La Cavité abdominale – Parois & Généralités

L’abdomen est assimilable à un cylindre légèrement rétréci à sa partie moyenne et aplati d’avant en arrière. Il est interposé entre la cage thoracique et le bassin ; le rachis constitue l’armature souple de sa paroi dorsale.

La disposition concentrique des parties molles pariétales réalise les conditions optima de contention du contenu et d’étanchéité, obturant presque totalement les nombreux orifices naturels, points faibles livrant passage à des formations vasculo-nerveuses, génitales et à des reliquats embryonnaires.

Fig. 01

Le schéma ci-contre est une coupe frontale du tronc. L’abdomen a l’aspect d’un sablier interposé entre le thorax et le bassin ; Il en est séparé par deux nappes musculaires, les diaphragmes thoracique et pelvien. Ce sont des muscles plats disposés en dôme à convexité proximale pour l’un et distale pour l’autre. L’aspect général est très variable d’après la morphologie du sujet, et modifiable selon les circonstances naturelles ou pathologiques. Les parois sont de texture musculo-aponévrotique, renforcée en arrière par le rachis, et aux extrémités par la lisière des squelettes thoracique et pelvien. Elle comporte trois niveaux correspondant aux régions : sus-ombilicale ou thoraco-abdominale (b), ombilicale ou abdominale moyenne (c) et sous-ombilicale ou abdomino-pelvienne (d) ; cette topographie étagée est le résultat de la disposition des organes et des cloisonnements péritonéaux. Nous étudierons tout d’abord les formations constitutives de la paroi, le contenu fera l’objet d'un chapitre à part.

La cavité abdominale est délimitée par des parois musculo-aponévrotiques et osseuses, le diaphragme en haut, le rachis lombaire flanqué des deux muscles psoas en arrière, et les nappes musculaires latéralement et en avant.

Fig.02

Lacoupe transversale de l’étage moyen de l’abdomen met en évidence : - le rachis lombaire représenté par L3, sa protrusion à l’intérieur de la cavité est accentuée par le volume des troncs vasculaires (aorte et veine cave inférieure) ; - les gaines aponévrotiques semblent partir du squelette lombaire, elles délimitent des loges occupées par les muscles grands droits (a) les muscles larges (b), les psoas (c), les carrés des lombes (d) et la musculature spinale (e).

I. Le rachis lombaire est formé de cinq vertèbres et de leurs disques.

Fig. 03

Quelques particularités sont à noter : - Les corps vertébraux sont massifs, ils se sont développés transversalement et en épaisseur progressivement de L1 à L5 ; la lordose lombaire accentue la voussure du promontoire.  - Les apophyses transverses portent des reliefs costiformes, celles de L5 sont les plus développées. - La 12° côte est de longueur et d’inclinaison variables, son extrémité affleure le niveau du disque de L2. - Le point culminant de la crête iliaque rase le plan passant par L4, deux travées de doigt la séparent du rebord costal. - L3 est un important relai musculaire. - Le volume compris entre les deux crêtes iliaques et le détroit supérieur correspond au grand bassin ; il inclut les fosses iliaques et les ailerons du sacrum.

II. Les parties molles constituent latéralement une paroi continue faite de couches musculaire et aponévrotiques, elles sont agencées en arcs concentriques intercalés entre les grands droits en avant et la musculature insérée sur le rachis en arrière.

Fig.04

1. Les deux grands droits de l’abdomen, sont des muscles plats, de forme triangulaire à sommet tronqué inférieur ; ils sont allongés de part et d’autre de la ligne xipho pubienne. La base d’insertion thoracique se confond avec les digitations du grand pectoral, de la xiphoïde au 5°cartilage costal. Le corps musculaire est interrompu par des intersections aponévrotiques transversales, elles déterminent des aires charnues bien mises en évidence chez les sujets musclés. Le sommet se termine sur le bord supérieur du pubis entre l’épine et la symphyse. Les intersections fibreuses, homologues des arcs costaux, rappellent la structure métamérique du tronc. Chaque corps musculaire coulisse à l’intérieur d’un fourreau fibreux formé par les expansions aponévrotiques ventrales des muscles latéraux. L’entrecroisement de leurs fibres le long de la ligne xipho-pubienne constitue la ligne blanche. On note – inconstamment - la présence d’un petit muscle, le pyramidal, appliqué contre la face antérieure du grand droit et tendu de la symphyse à la ligne blanche sous ombilicale.

2. Les muscles larges forment le groupe latéral composé de trois muscles plats disposés concentriquement. Leur disposition concentrique et l’orientation tout azimut de leurs fibres réalisent un plan musculo-fibreux continu et résistant. Ce sont de chaque côté et à partir de la profondeur, le transverse, le petit oblique et le grand oblique. fibreuse plan musculaire se prolonge en avant par une large nappefibreuse qui s'étend jusqu'à la ligne xipho-pubienne le long de laquelle ses fibres s’entrecroisent avec celles du côté opposé. La partie musculaire contiguë à l’arcade crurale contribue à la formation du canal inguinal.

· Le muscle transverse est le plus profond et le plus mince. Son origine postérieure est une lame fibreuse tressée insérée sur les apophyses transverses et les épineuses lombaires, sur la dernière côte et sur le tiers postérieur de la crête iliaque. La nappe musculaire qui s’en détache se développe latéralement en s’accrochant sur la face interne des six dernières côtes, sur le reste de la crête iliaque et sur la moitié de l’arcade crurale.

Fig. 05 : Les insertions postérieures du muscle transverse / aspect intra abdominal.	Fig. 06 : Aspect intra abdominal de la paroi antérieure
a : insertions fibreuses dorsales / b : faisceaux de fibres musculaires arciformes et transversales en continuité avec : lame aponévrotique (c)   dont les fibres s’entrecroiseront avec leurs homologues de part et d’autre de la ligne médiane xipho-pubienne.	a: nappe musculaire du transverse / b : aponévrose / c : tendon conjoint d : orifice interne du canal inguinal / e : aire non recouverte des grands droits f : arcade fibreuse de Douglas / g : cicatrice interne de l’ombilic h : ligament de Gimbernat

Ce plan musculaire croise par derrière les trois quarts du muscle grand droit homolatéral. La confluence des faisceaux musculaires issus de l’arcade crurale avec leurs homologues appartenant au petit oblique forme un tendon commun qui se termine sur le bord supérieur du pubis et de la crête pectinéale. Ce tendon conjoint passe en pont au-dessus du contenu du canal. L’aire sous-ombilicale des muscles grands droits mise à nu est limitée par un tassement de fibres formant l’arcade de Douglas.

Fig. 07

· Le petit oblique constitue plan intermédiaire des muscles larges ; son origine se confond avec l’insertion distale du transverse, c’est-à-dire la crête iliaque et la moitié latérale de l’arcade crurale. Les fibres musculaires qui s’en détachent forme un éventail éventail de faisceaux ; - les proximaux se terminent sur les dernières côtes, - les intermédiaires se prolongent par une nappe tendineuse jusqu’à la ligne blanche après avoir engainé le muscle grand droit sur ses deux faces ; - enfin les faisceaux distaux constituent avec leurs homologues du transverse le tendon conjoint ; de ce dernier se détachent les fibres du muscle crémaster qui se termine chez l’homme sur l’enveloppe péritonéale du testicule.

· Le grand oblique constitue le plan superficiel. Son origine est thoracique par des digitations imbriquées avec celles du grand pectoral sur les huit dernières côtes, Le corps musculaire triangulaire se prolonge par une vaste aponévrose à laquelle on reconnait trois portions:

· l’aire proximale s’épanouit sur la ligne blanche,

· la portion distale se fixe sur la crête iliaque et l’arcade crurale.

· enfin, la portion intermédiaire, fasciculée, se termine sur la symphyse et l’épine du pubis par deux faisceaux appelés piliers du canal inguinal dont l’écartement en V inversé délimite l’orifice externe de ce dernier. Un troisième faisceau (le ligament de Colles), plus postérieur, passe de l’autre côté de la symphyse.

Fig. 08	Fig. 09
1 : partie charnue du muscle grand oblique / 2 : partie aponévrotique / 3 : digitations du muscle grand pectoral a : grand droit de l’abdomen / b : intersection fibreuse / c : pyramidal / d : grand oblique / e : aponévrose du gd oblique f : arcade crurale confondue avec cette aponévrose / g : orifice externe du canal inguinal

3. La musculature de la paroi postérieure comprend plusieurs plans organisés en deux groupes de part et d’autre du rachis. Le groupe antérieur est à l’opposé des muscles grands droits, quant au groupe postérieur, il correspond aux muscles dorsaux proprement dits recouvrant la masse commune.

- Les deux muscles psoas sont disposés face aux grands droits, ils s’étendent des flancs du rachis lombaire à l'estrémité supérieure du fémur.

Fig.10

Chaque psoas est d’aspect triangulaire à base verticale insérée sur toute la hauteur de la gouttière comprise entre les corps vertébraux et les transverses correspondantes. Sa portion distale se confond avec la nappe du muscle iliaque tapissant la fosse de même nom; leur tendon commun, volumineux, quitte le bassin en passant sous l’arcade crurale et se termine sur le petit trochanter. Sa gaine fibreuse (fascia iliaca) ; constitue le plan latéro-vertébral sur lequel viennent se fixer fascias et les formations rétro-péritonéales dont les reins. · Le carré des lombes, est en arrière et légèrement décalé du psoas, il forme un plan charnu tendu de la 12° côte au segment postérieur de la crête iliaque. Les fibres d’origine de ce groupe musculaire prévertébral sont intriquées avec celles du diaphragme et du transverse. _____________________________ a : pilier du diaphragme / b : arcade du psoas / c : arcade du carré des lombes d : arcade du transverse / e : arcade inguinale

- Le groupe postérieur est une masse charnue comblant les gouttières vertébrales, de part et d’autre des apophyses épineuses. Elle comprend plusieurs muscles superposés; ce sont, principalement et à partir de la superficie, le grand dorsal, le dentelé inférieur et la masse commune.

Fig.11

· La masse commune (a) occupe la gouttière latéro-vertébrale postérieure; seule la portion lombaire appartient à ce groupe. · Plus en arrière, le petit dentelé inférieur (c), est tendu de la ligne épineuse dorso-lombaire à l’angle postérieur des dernières côtes. · Son bord latéral délimite avec la masse commune, la 12° côte et le petit oblique (b) le quadrilatère de Grynfeltt (*) qui donne accès à la loge rénale. · Enfin, le grand dorsal (d) recouvre l’ensemble, il appartient à ce groupe par sa portion lombaire. Son origine est une large aponévrose étalée de la crête iliaque au ligament inter-épineux, du sacrum à mi-hauteur du rachis thoracique. Les fibres musculaires qui s’en détachent se ramassent progressivement en un corps triangulaire qui monte vers le creux de l’aisselle, s’accroche aux dernières côtes puis à la pointe de l’omoplate ; il subit au terme de son trajet une torsion qui l’oriente vers le fond de la gouttière intertuberculaire de l’humérus. Il se termine par un tendon plat qui constitue le plan postérieur du creux axillaire.

Les planss aponévrotiques.

Chaque grand droit de l’abdomen coulisse dans une gaine formée par les prolongements fibreux émanant des trois muscles larges avant leur entrecroisement le long de la ligne blanche. Cependant, cette gaine est incomplète au niveau distal de la face postérieure du muscle, l’aire mise à nu n’est séparée du péritoine pariétal que par le fascia transversalis, la limite du plan fibreux constitue l’arcade de Douglas (v. fig. 06).

Fig.12

Le fascia transversalis est une condensation cellulo-fibreuse, interposée entre le transverse et le péritoine pariétal. Il est renforcé en certains endroits, principalement autour de l’orifice profond du canal inguinal, par des expansions fibreuses provenant des muscles larges et appelées abusivement ligaments dont celui de Cooper. Ce dernier est une bandelette fibreuse épaisse d’un demi cm prolongeant l’ancrage médial de l’arcade crurale sur le bord supérieur du pubis ; il est utilisable dans la cure des hernies inguinales. ______________________________ 1 : grand oblique / 2 : petit oblique / 3 : transverse 4 : fascia transversalis / 5 : aponévrose d’origine du transverse 6 : carré des lombes / 7 : grand dorsal / 8 : masse commune 9 : petit dentelé inférieur / 10 : psoas / 11 : grands droits.

Du point de vue dynamique, les muscles pariétaux interviennent par leurs tonus et leurs contractions comme mobilisateurs du tronc et modulateurs de la pression intra abdominale.

- Les muscles larges sont fléchisseurs latéraux; la contraction simultanée du grand oblique d’un côté et du petit oblique controlatéral provoque la rotation du tronc, leurs faisceaux étant parallèles. La flexion ventrale est assurée par les grands droits, leur contraction forcée protège les viscères contre les effets d’un traumatisme porté directement de face.

- Ils se comportent en antagonistes du diaphragme en inspiration profonde; par contre ils se contractent synergiquement quand il faut expulser le contenu des organes abdominaux (miction, défécation, vomissements, accouchement) ou durant les efforts de toux, de rire, de chant...

- Les fluctuations de la pression intra abdominale agissent également sur les réseaux veineux en activant le retour du sang vers le cœur.

- De plus, leur rôle dynamique dans la contention des organes abdominaux est bien plus efficace que celui des fascias et des ligaments.

- Le tonus de l’ensemble stabilise le tronc, et leurs contractions modifient l’ampliance thoracique.

Les Points Faibles

· La ligne blanche (xop) résulte de l’entrecroisement sur la ligne médiane des fibres aponévrotiques prolongeant les muscles larges. Cette ligne de décussation s’étend de l’appendice xiphoïde au ligament sus-pubien de la symphyse. Elle commence en haut par un segment rubané large d’un demi centimètre, puis rétrécit progressivement pour devenir linéaire à partir de l’ombilic. Le segment sus ombilical est percé de minuscules orifices livrant passage à des vaisseaux, aux rameaux perforants issus des derniers nerfs intercostaux et à des lobules graisseux, leur confluence favorise le développement d'une hernie de la ligne blanche. Fig.13

§ L’ombilic est le reliquat de l’orifice de communication entre le fœtus et le placenta. Il se situe légèrement au-dessus du milieu de la ligne blanche, qu’il divise en deux segments sus et sous-ombilical. Son centre est occupé par une saillie cicatricielle, le mamelon, entouré d’un sillon circonscrit par un bourrelet cutané. Sa projection vertébrale se situe à la hauteur du disque L3-L4.

Cette cicatrice fœtale est le terme d’une série de transformations de la paroi antérieure de l’abdomen. Celle-ci est inexistante au début du développement, l’embryon étant accolé à la vésicule blastodermique. Au stade fœtal, l’aire d’union foeto-placentaire commence à se rétrécir ;

puis à partir du troisième mois, la région ombilicale commence à s’individualiser sous forme d’un sac membraneux (omphalique) tapissé de péritoine, contenant les anses intestinales qui intègrent la cavité abdominale en développement. Au terme de son rétrécissement, l’anneau résiduel n’est traversé que par la veine ombilicale, les deux artères et l’ouraque.

A la naissance, l’orifice est obturé par l’implantation du cordon dont la tranche de section se cicatrise en quelques jours, les vaisseaux et l’ouraque se fibrosent tout en rétractant les téguments vers l’intérieur et en bas.

La fig. 14 schématise la face profonde de la paroi antérieure abdominale, centrée par la cicatrice fibreuse de l’ombilic (c). Les espaces a & b correspondent respectivement à la cavité péritonéale et sous péritonéale ; cette dernière est l’aire de projection de la vessie dont le dôme et les parois latérales se prolongent vers l’ombilic par l’ouraque (2) et les cordons fibreux droit et gauche (3), vestiges des artères ombilicales. Le fond ombilical est relié au foie par la veine transformée par la fibrose en ligament rond (1). .

Fig. 14

Fig. 15

L’anneau ombilical se renforce par des fibres arciformes, sa moitié distale est comblée par le noyau que forment la peau, l’ouraque et les vaisseaux ombilicaux, tandis que la zone proximale n’est constituée que de téguments fins couvrant une mince couche aponévrotique doublée de péritoine, c’est le point faible siège des hernies ombilicales. Les reliquats fœtaux sont éparpillés dans l’espace compris entre fascia transversalis et péritoine, l’ouraque descend vers le sommet de la vessie ; les artères ombilicales s’en éloignent en direction des artères hypogastriques ; quant à la veine, devenue ligament rond, elle remonte vers la face inférieure du foie.

· Le canal inguinal est le trajet trans-pariétal du cordon spermatique chez l’homme, et du ligament rond de l’utérus chez la femme. Il est situé au-dessus de la moitié médiale de l’arcade crurale, orienté de biais en bas et en dedans, cette obliquité – inexistante chez l’embryon – se constitue au cours des premiers mois après la naissance. Il est court et de calibre admettant le bout de l’index chez l’homme, plus long et imperceptible chez la femme.

fig. 16

Dans l’ensemble, le canal inguinal résulterait de la superposition de trois arcades fibro-musculaires formées par les terminaisons sus-pubiennes des muscles larges de l’abdomen. Les piliers de ces structures reposent sur le ligament inguinal renforcé par l’insertion du grand oblique. La disposition en chicane de ces arcades détermine l’orientation oblique du canal dans le sens antéro-médial, ouvert tout près de l’insertion des grands droits de l’abdomen (a).

La figure ci-dessus schématise une coupe transversale de la paroi antérieure de l’abdomen. La flèche indique l’orientation du canal.

L’orifice superficiel est bordé par les deux piliers médial (1) et latéral (2) du grand oblique (go).

Les terminaisons des deux autres muscles, petit oblique (po) et transverse (tr), fusionnent en tendon conjoint (tc).

Le tonus musculaire joint à la pression abdominale suffisent à transformer la faiblesse de cette zone pariétale en un plan résistant et étanche.

La faiblesse, la paralysie des muscles larges ou leur relâchement modifient l’orientation et le calibre de ce canal, créant ainsi les conditions anatomiques d’une hernie inguinale.

L’orifice externe correspond à l’arcade superficielle du canal soutenue par les piliers médial et latéral. Il s’agit plutôt d’un interstice triangulaire aménagé à travers la terminaison sus-pubienne du grand oblique. Il est renforcé en superficie par des fibres arciformes passant en pont entre les deux piliers. D’autres fibres issues de la face profonde du grand oblique du côté opposé, passent au-dessus de la symphyse et viennent renforcer la base d’insertion des piliers homolatéraux, elles constituent le ligament de Colles.

Quant à l’orifice interne, ses berges sont ourlées par des fibres arciformes provenant de l’arcade fibreuse de Douglas

Fig. 17 : Plan superficiel de la paroi antérieure de l’abdomen 1 : pilier médial gauche (l’ablation du droit découvre le pilier postérieur de ce côté 2 : piler latéral / 3 : pilier postérieur (ligament de Colles) a : muscles grands droits / b : grand oblique / c : muscle psoas & nerf crural d : artère, veine & ganglions fémoraux / e : ligament de Gimbernat	Fig. 18 : Plan profond de la paroi antérieure de l’abdomen  a & b : muscle & aponévrose du transverse / c : tendon conjoint qui forme l’arcade supérieure du canal inguinal / d : orifice interne du canal e : aspect postérieur des muscles grands droits / f : arcade de Douglas et son prolongement fibreux qui renforce la berge inférieure du canal.

Le Diaphragme est la paroi supérieure de la cavité abdominale (b). Il s'agit d'une nappe musculo-fibreuse insérée sur le pourtour de la base du thorax (a). Son excès d’étoffe le transforme en dôme moulé sur les viscères sous-jacents, ses déplacements verticaux, tel un piston, font de lui le principal moteur de la mécanique respiratoire.

fig. 19

Fig. 20

Les fibres musculaires issues du périmètre d’insertion sont de type digastrique, l’intrication de leurs tendons intermédiaires forme la membrane fibreuse centrale dénommée centre phrénique.

L’étanchéité de cette nappe est réelle malgré la présence de nombreux orifices naturels livrant passage à des formations vasculo-nerveuses et digestives en transit entre les deux étages, thoracique et abdominal. Outre les orifices principaux, la couronne musculaire présente des déhiscences et points faibles qui favorisent – dans des circonstances anormales – le développement de hernie diaphragmatique ou l’extension de foyers septiques. La face abdominale telle qu’elle est schématisée ci-contre, montre le passage des trois formations tubulaires à travers des orifices de texture appropriée : - les deux troncs vasculaires, aorte (a) et veine cave inférieure (b) empruntent des orifices à contour fibreux, non contractiles ; tandis que l’œsophage (c) est cravaté par un puissant faisceau de fibres musculaires.

Fig. 21

Les insertions périphériques se font par des faisceaux musculaires et tendineux prenant attache sur le squelette de la base du thorax.

Or, le poutour de ce dernier n’est ni régulier ni continu. Sa moitié antérieure, allant d’une 10° côte à l’autre, constitue une ligne d’insertion sans interruption, sur laquelle s’implantent directement les fibres musculaires. Par contre, la portion postérieure est hérissée, de chaque côté de l’axe vertébral, de points d’insertion en marches d’escalier, leur transformation en une ligne continue est rendue possible par des ponts fibreux jetés d’une extrémité osseuse à l’autre. Ainsi, la couronne musculaire du diaphragme s’insère directement sur le squelette xipho-chondro-costal, et par l’intermédiaire de tendons fibreux fixés sur les reliefs du plan vertébro-costal. Fig. 22

- Les moyens d’attache postérieurs sont donc fibreux, en forme de cordons épais. Leur disposition permet de distinguer ceux qui se fixent verticalement sur le rachis, appelés piliers, ou des arcades tendues entre les saillies vertébro-costales.

On décrit une paire de piliers de part et d’autre de l’axe vertébral, le plus développé est dit principal (a), bien distinct de son homologue, le pilier accessoire (b) qui longe son flanc latéral.

Le pilier principal droit (a) se fixe sur les corps des trois premières vertèbres lombaires ainsi que sur les disques intermédiaires ; celui de gauche se détache de L2 et des disques adjacents. Les fibres tendineuses issues du bord médial de chaque pilier se détachent du plan vertébral, s’entrecroisent et forment devant T12 une arcade médiane qui constitue l'atceau antérieur de l’orifice aortique (1).

fig.23

fig.24

- C’est à partir du pilier accessoire (b) que sont tendues transversalement trois arcades, moulées chacune sur un muscle appartenant à la paroi postérieure de l’abdomen ; ce sont les arcades du psoas (c), du carré des lombes (d) et du transverse (e). Elles forment de chaque côté une ligne irrégulière mais continue d’où rayonnent les fibres postérieures du dôme musculaire.

fig. 25

fig. 26 : piliers & arcades.

La composante charnue est ainsi faite de fibres musculaires radiaires insérées sur le pourtour de la base du thorax, orientées vers le centre phrénique sur lequel elles se terminent.

- Les fibres nées de l’arcade médiale s’entrecroisent horizontalement et délimitent à la hauteur de T10 l’orifice hiatal à travers lequel passe l’œsophage ;

- les fibres provenant des deux autres arcades ménagent entre elles une fente triangulaire, le hiatus costo-diaphragmatique ou costo-lombaire, principal point faible du diaphragme.

- Le centre phrénique est la composante tendineuse du diaphragme; sa limite périphérique se continue insensiblement avec les fibres de la couronne musculaire, de telle façon que chaque bout d’une fibre tendineuse se prolonge par une fibre musculaire. A ce titre, le diaphragme résulterait de l’assemblage d’un grand nombre de muscles digastriques. L’intrication de l’ensemble des fibres tendineuses dessine une nappe résistante, d’aspect en trèfle à trois folioles, deux postérieures et une antérieure. Des faisceaux de fibres s’isolent en formant des bandelettes dont l’entrecroisement délimite à la hauteur de T8 l’orifice de la veine cave inférieure (2). fig. 27

a : pilier principal / b : pilier accessoire / c : arcade du psoas / d : arcade du carré des lombes / e : arcade du transverse / c’ : psoas / d’ : carré des lombes / e’ : transverse 1 : orifice de l’aorte / 2 : orifice de la Vci / 3 : orifice hiatal, de l’œsophage (3)

Les orifices du diaphragme se distinguent par leurs dimensions et leur texture.

a - Deux des trois principaux orifices livrent passage à de gros vaisseaux, le troisième est traversé par l’œsophage. Les deux premiers sont évidemment fibreux et non contractiles, tandis que le pourtour de l’orifice hiatal est entièrement musculaire, il est donc susceptible de se contracter, son spasme comprime l’œsophage.

- L’orifice de la veine cave inférieure est situé en plein centre phréniquee ; il est délimité par l’entrecroisement des bandelette antérieure et arciforme ; son diamètre de trois cm en moyenne fait de lui l’orifice le plus large, il livre passage à

la veine cave inférieure et au nerf phrénique droit (j).

Fig. 28 : Face abdominale du diaphragme Les piliers principal (a) & accessoire (b) Le pourtour des orifices de l’aorte et de la Vci est fibreux, celui de l’œsophage est musculaire.

fig. 29 : Projections des niveaux des orifices livrant passage à l’aorte, à l’œsophage et à la veine cave inférieure.

- L’orifice aortique se situe entre les deux piliers principaux, devant le corps de la 12° vertèbre thoracique. Situé hors du centre phrénique, il est ovalaire et orienté de biais, entre le plan vertébral et l’arcade médiane. Il est traversé par l’aorte et le canal thoracique.

- L’orifice hiatal ou œsophagien est dévié à gauche de la ligne médiane, à la hauteur de T10 et sur un plan plus antérieur que celui de l’aorte.

Il est entièrement musculaire, résultant de l’entrecroisement en chiffre 8 des fibres charnues issues des piliers principaux et de leur arcade commune. Il est emprunté par l’œsophage, les deux nerfs pneumogastriques (xd /xg) et les vaisseaux destinés à l’œsophage hiatal.

b - Les petits orifices livrent passage à des éléments vasculaires ou nerveux, les plus constants sont :

- Les orifices situés de part et d’autre du pilier accessoire, ils sont traversés par d’importants troncs nerveux destinés aux organes abdominaux dont la chaine sympathique (S).

fig. 30

Fig. 31

- Le hiatus costo-diaphragmatique (4) est inconstamment obturé par des lymphatiques et du tissu graisseux, ce qui en fait une voie de diffusion septique.

- les faisceaux de fibres insérées sur le plan xipho-chondral délimitent à leur tour d’autres points faibles, une fente médiane rétro xiphoïdienne et deux fentes latérales (5 / de Larrey), lieu de passage de la branche abdominale de l’artère mammaire interne.

Le diaphragme ainsi structuré et observé à travers la paroi antérieure du thorax (supposée transparente), a l’aspect d’un parachute bien ouvert, dont le dôme comporte une partie centrale fibreuse ou centre phrénique sur laquelle repose le cœur, et deux coupoles latérales faites de fibres musculaires : la droite - soulevée par la voussure du foie - est plus haute que la gauche qui est moulée sur le pôle répressible de l’estomac. La projection du sommet de la coupole droite sur la paroi antérieure du thorax se situe à un cm au-dessous du bout du sein, celle de gauche se projette un espace intercostal plus bas.

fig. 32

Du point de vue fonctionnel, le diaphragme est le principal muscle inspirateur. La contraction synergique des fibres de la couronne charnue attire le centre phrénique vers le bas, tout en le faisant glisser sur les viscères abdominaux compressés en une masse homogène. Il en résulte l’augmentation en hauteur du volume de la cavité thoracique.

D’autres facteurs interviennent dans l’ampliation de la capacité du thorax, tels:

- l’élargissement transversal induit par l’horizontalisation des côtes, mobilisées par les muscles insérés sur la paroi latérale (intercostaux, grands dentelés);

- l’augmentation du diamètre antéro-postérieur due à l'abduction du corps sternal par les muscles grands pectoraux;

- et le tonus de la paroi abdominale qui se comporte en antagoniste.

Topographie Abdominale

- Le volume abdominal, délimité par le cylindre pariétal et fermé à ses deux extrémités par les diaphragmes thoracique et pelvien ; il comporte un étage moyen, abdominal proprement dit, prolongé en haut par l’espace abdomino-thoracique enfoui sous le dôme diaphragmatique, et en bas par la cavité abdomino-pelvienne.

- La paroi abdominale est tapissée en grande partie d’une séreuse interne qui appartient au sac péritonéal. La cavité abdominale est ainsi subdivisée en deux volumes inscrits l’un dans l’autre ; le plus vaste est l’espace intra péritonéal au contenu exclusivement digestif. L’espace extra péritonéal est subdivisé à son tour en espaces rétro et sous péritonéal occupés par les axes vasculo-nerveux et les organes urinaires et génitaux internes.

- Les organes intra abdominaux occupent des territoires bien définis dont la projection sur les parois antérieure et latérales se répartit en neuf zones correspondant chacune à un viscère ou groupes d'organes, tels qu’ils figurent sur ce tableau.

Hypochondre Droit (Foie)	Epigastre (Estomac)	Hypochondre Gauche (Rate)
Flanc Droit (Colon et Rein Droits)	Région Ombilicale (intestin grêle, duodénum colon transverse)	Flanc Gauche (Colon et Rein Gauches)
Fosse Iliaque Droite (Cœcum et Appendice)	Hypogastre (Vessie)	Fosse Iliaque Gauche (Colon Sigmoïde)

Fig. 33: Hc & Hc’ : hypochondres droit & gauche / Fid & Fid’ : Fosses iliaques droite & gauche

Fd & Fg : Flancs droit & gauche / Eg : Epigastre / Hg : Hypogastre / RO : Région ombilicale

Le schéma ci-contre montre les organes digestifs répartis en deux étages : - l’estomac et les glandes digestives (foie, pancréas et rate) occupent l’étage thoraco-abdominal bien protégés par le squelette pariétal ; - Le tube digestif représenté par le colon dont la disposition encadre l’intestin grêle ( ne figurant pas sur ce schéma), occupe l’étage inférieur qui communique librement avec la cavité pelvienne. Ces viscères digestifs masquent le contenu de l’espace prévertébral, à savoir les reins, les capsules surrénales, les bassinets, les uretères , les gros vaisseaux (aorte et veine cave inférieure) ainsi que les troncs nerveux. Fig. 34

La vascularisation artérielle des parois est assurée par deux groupes de vaisseaux :

- un groupe postérolatéral représenté par les six drnières artères lombo-intercostales ;

- et une paire d'artères réalisant une anatomose pariétale antérieure verticale entre l’artère mammaire interne, branche de la sous-clavière, et l’artère épigastrique , collatérale de la fémorale. Ce réseau antérieur chemine derrière le muscle grand droit qu’il irrigue, réalisant ainsi une anastomose artérielle entre les membres supérieur et inférieur.

Fig. 44	Fig. 45
a & b : artères épigastrique sup (mammaire int.) & épigastrique inf. & c : anastomose derrière le plan du grand droit de l’abdomen af : art. fémorale / ag : art. & nerf abdomino-génitaux / ao : aorte abdominale / eias : épine iliaque antéro-sup. / ep : épine du pubis / pil : pédicule intercosto-lombaire

Le retour veineux pariétal est organisé de façon similaire.

Les artères diaphragmatiques proviennent de plusieurs sources : - les mammaires internes issues des sous-clavières (a) ; - les diaphragmatiques inférieures fournies par l’aorte abdominale (b) ; - les artères médiastinales postérieures (c) ; et - les artères intercostales (d). Les rameaux nés de ces différentes sources se distribuent aux deux faces du diaphragme. La face supérieure est tributaire de la mammaire interne et des cinq dernières artères intercostales. La face inférieure est irriguée par les artères diaphragmatiques inférieures issues de l’aorte dès son passage dans l’abdomen, les branches nées de ces artères s'insinuent dans l’épaisseur du muscle formant les arcades autour du centre phrénique d’où rayonnent les rameaux vers la couronne musculaire. Les veines diaphragmatiques forment un réseau à mailles serrées, dont les confluents sont pour la plupart satellites des artères et tributaires de la veine cave inférieure ou de la grande veine azygos. Fig. 46

Les troncs Vasculaires ont disposés le long de la voussure du rachis thoraco-lombaire.

Les artères issues de l’aorte abdominale, se distribuent aux deux groupes d'organes, intra et extra péritonéaux.

Il en est différemment pour le retour veineux qui emprunte deux voies distinctes, la veine porte draine le sang digestif vers le foie, tandis que les affluents de la veine cave inférieure ramènent le sang provenant d’origine non digestive.

	On note tout d’abord la disparité en longueur des deux troncs, la veine cave traverse le diaphragme à la hauteur de la 9° vertèbre thoracique ; l’aorte apparaît dans la cavité abdominale, plus bas, devant la 12° vertèbre. Les deux vaisseaux sont adossés à la voussure du rachis dorso-lombaire, la veine étant plus latéralisée à droite. Ils se terminent par bifurcation presqu’au même niveau : le disque L4-L5. Ils sont décalés dans le sens frontal, les veines rénales croisent par devant l’axe aortique, tandis que sa bifurcation est surcroisée par l’artère iliaque primitive droite - L’Aorte abdominale continue le segment thoracique à partir de l'orifice diaphragmatique situé devant T12. Elle longe le flanc gauche du rachis jusqu’à la hauteur du disque L4-L5 où elle se termine par bifurcation en artères iliaques primitives droite et gauche.
Fig. 47 / 48 a : émergence de l’aorte / b : crosse aortique / c : aorte thoracique / d : aorte abdominale / e : art. iliaque primitive droite f : art. iliaque interne g : art. iliaque externe / h : artère fémorale / 1 : coupole diaphragmatique droite / 2 : orifice diaphragmatique de la veine cave inf. / 3 : orifice aortique 4 : piliers du diaphragme / 5 : arcade crurale.

Les collatérales aortiques se repartissent en deux groupes : celui des artères paires irrigue les organes rétro péritonéaux,

et le groupe des artères impaires se destine aux viscères intra péritonéaux.

________________________________ Fig. 49 a : tronc cœliaque / b : art. mésentérique sup. / c : art. mésent. inf. 1 : artère capsulaire / 2 : art. rénale / 3 : art. gonadique

A. Les artères extra péritonéales sont paires, elles assurent l’irrigation des trois organes glandulaires (surrénales, reins et gonades) et les formations pariétales (diaphragme et région lombaire). - Les artères diaphragmatiques inférieures sont les premières collatérales de l’aorte abdominale ; elles envoient quelques rameaux vasculaires aux surrénales, à l’œsophage abdominal et au foie ; - les deux volumineuses artères rénales se détachent à la hauteur de L1, - les artères gonadiques naissent une vertèbre plus bas, on les différencie selon le sexe en artères utéro ovariennes ou artères spermatiques ; - les artères surrénaliennes ou capsulaires proviennent de plusieurs sources : aortique, diaphragmatique et rénale ; - les cinq paires d’artères lombaires, pour le rachis et la moelle, enfin l'artère sacrée moyenne, unique, nait de la bifurcation et descend sur la face antérieure du sacrum. B. Les artères intra péritonéales sont trois troncs impairs issus de la face antérieure de l’aorte : - Le tronc cœliaque s’en détache devant T12-L1, il se distribue aux organes de l’étage sus-mésocolique (foie, rate, estomac et duonéno-pancréas) ; - l’artère mésentérique supérieure, née à la hauteur de L1, irrigue l'intestin grêle et la moitié droite du gros intestin; - l’artère mésentérique inférieure s’individualise plus bas, devant L3, elle est destinée à la moitié gauche du cadre colique et au sigmoïde.

2. Le retour veineux abdominal est assuré par les deux réseaux, portal et cave, distinctes par l'origine et par la composition du sang véhiculé.

Fig. 50

A. La veine cave inférieure ramène le sang des membres inférieurs, du bassin et des organes extra péritonéaux. - Elle se constitue devant le disque L4-L5, en arrière et à droite de la bifurcation aortique, par confluence des deux veines iliaques primitives droite et gauche ; - elle monte parallèle à l’aorte, contre le flanc droit du rachis lombaire, glisse derrière le foie, passe dans le thorax par l’orifice diaphragmatique qui lui est propre, à la hauteur de T8, et rejoint l’oreillette droite. Son segment sous-diaphragmatique est plus long que celui de l’aorte abdominale, étant étendu sur une hauteur de huit vertèbres.

Les affluents tributaires de la Vci correspondent aux trois groupes de collatérales de l’aorte abdominale. Ils sont parallèles à leurs homologues artériels du groupe extra péritonéal, ce sont les veine sacrée moyenne, lombaires, génitales, rénales, capsulaires, diaphragmatiques inférieures, et enfin les veines sus-hépatiques : ces dernières – sans équivalent artériel –se déversent dans son segment rétro-hépatique.

Fig. 51

- Les veines de la surrénale (b), du rein (1) et de la gonade (c) du côté droit débouchent séparément dans la veine cave inférieure. Par contre, celles du côté opposé se déversent dans la veine rénale gauche (1’). - Les veines lombaires (d) sont satellites des artères ; les plus distales, dénommées ilio-lombaires (d’), aboutissent aux veines iliaques primitives. - La veine sacrée moyenne (e) se jette dans la veine iliaque primitive gauche. Les veines lombaires de chaque côté entrent en communication par l’intermédiaire des veines lombaires ascendantes (f/f’) dont les extrémités relient les veines iliaques primitives à l’origine des veines pariétales du thorax (veines azygos (g/g’). Ces ponts veineux constituent une voie accessoire au système cave, tout en faisant partie du système veineux spinal.

Fig. 52

Rapports aorte / veine cave

- Les artères segmentaires du côté droit (intercostales et lombaires) ainsi que l’artère rénale droite cheminent derrière la veine cave.

- Les branches droites des artères des glandes paires (surrénales, reins et gonades) passent devant la Vci.

- Le tronc de la Vci est surcroisé par les artères surrénale et gonadique droites.

- La veine rénale gauche est prise en pine entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure.

- La bifurcation de l‘aorte est situées devant et à gauche de son homologue veineuse.

Fig. 53	Fig. 54
a : tronc cœliaque / b : art. mésentérique sup. / c : art. mésentérique inf. / d - d’ : art & veine diaphragmatiques inf. gauches / e - e’ : art. & veine gonadiques gauches f - f’ : art. & veine sacrées moy. / g - g’ : art. & veine iliaque primitives / h - h’: art. & veine hypogastriques / i - i’ : art. & veine iliaques ext. sh : veine sus hépatique droite et tronc sus hépatique gauche.

Le sangprovenant du tube digestif et de ses glandes aboutit au foie via la veine porte, puis la veine cave inférieure par l’intermédiaire des veines sus-hépatiques

B. Le réseau veineux portal

Le sang veineux de retour des organes digestifs abdominaux est chargé de nutriments absorbés à travers la muqueuse digestive. Ce sang aboutit au foie où il est traité et transformé en métabolites assimilables par les cellules de l’organisme.

Le sang veineux résiduel regagne la veine cave inférieure par l’intermédiaire des veines sus-hépatiques.

Le foie, sorte d’usine de traitement des substances provenant du tube digestif, est ainsi interposé entre deux systèmes veineux de signification toute différente.

Fig. 55

Trois troncs veineux constituent les principaux affluents de la veine porte: - la veine mésentérique supérieure (a) ou grande mésaraïque ramène le sang de l’intestin grêle et de la moitié droite du cadre colique ; - la veine mésentérique inférieure (d) ou petite mésaraïque recueille le sang de l’autre moitié du gros intestin ; enfin - la veine splénique (c) ramène principalement le sang de la rate, du duodéno-pancréas et de la moitié gauche de l’estomac. Les deux dernières veines fusionnent derrière la tête du pancréas formant le tronc spléno-mésaraïque (b) ; la confluence de celui-ci avec la veine mésentérique supérieure constitue le tronc de la veine porte (vp) . Ce volumineux tronc reçoit directement, avant de rejoindre le hile du foie, les veines ramenant le sang de la moitié droite de l’estomac. _______________________________ vci : veine cave inf. / vp : veine porte & ses affluents / a : v. mésentérique sup. b : tronc spléno-mésaraïque / c : v. splénique / d : v. mésentérique inf. mi : art. mésentérique inf. / ms : art. mésentérique sup. / tc ; tronc cœliaque La flèche suggère l’espace compris entre les deux troncs veineux : systémique (veine cave inf.) & digestif (veine porte).

Les lymphatiques de l’abdomen

sont à l’image des autres composantes vasculaires, c’est à dire qu’ils sont organisés en deux réseaux, intra et extra péritonéal ; ils aboutissent en fin de parcours à un collecteur commun, la citerne de Pecquet, située entre l’aorte et T12, site d’origine du canal thoracique.

- La voie lymphatique digestive est unique, médiane et pré aortique ; elle aboutit à un relai ganglionnaire situé entre le tronc cœliaque et l'artère mésentérique supérieure, d’où la lymphe est déversée dans le collecteur principal. - La lymphe extra péritonéale est ramenée par deux voies latéro-aortiques droite et gauche, jusqu’à la citerne. Ce réseau est entrecoupé par des relais ganglionnaires filtrant la lymphe provenant des membres inférieurs, du bassin, des organes génitaux et de l'appareil rénal. Les troncs collecteurs traversent le fascia de Treitz et rejoignent les nœuds retro pancréatiques, lieu de convergence de la lymphe provenant de organes de l’étage sus-mésocolique : estomac (a), foie (b), voies biliaires, colon droit (c), grêle (d), colon gauche (e) rate (f). La lymphe de ce carrefour aboutit au collecteur central, la citerne de Pecquet (cp) située derrière l’aorte à la hauteur de D12., origine du canal thoracique (ct).

Fig. 56

L’innervation abdominale est organisée en deux systèmes : un réseau de nerfs rachidiens destiné à la musculature striée des parois ; et un système nerveux autonome spécialisé dans l’innervation de la musculature lisse des viscères et des vaisseaux.

Fig. 57

L’innervation pariétale Deux groupes de nerfs interviennent dans l’innervation de la musculature des parois abdominales : - les six derniers nerfs intercostaux et accessoirement le premier nerf lombaire pour les muscles pariétaux proprement dits ; et - les deux nerfs phréniques pour le diaphragme. Leurs rameaux antérieurs cheminent entre les muscles transverse et petit oblique jusqu’au grand droit qu’ils perforent pour se ramifier dans les téguments. Les nerfs abdomino-génitaux, issus de L1, innervent la région inguino-génitale externe. Les rameaux postérieurs deviennent sous-cutanés derrière le grand oblique.

L’innervation du diaphragme est assurée par les deux phréniques. Il s’agit de nerfs d’origine cervicale formés chacun par la confluence des 3°, 4° et 5° nerfs rachidiens.

Ce sont des nerfs mixtes, régissant la motricité du diaphragme et assurant la sensibilité des séreuses thoraco-abdominales.

Ils parcourent un long trajet, cervical puis médiastinal antérieur jusqu'à l’hémi diaphragme correspondant.

Le phrénique droit est guidé par les veines caves supérieure puis inférieure. A l’approche du diaphragme, il se divise en une branche antérieure qui quitte le thorax par la fente de Larrey après avoir innervé les faisceaux sternaux et costaux adjacents ; la branche postérieure passe dans l’abdomen collée à la Vci en direction des piliers droits.

Fig. 58	Fig. 59
a : le phrénique droit accompagne la veine cave inf. / b : orifice hiatal / c : orifice de l’aorte / d : fente de Larrey livrant passage à l’artère mammaire interne / jd & jg : nerfs phréniques droit & gauche / S : chaine sympathique / x : nerf pneumogastrique

Le phrénique gauche, plus long et plus superficiel descend appliqué sur le bord gauche du cœur jusqu'au contact du diaphragme. I1 s'y termine en une branche antérieure qui reste intra thoracique destinée aux faisceaux musculaires antérieurs et latéraux ; un rameau postérieur perfore la coupole diaphragmatique et se distribue aux piliers homolatéraux.

Par leur rôle moteur, les phréniques interviennent en modifiant l’automatisme de la respiration (inspiration ou apnée volontaires), et en modulant la phonation (parole, chant, sifflement).

Le système nerveux rachidien innerve la musculature striée entrant dans la texture des muscles pariétaux dont le diaphragme. Ce dernier est innervé par les deux phréniques (v. plus haut). L’innervation de la musculature pariétale est assurée par les derniers nerfs intercostaux et accessoirement par le 1^er nerf lombaire. Ce sont des nerfs mixtes dont les rameaux sensitifs se terminent dans les téguments de la paroi abdominale antérieure et la région génitale externe. Les nerfs lombaires en aval du premier établissent des anastomoses dont la résultante est le plexus lombaire qui participe à l’innervation du membre inférieur. _______________________________ AbdG : nerf abdomino-génital (1° nerf lombaire) / Cru : nerf crural Fc : nerf fémoro-cutané / L5 : 5° vertèbre lombaire / Obt. : nerf Obturateur PL : Plexus Lombaire / Ps : Psoas /tLS : tronc Lombo-sacré S : chaine sympathique

Fig. 60

L’innervation des organes abdominaux est de nature neuro-végétative, elle est assurée par les deux systèmes autonomes, orthosympathique et parasympathique, dont le rôle consiste à moduler la motricité du tube digestif, la rythmicité du système cardio-respiratoire, et le contrôle des sécrétions glandulaires. Autant de fonctions dites autonomes, car elles se déroulent hors de notre conscience et de notre volonté.

Cette innervation s’individualise à partir d’un carrefour ganglionnaire pré aortique où aboutissent des rameaux provenant de la chaine sympathique, du pneumogastrique et du phrénique. De là partent des rameaux nerveux, guidés par les artères jusqu’aux organes abdominaux et les formations annexes (séreuses, vaisseaux, muscles, aponévroses ...).

Un tel dispositif fait d’un foisonnement de filaments rayonnant dans tous les sens mérite sa dénomination de plexus solaire.

L’innervation de la musculature lisse des viscères et des vaisseaux provient des deux chaines s sympathiques (S) qui descendent le long du rachis, de la base du crâne à l’extrémité du coccyx. Leur segment lombaire repose sur l’origine des insertions du muscle psoas (v. schéma précédent). Chaque chaîne comporte une série de relais ganglionnaires d’où partent les nerfs splanchniques qui vont transiter, avant de parvenir à destination, par un autre relais ganglionnaire latéro ou pré vertébral. L’origine réelle du sympathique est la colonne intermédiaire de la moelle (1). Les neurones qui en partent accompagnent les motoneurones somatiques, quittent les rameaux communicants (b) qui relient un nerf rachidien (a) au ganglion latéro-vertébral (3), traversent ce dernier et se terminent dans le dernier relais dit pré vertébral (4). De celui-ci partent les neurones de 2^ème ordre (d) en direction de leur site viscéral (f) guidés par les vaisseaux émanant de l’aorte abdominale (e). Ce dernier relais (d) est interposé entre deux types de neurones (c & d) qualifiés respectivement de pré ganglionnaire et post ganglionnaire ; cette distinction est le reflet de la nature spécifique de leurs neurotransmetteurs. Enfin, l’action du système sympathique est contrebalancée par celles de parasympathique représenté par le nerf pneumogastrique (X). Celui-ci n’entre en jeu qu’à partir du ganglion prévertébral (4) qu’il traverse, ses fibres se mêlent aux fibres post ganglionnaires sympathiques (d) et se terminent dans leurs relais propres, les ganglions intra muraux (5) inclus dans la musculature et la muqueuse viscérale. ______________________________ 1 : colonne intermédio-latérale / 2 : ganglion spinal (sensitif) / 3 : gang. latéro vertébral 4 : gang. pré vertébral / 5 : gang. intra mural / X : nerf Pneumogastrique a : nerf rachidien / b : rameaux communicants / c: fibres pré ganglionnaires d : fibres post ganglionnaires / e : branche de l’aorte / f : fragment de paroi viscérale

Fig. 61