

 

   

į      Le grand oblique constitue le plan superficiel. Son origine est thoracique par des digitations imbriquŽes avec celles du grand pectoral sur les huit dernires c™tes, Le corps musculaire triangulaire se prolonge par une vaste aponŽvrose ˆ laquelle on reconnait trois portions:

į      lÕaire proximale sՎpanouit sur la ligne blanche,

į      la portion distale se fixe sur la crte iliaque et lÕarcade crurale.

į      enfin, la portion intermŽdiaire, fasciculŽe, se termine sur la symphyse et lՎpine du pubis par deux faisceaux appelŽs piliers dont lՎcartement en V inversŽ dŽlimite lÕorifice externe du canal inguinal. Un troisime faisceau (le ligament de Colles), plus postŽrieur, passe de lÕautre c™tŽ de la symphyse.

 

 

Fig. 08

 

 

Fig. 09

 

1 : partie charnue du muscle grand oblique / 2 : partie aponŽvrotique / 3 : digitations du muscle grand pectoral

a : grand droit de lÕabdomen / b : intersection fibreuse / c : pyramidal / d : grand oblique / e : aponŽvrose du gd oblique 

f : arcade crurale confondue avec cette aponŽvrose / g : orifice externe du canal inguinal

 

 

 3. La musculature de la paroi postŽrieure comprend plusieurs plans organisŽs en deux groupes de part et dÕautre du rachis. Le groupe antŽrieur le est ˆ lÕopposŽ des muscles grands droits, quant au groupe postŽrieur, il correspond aux muscles dorsaux proprement dits recouvrant la masse commune.   

- Les deux muscles psoas sont disposŽs face aux grands droits, ils sՎtendent des flancs du rachis lombaire aux extrŽmitŽs supŽrieures du fŽmur.

 

Fig.10

 

 

Chaque psoas est dÕaspect triangulaire ˆ base verticale insŽrŽe sur toute la hauteur de la gouttire comprise entre les corps vertŽbraux et les transverses correspondantes.

Sa portion distale se confond avec la nappe du muscle iliaque tapissant la fosse de mme nom; leur tendon commun, volumineux, quitte le bassin en passant sous lÕarcade crurale et se termine sur le petit trochanter.

Sa gaine fibreuse (fascia iliaca) ; constitue le plan latŽro-vertŽbral sur lequel viennent se fixer fascias et les formations rŽtro-pŽritonŽales.

 

į      Le carrŽ des lombes, est en arrire et lŽgrement dŽcalŽ du psoas, il forme st un plan charnu tendu de la 12” c™te au segment postŽrieur de la crte iliaque.

 

Les fibres dÕorigine de ce groupe musculaire prŽvertŽbral sont intriquŽes avec celles du diaphragme et du transverse. 

_____________________________

 

a : pilier du diaphragme  / b : arcade du psoas / c : arcade du carrŽ des lombes

 d : arcade  du transverse / e : arcade  inguinale

 

   

- Le groupe postŽrieur est une masse charnue comblant les gouttires vertŽbrales, de part et dÕautre des apophyses Žpineuses. Elle comprend plusieurs muscles superposŽs; ce sont, principalement et ˆ partir de la superficie, le grand dorsal, le dentelŽ infŽrieur et la masse commune.

 

Fig.11

 

 

 

 

 

į      La masse commune (a) occupe la gouttire latŽro-vertŽbrale postŽrieure; seule la portion lombaire appartient ˆ ce groupe.

 

į      Plus en arrire, le petit dentelŽ infŽrieur (c), est tendu de la ligne Žpineuse dorso-lombaire ˆ lÕangle postŽrieur des  dernires c™tes.

 

į      Son bord latŽral dŽlimite avec la masse commune, la 12” c™te et le petit oblique (b) le quadrilatre de Grynfeltt (*) qui donne accs ˆ la loge rŽnale.

 

į      Enfin, le grand dorsal (d) recouvre lÕensemble, il appartient ˆ ce groupe par sa portion lombaire. Son origine est une large aponŽvrose ŽtalŽe de la crte iliaque au ligament inter-Žpineux, du sacrum ˆ mi-hauteur du rachis thoracique.

Les fibres musculaires qui sÕen dŽtachent se ramassent progressivement en un corps triangulaire qui monte vers le creux de lÕaisselle, sÕaccroche aux dernires c™tes puis ˆ la pointe de lÕomoplate ; il subit au terme de son trajet une torsion qui lÕoriente vers le fond de la gouttire intertuberculaire de lÕhumŽrus.

Il se termine par un tendon plat qui constitue le plan postŽrieur du creux axillaire.

 

 

Les structures aponŽvrotiques.

 

Chaque muscle grand droit de lÕabdomen coulisse dans une gaine formŽe par les prolongements fibreux Žmanant des trois muscles larges avant leur entrecroisement le long de la ligne xipho-pubienne. Cependant, cette gaine est incomplte au niveau distal de la face postŽrieure du muscle, lÕaire mise ˆ nu nÕest sŽparŽe du pŽritoine pariŽtal que par le fascia transversalis, la limite du plan fibreux constitue lÕarcade de Douglas (v. fig. 06).

Fig.12

 

Le fascia transversalis est une condensation cellulo-fibreuse, interposŽe entre le transverse et le pŽritoine pariŽtal. Il est renforcŽ en certains endroits, principalement autour de lÕorifice profond du canal inguinal, par des expansions fibreuses provenant des muscles larges et appelŽes abusivement ligaments dont celui de Cooper.

Ce dernier est une bandelette fibreuse Žpaisse dÕun demi cm prolongeant lÕancrage mŽdial de lÕarcade crurale sur le bord supŽrieur du pubis ; il est utilisable dans la cure des  hernies inguinales.

______________________________

 

1 : grand oblique / 2 : petit oblique  / 3 : transverse 

 : fascia transversalis  / 5 : aponŽvrose dÕorigine du transverse 

 : carrŽ des lombes  / 7 : grand dorsal  / 8 : masse commune

 9 : petit dentelŽ infŽrieur / 10 : psoas / 11 : grands droits.  

 

Du point de vue dynamique, les muscles pariŽtaux interviennent par leurs tonus et leurs contractions comme modulateurs de la pression intra abdominale et mobilisateurs du tronc.

-       Les muscles larges sont flŽchisseurs latŽraux; la contraction simultanŽe du grand oblique dÕun c™tŽ et du petit oblique controlatŽral provoque la rotation du tronc, leurs faisceaux Žtant parallles. La flexion ventrale est assurŽe par les grands droits, leur contraction intentionnelle protge les viscres contre les effets dÕun traumatisme portŽ directement de face.

-       Ils se comportent en antagonistes du diaphragme en inspiration profonde; par contre ils se contractent synergiquement quand il faut expulser le contenu des organes  abdominaux (miction, dŽfŽcation, vomissements, accouchement) ou durant les efforts de toux, de rire, de chant...

-       Les fluctuations de la pression intra abdominale agissent par ailleurs sur les rŽseaux veineux en activent le retour du sang vers le cĻur.

-       De plus, leur r™le dynamique dans la contention des organes abdominaux est bien plus efficace que celui des  fascias et des ligaments.

-       Le tonus de lÕensemble stabilise le tronc, et leurs contractions modifient lÕampliance thoracique.

 

Les Points Faibles

   

 

 

 

į      La ligne blanche (xop) rŽsulte de lÕentrecroisement sur la ligne mŽdiane des fibres aponŽvrotiques prolongeant les muscles larges. Cette ligne de dŽcussation sՎtend de lÕappendice xipho•de au ligament sus-pubien de la symphyse. Elle commence en haut par un segment rubanŽ large dÕun demi centimtre, puis rŽtrŽcit progressivement pour devenir linŽaire ˆ partir de lÕombilic. Le segment sus ombilical est percŽ de minuscules orifices livrant passage ˆ des vaisseaux, aux rameaux perforants issus des derniers nerfs intercostaux et ˆ des lobules graisseux, ce qui en fait des points faibles ˆ lÕorigine des hernies de la ligne blanche.

 

 

 

Fig.13

 

  ¤  LÕombilic est le reliquat de lÕorifice de communication entre le fĻtus et le placenta. Il se situe lŽgrement au-dessus du milieu de la ligne blanche, quÕil divise en deux segments sus et sous-ombilical. Son centre est occupŽ par une saillie cicatricielle, le mamelon, entourŽ dÕun sillon circonscrit par un (bourrelet cutanŽ. Sa projection vertŽbrale se situe  ˆ la hauteur du disque L3-L4.

Cette cicatrice fĻtale est le terme dÕune sŽrie de transformations de la paroi antŽrieure de lÕabdomen. Celle-ci est inexistante au dŽbut du dŽveloppement, lÕembryon Žtant accolŽ ˆ la vŽsicule blastodermique. Au stade fĻtal, lÕaire dÕunion foeto-placentaire commence ˆ se rŽtrŽcir ;

puis ˆ partir du troisime mois, la rŽgion ombilicale commence ˆ sÕindividualiser sous forme dÕun sac membraneux (omphalique) tapissŽ de pŽritoine, contenant les anses intestinales qui intgrent la cavitŽ abdominale en dŽveloppement. Au terme de son rŽtrŽcissement, lÕanneau nÕest traversŽ que par la veine ombilicale, les deux  artres et lÕouraque.

A la naissance, lÕorifice est obturŽ par lÕimplantation du cordon dont la tranche de section se cicatrise en quelques jours, les vaisseaux et lÕouraque se fibrosent tout en rŽtractant les tŽguments vers lÕintŽrieur et en bas.

   

 

 

 

 

 

La fig. 14 schŽmatise la face profonde de la paroi antŽrieure abdominale, centrŽe par la cicatrice fibreuse de lÕombilic (c).

Les espaces a & b correspondent respectivement ˆ la cavitŽ pŽritonŽale et sous pŽritonŽale ; cette dernire est lÕaire de projection de la vessie dont le d™me et les parois latŽrales se prolongent vers lÕombilic par lÕouraque (2) et les cordons fibreux droit et gauche (3), vestiges des artres ombilicales. Le fond  ombilical est reliŽ au foie par la veine transformŽe par la fibrose en ligament rond (1).

 

.

 

 

Fig. 14

 

 

Fig. 15

 

 

 

 

LÕanneau ombilical se renforce par des fibres arciformes, sa moitiŽ distale est comblŽe par le noyau que forment la peau, lÕouraque et les vaisseaux ombilicaux, tandis que la zone proximale nÕest constituŽe que de tŽguments fins couvrant une mince couche aponŽvrotique doublŽe de pŽritoine, cÕest le point faible sige des hernies ombilicales.

Les reliquats fĻtaux sont ŽparpillŽs dans lÕespace compris entre  fascia transversalis et pŽritoine, lÕouraque descend vers le sommet de la vessie ; les artres ombilicales sÕen Žloignent en direction des artres hypogastriques ; quant ˆ la veine, devenue ligament rond, elle remonte vers la face infŽrieure du foie.

 

 

 

į      Le canal inguinal est le trajet trans-pariŽtal du cordon spermatique chez lÕhomme, et du ligament rond de lÕutŽrus chez la femme. Il est situŽ au-dessus de la moitiŽ mŽdiale de lÕarcade crurale, orientŽ en bas et en dedans, cette obliquitŽ – inexistante chez lÕembryon – se constitue au cours des premiers mois aprs la naissance. Il est court et de calibre admettant le bout de lÕindex chez lÕhomme, plus long et imperceptible chez la femme.

 

 

fig. 16

 

Dans lÕensemble, le canal inguinal rŽsulterait de la superposition de trois arcades fibro-musculaires formŽes par lÕagencement des terminaisons sus-pubiennes des muscles larges de lÕabdomen. Les piliers de ces structures reposent de biais sur le ligament inguinal renforcŽ par lÕinsertion du grand oblique. La disposition en chicane de ces arcades dŽtermine lÕorientation oblique du canal dans le sens antŽro-mŽdial, ouvert tout prs de lÕinsertion des grands droits de lÕabdomen (a).

La figure ci-dessus schŽmatise une coupe transversale de la paroi antŽrieure de lÕabdomen. La flche indique lÕorientation du canal.

LÕorifice superficiel est bordŽ par les deux piliers mŽdial (1) et latŽral (2) de lÕarcade du grand oblique (go).

Les terminaisons des deux autres muscles, petit oblique (po) et transverse (tr), constituent un tendon commun, le tendon conjoint (tc).

   

 

 

Le tonus musculaire joint ˆ la pression abdominale suffisent ˆ transformer la faiblesse de cette zone pariŽtale en un plan rŽsistant et Žtanche. 

La dŽfaillance des muscles larges ou leur rel‰chement modifient lÕorientation et le calibre de ce canal, crŽant ainsi les conditions anatomiques dÕune hernie inguinale.

     

LÕorifice externe correspond ˆ lÕarcade superficielle du canal soutenue par les piliers mŽdial et latŽral. Il sÕagit plut™t dÕun interstice triangulaire amŽnagŽ ˆ travers la terminaison sus-pubienne du grand oblique. Il est renforcŽ en superficie par des fibres arciformes passant en pont entre les deux piliers. DÕautres fibres issues de la face profonde du grand oblique du c™tŽ opposŽ, passent au-dessus de la symphyse et viennent renforcer la base dÕinsertion des piliers homolatŽraux, elles constituent le ligament de Colles.

Quant ˆ lÕorifice interne, ses berges sont ourlŽes par des fibres arciformes provenant de lÕarcade fibreuse de Douglas

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 17 : Plan superficiel de la paroi antŽrieure de lÕabdomen

 1 : pilier mŽdial gauche (lÕablation du droit dŽcouvre le pilier postŽrieur de ce c™tŽ

2 : piler latŽral / 3 : pilier postŽrieur (ligament de Colles)

a : muscles grands droits / b : grand oblique / c : muscle psoas & nerf crural  

d : artre, veine & ganglions fŽmoraux /  e : ligament de Gimbernat

 

Fig. 18 : Plan profond de la paroi antŽrieure de lÕabdomen 

a & b : muscle & aponŽvrose du transverse /  c : tendon conjoint qui forme lÕarcade supŽrieure du canal inguinal / d : orifice interne du canal

e : aspect postŽrieur des muscles grands droits / f : arcade de Douglas et son prolongement fibreux qui renforce la berge infŽrieure du canal. 

 

   

 

 

 

 

 

Le Diaphragme est une nappe musculo-fibreuse insŽrŽe sur le pourtour de la base du thorax (a) quÕil isole de la cavitŽ abdominale (b). Son excs dՎtoffe le transforme en une sorte de d™me moulŽ sur les viscres sous-jacents,  ses dŽplacements verticaux, tel un piston mou, font de lui un puissant assistant de la mŽcanique respiratoire.

 

 

 

fig. 19

 

Fig. 20

 

Les fibres musculaires issues du pŽrimtre dÕinsertion sont de type digastrique, lÕintrication de leurs tendons intermŽdiaires forme la membrane fibreuse centrale dŽnommŽe centre phrŽnique.

 

 

LՎtanchŽitŽ de cette nappe est rŽelle malgrŽ la prŽsence de nombreux orifices naturels livrant passage ˆ des formations vasculo-nerveuses et digestives en transit entre les deux Žtages, thoracique et abdominal. Outre les orifices principaux, la couronne musculaire prŽsente des dŽhiscences et points faibles qui favorisent – dans des circonstances anormales – le dŽveloppement de hernie diaphragmatique ou lÕextension de foyers septiques.

 

La face abdominale telle quÕelle est schŽmatisŽe ci-contre, montre le passage des trois formations tubulaires ˆ travers des orifices de texture appropriŽe :

- les deux troncs vasculaires, aorte (a) et veine cave infŽrieure (b) empruntent des orifices ˆ contour fibreux, non contractiles ; tandis que lÕĻsophage (c) est cravatŽ  par un puissant faisceau de fibres musculaires.

Fig. 21

Les insertions pŽriphŽriques se font par des faisceaux musculaires et tendineux prenant attache sur le squelette de la base du thorax.

 

 

Or, le pŽrimtre de ce dernier nÕest ni rŽgulier ni continu.

Sa moitiŽ antŽrieure, allant dÕune 10” c™te ˆ lÕautre, constitue une ligne dÕinsertion sans interruption, sur laquelle sÕimplantent directement les fibres musculaires.

 Par contre, la portion postŽrieure est hŽrissŽe, de chaque c™tŽ de lÕaxe vertŽbral, de points dÕinsertion en marches dÕescalier, leur transformation en une ligne continue est rendue possible par des ponts fibreux jetŽs dÕune extrŽmitŽ osseuse ˆ lÕautre. 

Ainsi, la couronne musculaire du diaphragme sÕinsre directement sur le squelette xipho-chondro-costal, et par lÕintermŽdiaire de tendons fibreux fixŽs sur les reliefs du plan vertŽbro-costal.

Fig. 22

- Les moyens dÕattache postŽrieurs sont donc fibreux, en forme de cordons fusiformes Žpais. Leur disposition permet de distinguer ceux qui se fixent verticalement sur le rachis, appelŽs piliers,  des arcades tendues entre les saillies vertŽbro-costales.

On dŽcrit une paire de piliers de part et dÕautre de lÕaxe vertŽbral, le plus dŽveloppŽ est dit principal (a), bien distinct de son homologue,  pilier accessoire (b) situŽ contre son bord latŽral.

Le pilier principal droit (a) se fixe sur les corps des trois premires vertbres lombaires ainsi que sur les disques intermŽdiaires ; celui de gauche se dŽtache de L2 et des disques adjacents. Les fibres tendineuses issues du bord mŽdial de chaque pilier se dŽtachent du plan vertŽbral, sÕentrecroisent et forment devant T12 une arcade mŽdiane qui constitue le bord antŽrieur de lÕorifice aortique (1).

 

fig.23

fig.24

 

- CÕest ˆ partir du pilier accessoire (b) que sont tendues transversalement trois arcades, moulŽes chacune sur un muscle appartenant ˆ la paroi postŽrieure de lÕabdomen ; ce sont les arcades du psoas (c), du carrŽ des lombes (d) et du transverse (e). Elles forment de chaque c™tŽ une ligne irrŽgulire mais continue dÕo rayonnent les fibres postŽrieures de la couronne musculaire.

 

 

fig. 25

 

 

 

fig. 26 : piliers & arcades.

 

La composante charnue est ainsi faite de fibres musculaires radiaires insŽrŽes sur le pourtour de la base du thorax, orientŽes vers le centre phrŽnique sur lequel elles se terminent.

- Les fibres nŽes de lÕarcade mŽdiale sÕentrecroisent horizontalement et dŽlimitent ˆ la hauteur de T10 lÕorifice hiatal ˆ travers lequel passe lÕĻsophage ;

- les fibres provenant des deux autres arcades mŽnagent entre elles une fente triangulaire, le hiatus costo-diaphragmatique ou costo-lombaire, principal point faible du diaphragme.

   

 

 

 

- Le centre phrŽnique est la composante tendineuse du diaphragme; sa limite pŽriphŽrique se continue insensiblement avec les fibres de la couronne musculaire, de telle faon que chaque bout dÕune fibre tendineuse se prolonge par une fibre musculaire. A ce titre, le diaphragme rŽsulterait de lÕassemblage dÕun grand nombre de muscles digastriques. 

LÕintrication de lÕensemble des fibres tendineuses dessine une nappe rŽsistante, dÕaspect en trfle ˆ trois folioles, deux postŽrieures et une antŽrieure.

Des faisceaux de fibres sÕisolent en formant des bandelettes solidarisant les folioles, lÕentrecroisement de deux bandelettes, oblique et arciforme, dŽlimite ˆ la hauteur de T8 lÕorifice de la veine cave infŽrieure (2).

fig. 27

 

a : pilier principal  / b : pilier accessoire / c : arcade du psoas / d : arcade du carrŽ des lombes / e : arcade du transverse /  : psoas /  : carrŽ des lombes /  : transverse

1 : orifice de lÕaorte / 2 : orifice de la Vci / 3 : orifice hiatal, de lÕĻsophage (3)

 

 

Les orifices du diaphragme se distinguent par leurs dimensions et leur texture.

 a - Deux des trois principaux orifices livrent passage ˆ de gros vaisseaux, le troisime est traversŽ par lÕĻsophage. Les deux premiers sont Žvidemment fibreux et non contractiles, tandis que le pourtour de lÕorifice hiatal est entirement musculaire, il est donc susceptible de se contracter, son spasme comprime lÕĻsophage.

  -       LÕorifice de la veine cave infŽrieure est situŽ en plein centre phrŽnique, ˆ lÕunion des folioles antŽrieure et droite ; il est dŽlimitŽ par lÕentrecroisement des bandelette antŽrieure et arciforme ; son diamtre de trois cm en moyenne fait de lui lÕorifice le plus large, moulŽ

sur la veine cave infŽrieure et le nerf phrŽnique droit (j).

   

Fig. 28 : Face abdominale du diaphragme

Les piliers principal (a) & accessoire (b)

Le pourtour des orifices de lÕaorte et de la Vci est fibreux,

celui de lÕĻsophage est musculaire.

 

fig. 29 : Projections des niveaux des orifices livrant passage ˆ lÕaorte, ˆ lÕĻsophage

et ˆ la veine cave infŽrieure.

 

- LÕorifice aortique se situe entre les deux piliers principaux, devant le corps de la 12” vertbre thoracique. SituŽ hors du centre phrŽnique, il est ovalaire et orientŽ de biais, entre le plan vertŽbral et lÕarcade mŽdiane. Il livre passage ˆ lÕaorte et au canal thoracique.

  -       orifice hiatal ou Ļsophagien est dŽviŽ ˆ gauche de la ligne mŽdiane, ˆ la hauteur de T10 et sur un plan plus antŽrieur que celui de lÕaorte.

Il est entirement musculaire, rŽsultant de lÕentrecroisement en chiffre 8 des fibres charnues issues des piliers principaux et de leur arcade commune. Il est traversŽ par lÕĻsophage, les deux nerfs pneumogastriques (xd /xg) et les vaisseaux destinŽs ˆ lÕĻsophage hiatal.

     

b - Les petits orifices livrent passage ˆ des ŽlŽments vasculaires ou nerveux, les plus constants sont :

-       Les orifices situŽs de part et dÕautre du pilier accessoire, ils sont traversŽs par dÕimportants troncs nerveux destinŽs aux organes abdominaux dont la chaine sympathique (S).

 

fig. 30

Fig. 31

 

- Le hiatus costo-diaphragmatique (4) est inconstamment obturŽ par des lymphatiques et du tissu graisseux, ce qui en fait une voie de diffusion septique.

  -       les faisceaux de fibres insŽrŽes sur le plan xipho-chondral dŽlimitent ˆ leur tour dÕautres points faibles, une fente mŽdiane rŽtro xipho•dienne et deux fentes latŽrales (5 / de Larrey), lieu de passage  un prolongement abdominal de lÕartre mammaire interne.

   

 

 

Le diaphragme ainsi structurŽ et observŽ ˆ travers la paroi antŽrieure du thorax (supposŽe transparente), a lÕaspect dÕun parachute bien ouvert, dont le d™me comporte une partie centrale fibreuse ou centre phrŽnique sur laquelle repose le cĻur, et deux coupoles latŽrales faites de fibres musculaires : la droite - soulevŽe par la voussure du foie - est plus haute que la gauche qui est moulŽe sur le p™le rŽpressible de lÕestomac.

 

La projection du sommet de la coupole droite sur la paroi antŽrieure du thorax se situe ˆ un cm au-dessous du bout du sein, celle de gauche se projette un espace intercostal lus bas.

 

 

fig. 32

 

Du point de vue fonctionnel, le diaphragme est le principal muscle inspirateur La contraction synergique des fibres de la couronne charnue attire le centre phrŽnique vers le bas, tout en le faisant glisser sur les viscres abdominaux compressŽs en une masse homogne. Il en rŽsulte ainsi lÕaugmentation en hauteur du volume de la cavitŽ thoracique.

DÕautres facteurs interviennent dans lÕampliation de la capacitŽ du thorax, tels:

- lՎlargissement transversal induit par lÕhorizontalisation des c™tes, mobilisŽes par les muscles insŽrŽs sur la paroi latŽrale (intercostaux, grands dentelŽs);

- lÕaugmentation du diamtre antŽro-postŽrieur due ˆ la traction du corps sternal par les muscles grands pectoraux;

- et le tonus de la paroi abdominale qui se comporte en antagoniste.

 

 Topographie Abdominale

- Le volume abdominal, dŽlimitŽ par le cylindre pariŽtal et fermŽ ˆ ses deux extrŽmitŽs par les diaphragmes thoracique et pelvien ; il comporte un Žtage moyen, abdominal proprement dit, prolongŽ en haut par lÕespace abdomino-thoracique enfoui sous le d™me diaphragmatique, et en bas par la cavitŽ abdomino-pelvienne.

 - La paroi abdominale est tapissŽe dÕune sŽreuse interne qui dŽlimite le sac pŽritonŽal. La cavitŽ abdominale est ainsi subdivisŽe en deux volumes inscrits lÕun dans lÕautre ; le plus vaste est lÕespace intra pŽritonŽal au contenu  exclusivement digestif. LÕespace extra pŽritonŽal est subdivisŽ ˆ son tour en espaces rŽtro et sous pŽritonŽal occupŽs par les axes vasculo-nerveux et les organes urinaires et gŽnitaux internes.

 - Les organes intra abdominaux occupent des territoires bien dŽfinis dont la projection sur les parois antŽrieure et latŽrales se rŽpartit en neuf zones correspondant chacune ˆ un viscre ou groupes d'organes, tels quÕils figurent sur ce tableau.

 

 

 

Hypochondre Droit

(Foie)

 

 

Epigastre

(Estomac)

 

Hypochondre Gauche

(Rate)

 

Flanc Droit

(Colon et Rein Droits)

RŽgion Ombilicale

(intestin grle, duodŽnum

colon transverse)

 

Flanc Gauche

(Colon et Rein Gauches)

 

Fosse Iliaque Droite

(CĻcum et Appendice)

 

 

Hypogastre

(Vessie)

 

Fosse Iliaque Gauche

(Colon Sigmo•de)

 

 
Fig. 33: Hc & HcÕ : hypochondres droit & gauche  / Fid & FidÕ : Fosses iliaques droite & gauche

Fd & Fg : Flancs droit & gauche  / Eg : Epigastre / Hg : Hypogastre  / RO : RŽgion ombilicale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le schŽma ci-contre montre les organes digestifs rŽpartis en deux Žtages :

-       lÕestomac et les glandes digestives (foie, pancrŽas et rate) occupent lՎtage thoraco-abdominal bien protŽgŽs par le squelette pariŽtal ;

-       Le tube digestif reprŽsentŽ par le colon dont la disposition encadre lÕintestin grle  ( ne figurant pas sur ce schŽma), occupe lՎtage infŽrieur qui communique librement avec la cavitŽ pelvienne. 

 

Ces viscres  digestifs masquent le contenu de lÕespace  prŽvertŽbral, ˆ savoir les reins, les capsules surrŽnales, les bassinets, les uretres , les gros vaisseaux (aorte et veine cave infŽrieure) ainsi que les troncs nerveux. 

 

 

 

 

 

 

Fig. 34 

 

 

 

 

 

Le PŽritoine

 

Le pŽritoine est un sac fait dÕune membrane transparente de texture fibreuse arŽolaire et recouverte dÕun ŽpithŽlium. Cette formation est similaire des sŽreuses pleurale ou pŽricardique, cÕest ˆ dire quÕelle tapisse la cavitŽ abdominale et les organes digestifs qu'elle contient.

 Les figures qui vont suivre sont des canevas de coupes abdominales, trs schŽmatiques, la paroi abdominale est rŽduite ˆ ses principaux constituants : un cercle au contour Žpais (p), une colonne postŽrieure  (le rachis) et une voute musculaire (le diaphragme).

Elles seront ŌmeublŽesÕ au fur et ˆ mesure de la mise en place des structures pŽritonŽales.

 

 

Fig. 36

 

 

Ces deux figures schŽmatisent lÕabdomen en  coupes mŽdio-sagittale (35) et  transversale (37)

 

La cavitŽ abdominale est presque totalement occupŽe par un sac membraneux appelŽ pŽritoine pariŽtal (1)  en raison de sa contigu•tŽ avec les parois auxquelles il adhre sur de grandes Žtendues

 

Ce sac dŽtermine trois espaces, le plus vaste est la cavitŽ pŽritonŽale (a) ; tandis que les volumes rŽsiduels se distinguent en espaces rŽtro-pŽritonŽal (b) et sous-pŽritonŽal (c).

 

 

Fig. 37

 

    Imaginons le refoulement de la paroi postŽrieure du sac pŽritonŽal par la poussŽe dÕun viscre. Il en rŽsulte la crŽation dÕun second sac circonscrit par le prŽcŽdent. La nouvelle enceinte sÕadaptera et enveloppera le viscre et le rameau vasculaire qui le nourrit, ce sera le pŽritoine viscŽral (1Õ). Quant au pŽritoine pariŽtal (1), il correspond au sac initial, appliquŽ intimement contre la paroi ˆ laquelle il constitue une sorte de doublure sŽreuse. La jonction (*) des deux sacs se situe au contact des axes vasculaires et nerveux longeant le rachis thoraco-lombaire.

 

Fig. 38

 

Mise en place du pŽritoine viscŽral

 

a : cavitŽ pŽritonŽale/ ao : aorte  / b : espace rŽtro-pŽritpnŽal occupŽ par les vaisseaux nourriciers

c : espace sous-pŽritonŽal recouvrant les organes pelviens

p : paroi abdominale  / 1 : pŽritoine pariŽtal  /  : pŽritoine viscŽral  v : viscre  /* : jonction des deux sacs

________________________________________

 

LÕespace compris entre les deux sacs est la cavitŽ pŽritonŽale (a) ; elle est occupŽe par plusieurs viscres aux aspects diffŽrents et variables ; le revtement sŽreux qui les tapisse enveloppe aussi le pŽdicule nourricier qui les relie ˆ la source vasculaire.

La cavitŽ pŽritonŽale est constamment humectŽe par un discret suintement de liquide sŽreux dont une des fonctions est de faciliter le glissement des viscres les uns par rapport aux autres.

 

 

fig. 39

 

Le pŽritonŽal viscŽral sÕadapte ˆ la morphologie des organes auxquels il adhre intimement. Le pŽdicule nourricier, fait de vaisseaux et de nerfs,  est ainsi guidŽ et enveloppŽ  par deux feuillets  de pŽritoine viscŽral (2).  

 La cavitŽ pŽritonŽale de la femme communique avec lÕextŽrieur par lÕintermŽdiaire des trompes.

 

 On appelle mŽso, deux feuillets de pŽritoine viscŽral enveloppant et guidant le pŽdicule depuis lÕaxe vasculo-nerveux postŽrieur jusquՈ lÕorgane auquel il se destine. LÕextension de ce terme se rapporte au viscre  concernŽ, (ex ; mŽsogastre, mŽso-duodŽnum, mŽso du grle ou mŽsentre,

mŽso-appendice,  etc.

Dans le cas prŽsent, il sÕagit du colon transverse (ct) qui est rattachŽ ˆ la paroi postŽrieure par le mŽsocolon transverse (2).

 

 

Fig. 40

 

 

 

 

 

La disposition presque horizontale du colon transverse et de son mŽso subdivise la cavitŽ pŽritonŽale en deux Žtages, sus mŽsocolique (a1) et sous mŽsocolique (a2).

 

Outre leur topographie, ces deux Žtages se distinguent par la nature des organes quÕils logent :

-       Õestomac et  les trois glandes digestives (foie pancrŽas et rate) occupent lՎtage supŽrieur ;

-        lÕintestin grle et les autres segments coliques  appartiennent au compartiment infŽrieur.

 

Le duodŽnum est ˆ cheval sur les deux Žtages.

 

 

 

 

Fig. 41

 

 

a : cavitŽ pŽritonŽale / a1 : Žtage sus mŽsocolique   a2 : Žtage sous mŽsocolique  /ao : aorte  

: espace rŽtro pŽritonŽal / c : espace sous pŽritonŽal / ct : tranche de coupe du colon transverse / p : paroi abdominale 

1 : pŽritoine pariŽtal  /  : pŽritoine viscŽral / 2 : mŽsocolon transverse / * : racine du mŽsocolon

 

 

 

   

Reprenons le canevas de la coupe transversale, rŽduite aux sacs pŽritonŽaux pariŽtal et viscŽral. Ce dernier  recouvre deux viscres creux reliŽs ˆ la source vasculaire (ao).

Le viscre (v) reoit son irrigation directement de lÕaorte par lÕintermŽdiaire de son mŽso 1.

Quant au viscre (vÕ), son irrigation lui parvient indirectement de lÕaorte, son vaisseau nourricier Žtant dans le prolongement de celui de son homologue.

Les deux feuillets viscŽraux (2) qui enveloppent cette liaison vasculaire entre deux viscres constituent un Žpiploon.

LÕextension terminologique se rŽfŽrera aux nom des deux viscres, tels les Žpiploons :

gastro-hŽpatique, gastro-splŽnique, pancrŽatico-splŽnique, gastro-colique, grand Žpiploon, etc).

 

Fig. 42

 

On note enfin  sur ce schŽma lÕamarrage du  viscre (vÕ) au pŽritoine pariŽtal par un ligament qui diffre dÕun mŽso par lÕabsence de vaisseau. CÕest un ŽlŽment suspenseur dÕun viscre ˆ la paroi.

 

 

Fig. 43

 

 Le canevas ci-contre illustre une Žtape du dŽveloppement du pŽritoine au cours de la vie fĻtale.

Sont reprŽsentŽs en coupe trois viscres de lՎtage infŽrieur de la cavitŽ abdominale : les deux colons droit (cd) et gauche (cd) et lÕintestin grle (ig). Chacun est reliŽ ˆ la source vasculaire par un mŽso distinct. Celui du grle est appelŽ mŽsentre (4) ; les mŽsos coliques se distinguent par leur localisation, droite  ou gauche.

Au dŽpart, tous ces viscres sont libres et mobilisables au sein de la cavitŽ abdominale ; lÕintestin grle garde cette propriŽtŽ, tandis que les segments coliques latŽraux vont perdre leur mobilitŽ en adhŽrant ˆ la paroi postŽrieure.

Cet accolement porte dÕabord sur leurs mŽsos, il sՎtendra au point dÕ atteindre le segment colique qui se trouve ainsi ŌparietalisŽÕ, faisant corps avec la paroi postŽrieure. La nappe fibreuse qui rŽsulte de cet accolement porte le nom de fascia (6).

Le degrŽ dÕextension du processus dÕaccolement se traduit par le dŽveloppement dÕune gouttire (g) ou dÕune fossette (f) pariŽto-colique, cette dernire peut comprimer une anse grle qui sÕy engage et tre cause dÕune occlusion intestinale.

 

La vascularisation artŽrielle des parois est assurŽe par deux rŽseaux :

-       lÕun est orientŽ transversalement et reprŽsentŽ par les six dernires artres lombo-intercostales ;

-        lÕautre rŽseau descend verticalement derrire la paroi antŽrieure du tronc ; il est constituŽ par lÕanastomose entre lÕartre mammaire interne, branche de la sous-clavire, et lÕartre Žpigastrique , collatŽrale de la fŽmorale. Ce rŽseau antŽrieur chemine derrire le muscle grand droit quÕil irrigue, rŽalisant ainsi une anastomose artŽrielle entre les membres supŽrieur et infŽrieur.

 

Fig. 44

 

 

 

Fig. 45

 

 

a & b : artres Žpigastrique sup (mammaire int.) & Žpigastrique inf.  & c : anastomose derrire le plan du grand droit de lÕabdomen

 af : art. fŽmorale / ag : art. & nerf  abdomino-gŽnitaux / ao : aorte abdominale / eias : Žpine iliaque antŽro-sup. / ep : Žpine du pubis / pil : pŽdicule intercosto-lombaire

 

 

Le retour veineux pariŽtal est organisŽ de faon similaire.

   

 

 

 

Les artres diaphragmatiques proviennent de plusieurs sources :

-       les mammaires internes issues des sous-clavires (a) ;

-       les diaphrag­matiques infŽrieures fournies par lÕaorte abdominale (b) ;

-       les artres mŽdiastinales postŽrieures (c) ;  et

-       les artres intercostales (d).

 

Les rameaux nŽs de ces diffŽrentes sources se distribuent aux deux faces du

diaphragme.

La face supŽrieure est tributaire de la mammaire interne et des cinq dernires artres

intercostales.

La face infŽrieure est irriguŽe par les artres diaphragmatiques infŽrieures issues de

lÕaorte ds son passage dans lÕabdomen, les branches nŽes de ces artres s'insinuent dans

lՎpaisseur du muscle formant les arcades autour du centre phrŽnique dÕo rayonnent les

rameaux vers la couronne musculaire.

 

Les veines diaphragmatiques forment un rŽseau ˆ mailles serrŽes, dont les confluents

sont pour la plupart satellites des artres et tributaires de la veine cave infŽrieure ou de

la grande veine azygos.

 

Fig. 46

   

Les troncs Vasculaires ont disposŽs le long de la voussure du rachis thoraco-lombaire.

 

Les artres issues de lÕaorte abdominale, se distribuent aux deux groupes d'organes, intra et extra pŽritonŽaux.

Il en est  diffŽremment pour le retour veineux qui emprunte deux voies distinctes, la veine porte draine le sang digestif vers le foie, tandis que les affluents de la veine cave infŽrieure ramnent le sang provenant dÕorigine non digestive.

 

 

 

On note tout dÕabord la disparitŽ en longueur des deux troncs, la veine cave traverse le diaphragme ˆ la hauteur de la 9” vertbre thoracique ; lÕaorte appara”t dans la cavitŽ abdominale, plus bas,  devant la 12” vertbre.

Les deux vaisseaux sont adossŽs ˆ la voussure du rachis dorso-lombaire, la veine Žtant plus latŽralisŽe ˆ droite.

Ils se terminent par bifurcation presquÕau mme niveau : le disque L4-L5.

Ils sont dŽcalŽs dans le sens frontal, les veines rŽnales croisent par devant lÕaxe aortique, tandis que sa bifurcation est surcroisŽe par lÕartre iliaque primitive droite

 

- LÕAorte abdominale continue le segment thoracique ˆ partir de l'orifice diaphragmatique situŽ devant T12. Elle longe le flanc gauche du rachis jusquՈ la hauteur du disque L4-L5 o elle se termine par bifurcation en artres iliaques primitives droite et gauche.

 

 

Fig. 47  48    a : Žmergence de lÕaorte  / b : crosse aortique / c : aorte thoracique / d : aorte abdominale / e : art. iliaque primitive droite  f : art. iliaque interne 

g : art. iliaque  externe / h : artre fŽmorale / 1 : coupole diaphragmatique droite / 2 : orifice diaphragmatique de la veine cave inf. / 3 : orifice aortique 

4 : piliers du diaphragme / 5 : arcade crurale.

 

 

Les collatŽrales aortiques se repartissent en deux groupes : celui des artres paires irrigue les organes rŽtro pŽritonŽaux,

et le groupe des artres impaires se destine aux viscres intra pŽritonŽaux.

 

 

 

________________________________

­

 Fig. 49

 

a : tronc cĻliaque / b : art. mŽsentŽrique sup. / : art. mŽsent. inf.

1 : artre capsulaire / 2 : art. rŽnale / 3 : art. gonadique

 

 

 

A. Les artres extra pŽritonŽales sont paires, elles assurent lÕirrigation des trois organes glandulaires (surrŽnales, reins et gonades) et les formations pariŽtales (diaphragme et rŽgion lombaire).

 

-       Les artres diaphragmatiques infŽrieures sont les premires collatŽrales de lÕaorte abdominale ; elles envoient quelques rameaux vasculaires aux surrŽnales, ˆ lÕĻsophage abdominal et au foie ;

-       les  deux volumineuses artres rŽnales se dŽtachent ˆ la hauteur de L1,

-       les artres gonadiques naissent une vertbre plus bas, on les diffŽrencie selon le sexe en artres utŽro ovariennes ou artres spermatiques ;

-       les artres surrŽnaliennes ou capsulaires proviennent de plusieurs sources : aortique, diaphragmatique et rŽnale ;

-       les cinq paires dÕartres lombaires, pour le rachis et la moelle, enfin

l'artre sacrŽe moyenne, unique, nait de la bifurcation et descend sur la face antŽrieure du sacrum.

 

B. Les artres intra pŽritonŽales sont trois troncs impairs issus de la face antŽrieure de lÕaorte :

 

-       Le tronc cĻliaque sÕen dŽtache devant T12-L1, il se distribue aux organes de lՎtage sus-mŽsocolique  (foie, rate, estomac et duonŽno-pancrŽas) ;

-       lÕartre mŽsentŽrique supŽrieure, nŽe ˆ la hauteur de  L1, irrigue l'intestin grle et la moitiŽ droite du gros intestin;

-       lÕartre mŽsentŽrique infŽrieure sÕindividualise plus bas, devant L3, elle est destinŽe ˆ la moitiŽ gauche du  cadre colique et au sigmo•de.

 

 

 2. Le retour veineux abdominal est assurŽ par les deux rŽseaux, portal et cave.

 

Fig. 50

 

 

 

 

A. La veine cave infŽrieure ramne le sang des membres infŽrieurs, du bassin et des organes extra pŽritonŽaux.

 

-       Elle se constitue devant le disque L4-L5, en arrire et ˆ droite de la bifurcation aortique, par confluence des deux veines iliaques primitives droite et gauche ;

-        elle monte parallle ˆ lÕaorte, contre le flanc droit du rachis lombaire, glisse derrire le foie, passe dans le thorax par lÕorifice diaphragmatique qui lui est propre, ˆ la hauteur de T8, et rejoint lÕoreillette droite.

 

Son segment sous-diaphragmatique est plus long que celui de lÕaorte abdominale,

Žtant Žtendu sur  une hauteur de huit vertbres.

 

 

 

 Les affluents tributaires de la Vci correspondent aux trois groupes de collatŽrales de lÕaorte abdominale. Ils sont parallles ˆ leurs homologues artŽriels du groupe extra pŽritonŽal, ce sont les veine sacrŽe moyenne, lombaires, gŽnitales, rŽnales, capsulaires, diaphragmatiques infŽrieures, et enfin les veines sus-hŽpatiques : ces dernires – sans Žquivalent artŽriel –se dŽversent dans son segment rŽtro-hŽpatique.

 

 

Fig. 51

 

 

 

 

- Les veines de la surrŽnale (b), du rein (1) et de la gonade (c) du c™tŽ droit dŽbouchent sŽparŽment dans la veine cave infŽrieure.

Par contre, celles du c™tŽ opposŽ se dŽversent dans  la veine rŽnale gauche (1Õ).

 

- Les veines lombaires (d) sont satellites des artres ; les plus distales, dŽnommŽes ilio-lombaires (dÕ),  aboutissent aux veines iliaques primitives.

 

- La veine sacrŽe moyenne (e) se jette dans la veine iliaque primitive gauche.

 

Les veines lombaires de chaque c™tŽ entrent en communication par lÕintermŽdiaire des veines lombaires ascendantes (f/fÕ) dont les extrŽmitŽs relient les veines iliaques primitives ˆ lÕorigine des veines pariŽtales du thorax (veines azygos (g/gÕ).  

Ces ponts veineux constituent une voie accessoire au systme cave, tout en faisant partie du systme veineux spinal.

 

 

Fig. 52

   

Rapports aorte / veine cave

-       Les artres segmentaires  du c™tŽ droit (intercostales et lombaires)  ainsi que lÕartre rŽnale droite cheminent derrire la veine cave.

-       Les branches droites des artres des glandes paires (surrŽnales, reins et gonades) passent devant la Vci.

-       Le tronc de la Vci est surcroisŽ par les artres surrŽnale et gonadique droites.

-       La veine rŽnale gauche est prise en pine entre lÕaorte et lÕartre mŽsentŽrique supŽrieure. 

-       La bifurcation de lŌaorte est situŽes devant et ˆ gauche de son homologue veineuse.

                                                   

Fig. 53

Fig. 54

 

a : tronc cĻliaque  / b : art. mŽsentŽrique sup.  / c : art. mŽsentŽrique inf. / d -  : art & veine diaphragmatiques inf. gauches  / e - eÕ : art. & veine gonadiques gauches 

f -  : art. & veine sacrŽes moy. / g -  : art. & veine iliaque primitives  /  h - hÕ: art. & veine hypogastriques  /  i -  : art. & veine iliaques ext.

sh : veine sus hŽpatique droite et tronc sus hŽpatique gauche.

 

   

Le sangprovenant du tube digestif et de ses glandes aboutit au foie via la veine porte, puis la veine cave infŽrieure par lÕintermŽdiaire des veines sus-hŽpatiques

 

B. Le rŽseau veineux portal

Le sang veineux de retour des organes digestifs abdominaux est chargŽ de nutriments absorbŽs ˆ travers la muqueuse digestive. Ce sang aboutit au foie o il est traitŽ et transformŽ en mŽtabolites assimilables par les cellules de lÕorganisme.

Le sang veineux rŽsiduel regagne la veine cave infŽrieure par lÕintermŽdiaire des veines sus-hŽpatiques.

Le foie, sorte dÕusine de traitement des substances provenant du tube digestif, est ainsi interposŽ entre deux systmes veineux de signification toute diffŽrente.

 

 

Fig. 55

 

Trois troncs veineux constituent les principaux affluents de la veine porte:

-       la veine mŽsentŽrique supŽrieure  (a) ou grande mŽsara•que ramne le sang de  lÕintestin grle et de la moitiŽ droite du cadre colique ;

-       la veine mŽsentŽrique infŽrieure (d) ou petite mŽsara•que recueille le sang de lÕautre moitiŽ du gros intestin ; enfin

-       la veine splŽnique (c) ramne principalement le sang de la rate, du duodŽno-pancrŽas et de la moitiŽ gauche de lÕestomac.

 

Les deux dernires veines fusionnent derrire la tte du pancrŽas formant le tronc splŽno-mŽsara•que (b) ; la confluence de celui-ci avec la  veine mŽsentŽrique supŽrieure constitue le tronc de la veine porte  (vp) . Ce volumineux tronc reoit directement, avant de rejoindre le hile du foie, les veines ramenant le sang de la moitiŽ droite de lÕestomac.

_______________________________

 

vci : veine cave inf. / vp : veine porte & ses affluents / a : v. mŽsentŽrique sup.

 b : tronc splŽno-mŽsara•que / c : v. splŽnique  / d : v. mŽsentŽrique inf. 

mi : art. mŽsentŽrique inf. / ms : art. mŽsentŽrique sup.  / tc ; tronc cĻliaque

La flche suggre lÕespace compris entre les deux troncs veineux :

systŽmique (veine cave inf.)  & digestif (veine porte).

 

 

   

 

 

Les lymphatiques de lÕabdomen

 

sont ˆ lÕimage des autres composantes vasculaires, cÕest ˆ dire quÕils sont organisŽs en deux rŽseaux, intra et extra pŽritonŽal ; ils aboutissent en fin de parcours ˆ un collecteur commun, la citerne de Pecquet, situŽe entre lÕaorte et T12, site dÕorigine du canal thoracique.

 

 

 

 

-       La voie lymphatique digestive est unique, mŽdiane et prŽ aortique ; elle aboutit ˆ un relai ganglionnaire situŽ entre le tronc cĻliaque et l'artre mŽsentŽrique supŽrieure, dÕo la lymphe est dŽversŽe dans le collecteur principal.

 

-       La lymphe extra pŽritonŽale est ramenŽe par deux voies latŽro-aortiques droite et gauche, jusquՈ la citerne. Ce rŽseau est entrecoupŽ par des relais ganglionnaires filtrant la lymphe provenant des membres infŽrieurs, du bassin, des organes gŽnitaux et de l'appareil rŽnal.

 

Les troncs collecteurs traversent le fascia de Treitz et rejoignent les nĻuds retro pancrŽatiques, lieu de convergence de la lymphe provenant de organes de lՎtage sus-mŽsocolique : estomac (a), foie (b), voies biliaires, colon droit (c), grle (d), colon gauche (e) rate (f).

 

La lymphe de ce carrefour aboutit au collecteur central, la citerne de Pecquet (cp) situŽe derrire lÕaorte ˆ la hauteur de D12., origine du canal thoracique (ct).

 

Fig. 56

 

 

 

 

 

 

LÕinnervation abdominale est organisŽe en deux systmes : un rŽseau de nerfs rachidiens destinŽ ˆ la musculature striŽe des parois ;  et un  systme nerveux autonome spŽcialisŽ dans lÕinnervation de la musculature lisse des viscres et des vaisseaux.

 

 

 

Fig. 57

 

LÕinnervation pariŽtale

 

Deux groupes de nerfs interviennent dans lÕinnervation de la musculature des parois abdominales :

-       les six derniers nerfs intercostaux et accessoirement le premier nerf lombaire pour les muscles pariŽtaux proprement dits ; et

-       les deux nerfs phrŽniques pour le diaphragme.

 

Leurs rameaux antŽrieurs cheminent entre les muscles transverse et petit oblique jusquÕau grand droit quÕils perforent pour se ramifier dans les tŽguments.

 

Les nerfs abdomino-gŽnitaux, issus de L1, innervent la rŽgion inguino-gŽnitale externe.

Les rameaux postŽrieurs deviennent sous-cutanŽs derrire le grand oblique.

 

 

LÕinnervation du diaphragme est assurŽe par les deux phrŽniques. Il sÕagit de nerfs dÕorigine cervicale formŽs chacun par la confluence des 3”, 4” et 5” nerfs rachidiens.

Ce sont des nerfs mixtes, rŽgissant la motricitŽ du diaphragme et assurant la sensibilitŽ des sŽreuses thoraco-abdominales.

Ils parcourent un long trajet, cervical puis mŽdiastinal antŽrieur jusqu'ˆ lÕhŽmi diaphragme correspondant.

 

 

 

Le phrŽnique droit est guidŽ par les veines caves supŽrieure puis infŽrieure. A lÕapproche du diaphragme, il se divise en une branche antŽrieure qui quitte le thorax par la fente de Larrey aprs avoir innervŽ les faisceaux sternaux et costaux adjacents ; la branche postŽrieure passe dans lÕabdomen collŽe ˆ la Vci en direction des piliers droits.

 

Fig. 58

 

 

 

 

Fig. 59

 

a : le phrŽnique droit accompagne la veine cave inf.  / b : orifice hiatal / c : orifice  de lÕaorte  / : fente de Larrey livrant passage ˆ lÕartre mammaire interne /

jd &  j: nerfs phrŽniques droit & gauche / S : chaine sympathique / : nerf pneumogastrique

 

 

Le phrŽnique gauche, plus long et plus superficiel descend appliquŽ sur le bord gauche du cĻur jusqu'au contact du diaphragme. I1 s'y termine en une branche antŽrieure qui reste intra thoracique destinŽe aux faisceaux musculaires antŽrieurs et latŽraux ;  un rameau postŽrieur perfore la coupole diaphragmatique et se distribue aux piliers homola­tŽraux.

 

Par leur r™le moteur, les phrŽniques interviennent en modifiant lÕautomatisme de la respiration (inspiration ou apnŽe volon­taires), et en modulant la phonation (parole, chant, sifflement).

 

 

 

 

 

 

 

Le systme nerveux  rachidien innerve la musculature striŽe entrant dans  la texture des muscles pariŽtaux dont le diaphragme. Ce dernier est innervŽ par les deux phrŽniques (v. plus haut).

 

LÕinnervation de la musculature pariŽtale est assurŽe par les derniers nerfs intercostaux et accessoirement par le 1er nerf  lombaire.

Ce sont des nerfs mixtes dont les rameaux sensitifs se terminent dans les tŽguments de la paroi abdominale antŽrieure et la rŽgion gŽnitale externe. 

 

Les nerfs lombaires en aval du premier Žtablissent des anastomoses dont la rŽsultante est le plexus lombaire qui participe ˆ lÕinnervation du membre infŽrieur.

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AbdG : nerf abdomino-gŽnital (1” nerf lombaire) / Cru : nerf crural

Fc : nerf fŽmoro-cutanŽ / L5 : 5” vertbre lombaire / Obt. : nerf Obturateur

PL : Plexus Lombaire / Ps : Psoas /tLS : tronc Lombo-sacrŽ

 S : chaine sympathique

Fig. 60

 

 

 

 

 

LÕinnervation des organes abdominaux est de nature neuro-vŽgŽtative, elle est assurŽe par les deux systmes autonomes, orthosympathique et parasympathique, dont le r™le consiste ˆ moduler la motricitŽ du tube digestif, la rythmicitŽ du systme cardio-respiratoire, et le contr™le des sŽcrŽtions glandulaires. Autant de fonctions dites autonomes, car elles se dŽroulent hors de notre conscience et de notre volontŽ.

Cette innervation sÕindividualise ˆ partir dÕun carrefour ganglionnaire prŽ aortique o aboutissent des rameaux provenant de la chaine sympathique, du pneumogastrique et du phrŽnique. De lˆ partent des rameaux nerveux,  guidŽs par les artres jusquÕaux organes abdominaux et les formations annexes (sŽreuses, vaisseaux, muscles, aponŽvroses ...).

Un tel dispositif fait dÕun foisonnement de filaments rayonnant dans tous les sens mŽrite sa dŽnomination de plexus solaire.

 

LÕinnervation de la musculature lisse des viscres et des vaisseaux provient des deux chaines s sympathiques (S) qui descendent le long du rachis, de la base du cr‰ne ˆ lÕextrŽmitŽ du coccyx. Leur segment  lombaire repose sur lÕorigine des insertions du muscle psoas (v. schŽma prŽcŽdent).  Chaque cha”ne comporte une sŽrie de relais ganglionnaires dÕo partent les nerfs splanchniques qui vont transiter, avant de parvenir ˆ destination, par un autre relais ganglionnaire latŽro ou prŽ vertŽbral.

 

LÕorigine rŽelle du sympathique est la colonne intermŽdiaire de la moelle (1). Les neurones qui en partent accompagnent les motoneurones somatiques, quittent les rameaux communicants (b) qui relient un nerf rachidien (a) au ganglion latŽro-vertŽbral (3), traversent ce dernier et se terminent dans le dernier relais dit prŽ vertŽbral (4).

De celui-ci partent les neurones de 2me ordre (d) en direction de leur site viscŽral (f) guidŽs par les vaisseaux Žmanant de lÕaorte abdominale (e).

Ce dernier relais (d) est interposŽ entre deux types de neurones (c & d) qualifiŽs respectivement de prŽ ganglionnaire et post ganglionnaire ; cette distinction est le reflet de la nature spŽcifique de leurs neurotransmetteurs.

Enfin, lÕaction du systme sympathique est contrebalancŽe par celles de parasympathique reprŽsentŽ par le nerf pneumogastrique (X). Celui-ci nÕentre en jeu quՈ partir du ganglion prŽvertŽbral (4) quÕil traverse, ses fibres se mlent aux fibres post ganglionnaires sympathiques (d) et se terminent dans leurs relais propres, les ganglions intra muraux (5) inclus dans la musculature et la muqueuse viscŽrale.  ______________________________

1 : colonne intermŽdio-latŽrale / 2 : ganglion spinal (sensitif)  / 3 : gang. latŽro vertŽbral

4 : gang. prŽ vertŽbral / 5 : gang. intra mural / X : nerf Pneumogastrique

a : nerf rachidien / b : rameaux communicants / c: fibres prŽ ganglionnaires  

d : fibres post ganglionnaires / e : branche de lÕaorte /  f : fragment de paroi viscŽrale

 

 

Fig. 61