La CavitŽ  abdominale – Parois & GŽnŽralitŽs

 

    LÕabdomen est assimilable ˆ un cylindre lŽgrement rŽtrŽci ˆ sa partie moyenne et aplati dÕavant en arrire. Il est interposŽ entre la cage thoracique et le bassin ; le rachis constitue lÕarmature souple de sa paroi dorsale.

La disposition concentrique des parties molles pariŽtales rŽalise les conditions optima de contention du contenu et dÕŽtanchŽitŽ, obturant presque totalement les nombreux orifices naturels, points faibles livrant passage ˆ des formations vasculo-nerveuses, gŽnitales et ˆ des reliquats embryonnaires.

 

Fig. 01

 

   

Le schŽma ci-contre est une coupe frontale du tronc.

LÕabdomen a lÕaspect dÕun sablier interposŽ entre le thorax et le bassin ;

Il en est sŽparŽ par deux nappes musculaires, les diaphragmes thoracique et pelvien. Ce sont des muscles plats disposŽs en d™me ˆ convexitŽ proximale pour lÕun et distale pour lÕautre.

LÕaspect gŽnŽral est trs variable dÕaprs la morphologie du sujet, et modifiable selon les circonstances naturelles ou pathologiques.

 

Les parois sont de texture musculo-aponŽvrotique, renforcŽe en arrire par le rachis, et aux extrŽmitŽs par la lisire des squelettes thoracique et pelvien.

Elle comporte trois niveaux correspondant aux rŽgions : sus-ombilicale ou thoraco-abdominale (b), ombilicale ou abdominale moyenne (c) et sous-ombilicale ou abdomino-pelvienne (d) ; cette topographie ŽtagŽe est le rŽsultat de la disposition des organes et des cloisonnements pŽritonŽaux.

 

Nous Žtudierons tout dÕabord les formations constitutives de la paroi, le contenu fera lÕobjet d'un chapitre ˆ part.

   

La cavitŽ abdominale est dŽlimitŽe par des parois musculo-aponŽvrotiques et osseuses, le diaphragme en haut, le rachis lombaire flanquŽ des deux muscles psoas en arrire, et les nappes musculaires latŽralement et en avant.

 

Fig.02

 





 

Lacoupe transversale de lÕŽtage moyen de lÕabdomen met en Žvidence :

- le rachis lombaire reprŽsentŽ par L3, sa protrusion ˆ lÕintŽrieur de la cavitŽ est accentuŽe par le volume des troncs vasculaires (aorte et veine cave infŽrieure) ;

- les gaines aponŽvrotiques semblent partir du squelette lombaire, elles dŽlimitent des loges occupŽes par les muscles grands droits (a) les muscles larges (b), les psoas (c), les carrŽs des lombes (d) et la musculature spinale (e).

 

 

I.      Le rachis lombaire est formŽ de cinq vertbres et de leurs disques.

 

Fig. 03

 

 

 

 

Quelques particularitŽs sont ˆ noter :

- Les corps vertŽbraux sont massifs, ils se sont dŽveloppŽs transversalement et en Žpaisseur progressivement de L1 ˆ L5 ; la lordose lombaire accentue la voussure du promontoire. 

- Les  apophyses transverses portent des reliefs costiformes, celles de L5 sont les plus dŽveloppŽes.

- La 12¡ c™te est de longueur et dÕinclinaison variables, son extrŽmitŽ affleure le niveau du disque de L2.

- Le point culminant de la crte iliaque rase le plan passant par L4, deux travŽes de doigt la sŽparent du rebord costal.

- L3 est un important relai musculaire.

- Le volume compris entre les deux crêtes iliaques et le dŽtroit supŽrieur correspond au grand bassin ; il inclut les fosses iliaques et les ailerons du sacrum.

 

   

II. Les parties molles constituent latŽralement une paroi continue faite de couches musculaire et aponŽvrotiques, elles sont agencŽes en arcs concentriques intercalŽs entre les grands droits en avant et la musculature insérée sur le rachis en arrire.

 

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Fig.04

 

 

 

1.     Les deux grands droits de lÕabdomen, sont des muscles plats, de forme triangulaire ˆ sommet tronquŽ infŽrieur ; ils sont allongŽs de part et dÕautre de la ligne xipho pubienne. La base dÕinsertion thoracique se confond avec les digitations du grand pectoral, de la xipho•de au cartilage costal.

Le corps musculaire est interrompu par des intersections aponŽvrotiques transversales, elles dŽterminent des aires charnues bien mises en Žvidence chez les sujets musclŽs.

Le sommet se termine sur le bord supŽrieur du pubis entre lÕŽpine et la symphyse.

Les intersections fibreuses, homologues des arcs costaux, rappellent la structure mŽtamŽrique du tronc.

Chaque corps musculaire coulisse ˆ lÕintŽrieur dÕun fourreau fibreux formŽ par les expansions aponŽvrotiques ventrales des muscles latéraux. LÕentrecroisement de leurs fibres le long de la ligne xipho-pubienne constitue la ligne blanche.

 

On note – inconstamment - la prŽsence dÕun petit muscle, le pyramidal, appliquŽ contre la face antŽrieure du grand droit et tendu de la symphyse ˆ la ligne blanche sous ombilicale.

 

 

2.     Les muscles larges forment le groupe latŽral composŽ de trois muscles plats disposŽs concentriquement. Leur disposition concentrique et lÕorientation tout azimut de leurs fibres rŽalisent un plan musculo-fibreux continu et rŽsistant. Ce sont de chaque c™tŽ et ˆ partir de la profondeur, le transverse, le petit oblique  et le grand oblique. fibreuse plan musculaire se prolonge en avant par une large nappefibreuse qui s'étend jusqu'à la ligne xipho-pubienne le long de laquelle ses fibres sÕentrecroisent avec celles du c™tŽ opposŽ. La partie musculaire contigu‘ ˆ lÕarcade crurale contribue ˆ la formation du canal inguinal.

 

á      Le muscle transverse est le plus profond et le plus mince. Son origine postŽrieure est une lame fibreuse tressŽe insŽrŽe sur les apophyses transverses et les Žpineuses lombaires, sur la dernire c™te et sur le tiers postŽrieur de la crte iliaque. La nappe musculaire qui sÕen dŽtache se dŽveloppe latŽralement en sÕaccrochant sur la face interne des six dernires c™tes, sur le reste de la crte iliaque et sur la moitiŽ de lÕarcade crurale.

 

 

 

Fig. 05 : Les insertions postŽrieures du muscle transverse / aspect intra abdominal.

Fig. 06 : Aspect intra abdominal de la paroi antŽrieure

 

a : insertions fibreuses dorsales / b : faisceaux de fibres musculaires  arciformes et transversales en continuitŽ avec : lame aponŽvrotique (c)   dont les fibres sÕentrecroiseront avec leurs homologues de part et dÕautre de la ligne mŽdiane xipho-pubienne.

a: nappe musculaire du transverse / b : aponŽvrose / c : tendon conjoint

d : orifice interne du canal inguinal / e : aire non recouverte des grands droits  f : arcade fibreuse de Douglas / g : cicatrice interne de lÕombilic  

h : ligament de Gimbernat

 

 

Ce plan musculaire croise par derrire les trois quarts du muscle grand droit homolatŽral. La confluence des faisceaux musculaires issus de lÕarcade crurale avec leurs homologues appartenant au petit oblique forme un tendon commun qui se termine sur le bord supŽrieur du pubis et de la crte pectinŽale. Ce tendon conjoint passe en pont au-dessus du contenu du canal. LÕaire sous-ombilicale des muscles grands droits mise ˆ nu est limitŽe par un tassement de fibres formant lÕarcade de Douglas.

   

 

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Fig. 07

 

 

 

 

 

á      Le petit oblique constitue plan intermŽdiaire des muscles larges ; son origine se confond avec lÕinsertion distale du transverse, cÕest-ˆ-dire la crte iliaque et la moitiŽ latŽrale de lÕarcade crurale.

Les fibres musculaires qui sÕen dŽtachent forme un éventail Žventail de faisceaux ;

-       les proximaux se terminent sur les dernires c™tes,

-       les intermŽdiaires se prolongent par une nappe tendineuse jusquÕˆ la ligne blanche aprs avoir engainŽ le muscle grand droit sur ses deux faces ;

-       enfin les faisceaux distaux constituent avec leurs homologues du transverse le tendon conjoint ; de ce dernier se dŽtachent les fibres du muscle crŽmaster qui se termine chez lÕhomme sur lÕenveloppe pŽritonŽale du testicule.  

 

   

á      Le grand oblique constitue le plan superficiel. Son origine est thoracique par des digitations imbriquŽes avec celles du grand pectoral sur les huit dernires c™tes, Le corps musculaire triangulaire se prolonge par une vaste aponŽvrose ˆ laquelle on reconnait trois portions:

á      lÕaire proximale sÕŽpanouit sur la ligne blanche,

á      la portion distale se fixe sur la crte iliaque et lÕarcade crurale.

á      enfin, la portion intermŽdiaire, fasciculŽe, se termine sur la symphyse et lÕŽpine du pubis par deux faisceaux appelŽs piliers du canal inguinal dont lÕŽcartement en V inversŽ dŽlimite lÕorifice externe de ce dernier. Un troisime faisceau (le ligament de Colles), plus postŽrieur, passe de lÕautre c™tŽ de la symphyse.

 

 

Fig. 08

 

 

Fig. 09

 

1 : partie charnue du muscle grand oblique / 2 : partie aponŽvrotique / 3 : digitations du muscle grand pectoral

a : grand droit de lÕabdomen / b : intersection fibreuse / c : pyramidal / d : grand oblique / e : aponŽvrose du gd oblique 

f : arcade crurale confondue avec cette aponŽvrose / g : orifice externe du canal inguinal

 

 

  3. La musculature de la paroi postŽrieure comprend plusieurs plans organisŽs en deux groupes de part et dÕautre du rachis. Le groupe antŽrieur est ˆ lÕopposŽ des muscles grands droits, quant au groupe postŽrieur, il correspond aux muscles dorsaux proprement dits recouvrant la masse commune.   

- Les deux muscles psoas sont disposŽs face aux grands droits, ils sÕŽtendent des flancs du rachis lombaire à l'estrémité supérieure du fŽmur.

 

Fig.10

 

 

Chaque psoas est dÕaspect triangulaire ˆ base verticale insŽrŽe sur toute la hauteur de la gouttire comprise entre les corps vertŽbraux et les transverses correspondantes.

Sa portion distale se confond avec la nappe du muscle iliaque tapissant la fosse de mme nom; leur tendon commun, volumineux, quitte le bassin en passant sous lÕarcade crurale et se termine sur le petit trochanter.

Sa gaine fibreuse (fascia iliaca) ; constitue le plan latŽro-vertŽbral sur lequel viennent se fixer fascias et les formations rŽtro-pŽritonŽales dont les reins.

 

á      Le carrŽ des lombes, est en arrire et lŽgrement dŽcalŽ du psoas, il forme un plan charnu tendu de la 12¡ c™te au segment postŽrieur de la crte iliaque.

 

Les fibres dÕorigine de ce groupe musculaire prŽvertŽbral sont intriquŽes avec celles du diaphragme et du transverse. 

_____________________________

 

a : pilier du diaphragme  / b : arcade du psoas / c : arcade du carrŽ des lombes

 d : arcade  du transverse / e : arcade  inguinale

 

   

- Le groupe postŽrieur est une masse charnue comblant les gouttires vertŽbrales, de part et dÕautre des apophyses Žpineuses. Elle comprend plusieurs muscles superposŽs; ce sont, principalement et ˆ partir de la superficie, le grand dorsal, le dentelŽ infŽrieur et la masse commune.

 

Fig.11

 

 

 

 

 

á      La masse commune (a) occupe la gouttire latŽro-vertŽbrale postŽrieure; seule la portion lombaire appartient ˆ ce groupe.

 

á      Plus en arrire, le petit dentelŽ infŽrieur (c), est tendu de la ligne Žpineuse dorso-lombaire ˆ lÕangle postŽrieur des dernires c™tes.

 

á      Son bord latŽral dŽlimite avec la masse commune, la 12¡ c™te et le petit oblique (b) le quadrilatre de Grynfeltt (*) qui donne accs ˆ la loge rŽnale.

 

á      Enfin, le grand dorsal (d) recouvre lÕensemble, il appartient ˆ ce groupe par sa portion lombaire. Son origine est une large aponŽvrose ŽtalŽe de la crte iliaque au ligament inter-Žpineux, du sacrum ˆ mi-hauteur du rachis thoracique.

Les fibres musculaires qui sÕen dŽtachent se ramassent progressivement en un corps triangulaire qui monte vers le creux de lÕaisselle, sÕaccroche aux dernires c™tes puis ˆ la pointe de lÕomoplate ; il subit au terme de son trajet une torsion qui lÕoriente vers le fond de la gouttire intertuberculaire de lÕhumŽrus.

Il se termine par un tendon plat qui constitue le plan postŽrieur du creux axillaire.

 

 

Les planss aponŽvrotiques.

 

Chaque grand droit de lÕabdomen coulisse dans une gaine formŽe par les prolongements fibreux Žmanant des trois muscles larges avant leur entrecroisement le long de la ligne blanche. Cependant, cette gaine est incomplte au niveau distal de la face postŽrieure du muscle, lÕaire mise ˆ nu nÕest sŽparŽe du pŽritoine pariŽtal que par le fascia transversalis, la limite du plan fibreux constitue lÕarcade de Douglas (v. fig. 06).

Fig.12

 

Le fascia transversalis est une condensation cellulo-fibreuse, interposŽe entre le transverse et le pŽritoine pariŽtal. Il est renforcŽ en certains endroits, principalement autour de lÕorifice profond du canal inguinal, par des expansions fibreuses provenant des muscles larges et appelŽes abusivement ligaments dont celui de Cooper.

Ce dernier est une bandelette fibreuse Žpaisse dÕun demi cm prolongeant lÕancrage mŽdial de lÕarcade crurale sur le bord supŽrieur du pubis ; il est utilisable dans la cure des  hernies inguinales.

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1 : grand oblique / 2 : petit oblique  / 3 : transverse 

 : fascia transversalis  / 5 : aponŽvrose dÕorigine du transverse 

 : carrŽ des lombes  / 7 : grand dorsal  / 8 : masse commune

 9 : petit dentelŽ infŽrieur / 10 : psoas / 11 : grands droits.  

 

Du point de vue dynamique, les muscles pariŽtaux interviennent par leurs tonus et leurs contractions comme mobilisateurs du tronc et modulateurs de la pression intra abdominale.

-       Les muscles larges sont flŽchisseurs latŽraux; la contraction simultanŽe du grand oblique dÕun c™tŽ et du petit oblique controlatŽral provoque la rotation du tronc, leurs faisceaux Žtant parallles. La flexion ventrale est assurŽe par les grands droits, leur contraction forcée protge les viscres contre les effets dÕun traumatisme portŽ directement de face.

-       Ils se comportent en antagonistes du diaphragme en inspiration profonde; par contre ils se contractent synergiquement quand il faut expulser le contenu des organes  abdominaux (miction, dŽfŽcation, vomissements, accouchement) ou durant les efforts de toux, de rire, de chant...

-       Les fluctuations de la pression intra abdominale agissent également sur les rŽseaux veineux en activant le retour du sang vers le cÏur.

-       De plus, leur r™le dynamique dans la contention des organes abdominaux est bien plus efficace que celui des  fascias et des ligaments.

-       Le tonus de lÕensemble stabilise le tronc, et leurs contractions modifient lÕampliance thoracique.

 

Les Points Faibles

   

 

 

 

á      La ligne blanche (xop) rŽsulte de lÕentrecroisement sur la ligne mŽdiane des fibres aponŽvrotiques prolongeant les muscles larges. Cette ligne de dŽcussation sÕŽtend de lÕappendice xipho•de au ligament sus-pubien de la symphyse. Elle commence en haut par un segment rubanŽ large dÕun demi centimtre, puis rŽtrŽcit progressivement pour devenir linŽaire ˆ partir de lÕombilic. Le segment sus ombilical est percŽ de minuscules orifices livrant passage ˆ des vaisseaux, aux rameaux perforants issus des derniers nerfs intercostaux et ˆ des lobules graisseux, leur confluence favorise le développement d'une hernie de la ligne blanche.

 

 

 

Fig.13

 

  ¤  LÕombilic est le reliquat de lÕorifice de communication entre le fÏtus et le placenta. Il se situe lŽgrement au-dessus du milieu de la ligne blanche, quÕil divise en deux segments sus et sous-ombilical. Son centre est occupŽ par une saillie cicatricielle, le mamelon, entourŽ dÕun sillon circonscrit par un bourrelet cutanŽ. Sa projection vertŽbrale se situe  ˆ la hauteur du disque L3-L4.

Cette cicatrice fÏtale est le terme dÕune sŽrie de transformations de la paroi antŽrieure de lÕabdomen. Celle-ci est inexistante au dŽbut du dŽveloppement, lÕembryon Žtant accolŽ ˆ la vŽsicule blastodermique. Au stade fÏtal, lÕaire dÕunion foeto-placentaire commence ˆ se rŽtrŽcir ;

puis ˆ partir du troisime mois, la rŽgion ombilicale commence ˆ sÕindividualiser sous forme dÕun sac membraneux (omphalique) tapissŽ de pŽritoine, contenant les anses intestinales qui intgrent la cavitŽ abdominale en dŽveloppement. Au terme de son rŽtrŽcissement, lÕanneau résiduel nÕest traversŽ que par la veine ombilicale, les deux  artres et lÕouraque.

A la naissance, lÕorifice est obturŽ par lÕimplantation du cordon dont la tranche de section se cicatrise en quelques jours, les vaisseaux et lÕouraque se fibrosent tout en rŽtractant les tŽguments vers lÕintŽrieur et en bas.

   

 

 

 

 

 

La fig. 14 schŽmatise la face profonde de la paroi antŽrieure abdominale, centrŽe par la cicatrice fibreuse de lÕombilic (c).

Les espaces a & b correspondent respectivement ˆ la cavitŽ pŽritonŽale et sous pŽritonŽale ; cette dernire est lÕaire de projection de la vessie dont le d™me et les parois latŽrales se prolongent vers lÕombilic par lÕouraque (2) et les cordons fibreux droit et gauche (3), vestiges des artres ombilicales. Le fond  ombilical est reliŽ au foie par la veine transformŽe par la fibrose en ligament rond (1).

 

.

 

 

Fig. 14

 

 

Fig. 15

 

 

 

 

LÕanneau ombilical se renforce par des fibres arciformes, sa moitiŽ distale est comblŽe par le noyau que forment la peau, lÕouraque et les vaisseaux ombilicaux, tandis que la zone proximale nÕest constituŽe que de tŽguments fins couvrant une mince couche aponŽvrotique doublŽe de pŽritoine, cÕest le point faible sige des hernies ombilicales.

Les reliquats fÏtaux sont ŽparpillŽs dans lÕespace compris entre  fascia transversalis et pŽritoine, lÕouraque descend vers le sommet de la vessie ; les artres ombilicales sÕen Žloignent en direction des artres hypogastriques ; quant ˆ la veine, devenue ligament rond, elle remonte vers la face infŽrieure du foie.

 

 

 

á      Le canal inguinal est le trajet trans-pariŽtal du cordon spermatique chez lÕhomme, et du ligament rond de lÕutŽrus chez la femme. Il est situŽ au-dessus de la moitiŽ mŽdiale de lÕarcade crurale, orientŽ de biais en bas et en dedans, cette obliquitŽ – inexistante chez lÕembryon – se constitue au cours des premiers mois aprs la naissance. Il est court et de calibre admettant le bout de lÕindex chez lÕhomme, plus long et imperceptible chez la femme.

 

 

fig. 16

 

Dans lÕensemble, le canal inguinal rŽsulterait de la superposition de trois arcades fibro-musculaires formŽes par les terminaisons sus-pubiennes des muscles larges de lÕabdomen. Les piliers de ces structures reposent sur le ligament inguinal renforcŽ par lÕinsertion du grand oblique. La disposition en chicane de ces arcades dŽtermine lÕorientation oblique du canal dans le sens antŽro-mŽdial, ouvert tout prs de lÕinsertion des grands droits de lÕabdomen (a).

La figure ci-dessus schŽmatise une coupe transversale de la paroi antŽrieure de lÕabdomen. La flche indique lÕorientation du canal.

LÕorifice superficiel est bordŽ par les deux piliers mŽdial (1) et latŽral (2) du grand oblique (go).

Les terminaisons des deux autres muscles, petit oblique (po) et transverse (tr), fusionnent en tendon conjoint (tc).

   

 

 

Le tonus musculaire joint ˆ la pression abdominale suffisent ˆ transformer la faiblesse de cette zone pariŽtale en un plan rŽsistant et Žtanche. 

La faiblesse, la paralysie des muscles larges ou leur rel‰chement modifient lÕorientation et le calibre de ce canal, crŽant ainsi les conditions anatomiques dÕune hernie inguinale.

     

LÕorifice externe correspond ˆ lÕarcade superficielle du canal soutenue par les piliers mŽdial et latŽral. Il sÕagit plut™t dÕun interstice triangulaire amŽnagŽ ˆ travers la terminaison sus-pubienne du grand oblique. Il est renforcŽ en superficie par des fibres arciformes passant en pont entre les deux piliers. DÕautres fibres issues de la face profonde du grand oblique du c™tŽ opposŽ, passent au-dessus de la symphyse et viennent renforcer la base dÕinsertion des piliers homolatŽraux, elles constituent le ligament de Colles.

Quant ˆ lÕorifice interne, ses berges sont ourlŽes par des fibres arciformes provenant de lÕarcade fibreuse de Douglas

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 17 : Plan superficiel de la paroi antŽrieure de lÕabdomen

 1 : pilier mŽdial gauche (lÕablation du droit dŽcouvre le pilier postŽrieur de ce c™tŽ

2 : piler latŽral / 3 : pilier postŽrieur (ligament de Colles)

a : muscles grands droits / b : grand oblique / c : muscle psoas & nerf crural  

d : artre, veine & ganglions fŽmoraux /  e : ligament de Gimbernat

 

Fig. 18 : Plan profond de la paroi antŽrieure de lÕabdomen 

a & b : muscle & aponŽvrose du transverse /  c : tendon conjoint qui forme lÕarcade supŽrieure du canal inguinal / d : orifice interne du canal

e : aspect postŽrieur des muscles grands droits / f : arcade de Douglas et son prolongement fibreux qui renforce la berge infŽrieure du canal. 

 

   

 

 

 

 

 

Le Diaphragme est la paroi supérieure de la cavité abdominale (b). Il s'agit d'une nappe musculo-fibreuse insŽrŽe sur le pourtour de la base du thorax (a). Son excs dÕŽtoffe le transforme en d™me moulŽ sur les viscres sous-jacents,  ses dŽplacements verticaux, tel un piston, font de lui le principal moteur de la mécanique respiratoire.

 

 

 

fig. 19

 

Fig. 20

 

Les fibres musculaires issues du pŽrimtre dÕinsertion sont de type digastrique, lÕintrication de leurs tendons intermŽdiaires forme la membrane fibreuse centrale dŽnommŽe centre phrŽnique.

 

 

LÕŽtanchŽitŽ de cette nappe est rŽelle malgrŽ la prŽsence de nombreux orifices naturels livrant passage ˆ des formations vasculo-nerveuses et digestives en transit entre les deux Žtages, thoracique et abdominal. Outre les orifices principaux, la couronne musculaire prŽsente des dŽhiscences et points faibles qui favorisent – dans des circonstances anormales – le dŽveloppement de hernie diaphragmatique ou lÕextension de foyers septiques.

 

La face abdominale telle quÕelle est schŽmatisŽe ci-contre, montre le passage des trois formations tubulaires ˆ travers des orifices de texture appropriŽe :

- les deux troncs vasculaires, aorte (a) et veine cave infŽrieure (b) empruntent des orifices ˆ contour fibreux, non contractiles ; tandis que lÕÏsophage (c) est cravatŽ  par un puissant faisceau de fibres musculaires.

Fig. 21

Les insertions pŽriphŽriques se font par des faisceaux musculaires et tendineux prenant attache sur le squelette de la base du thorax.

 

 

Or, le poutour de ce dernier nÕest ni rŽgulier ni continu.

Sa moitiŽ antŽrieure, allant dÕune 10¡ c™te ˆ lÕautre, constitue une ligne dÕinsertion sans interruption, sur laquelle sÕimplantent directement les fibres musculaires.

 Par contre, la portion postŽrieure est hŽrissŽe, de chaque c™tŽ de lÕaxe vertŽbral, de points dÕinsertion en marches dÕescalier, leur transformation en une ligne continue est rendue possible par des ponts fibreux jetŽs dÕune extrŽmitŽ osseuse ˆ lÕautre. 

Ainsi, la couronne musculaire du diaphragme sÕinsre directement sur le squelette xipho-chondro-costal, et par lÕintermŽdiaire de tendons fibreux fixŽs sur les reliefs du plan vertŽbro-costal.

Fig. 22

- Les moyens dÕattache postŽrieurs sont donc fibreux, en forme de cordons Žpais. Leur disposition permet de distinguer ceux qui se fixent verticalement sur le rachis, appelŽs piliers, ou des arcades tendues entre les saillies vertŽbro-costales.

On dŽcrit une paire de piliers de part et dÕautre de lÕaxe vertŽbral, le plus dŽveloppŽ est dit principal (a), bien distinct de son homologue, le pilier accessoire (b) qui longe son flanc latŽral.

Le pilier principal droit (a) se fixe sur les corps des trois premires vertbres lombaires ainsi que sur les disques intermŽdiaires ; celui de gauche se dŽtache de L2 et des disques adjacents. Les fibres tendineuses issues du bord mŽdial de chaque pilier se dŽtachent du plan vertŽbral, sÕentrecroisent et forment devant T12 une arcade mŽdiane qui constitue l'atceau antérieur de lÕorifice aortique (1).

 

fig.23

fig.24

 

- CÕest ˆ partir du pilier accessoire (b) que sont tendues transversalement trois arcades, moulŽes chacune sur un muscle appartenant ˆ la paroi postŽrieure de lÕabdomen ; ce sont les arcades du psoas (c), du carrŽ des lombes (d) et du transverse (e). Elles forment de chaque c™tŽ une ligne irrŽgulire mais continue dÕo rayonnent les fibres postŽrieures du dôme musculaire.

 

 

fig. 25

 

 

 

fig. 26 : piliers & arcades.

 

La composante charnue est ainsi faite de fibres musculaires radiaires insŽrŽes sur le pourtour de la base du thorax, orientŽes vers le centre phrŽnique sur lequel elles se terminent.

- Les fibres nŽes de lÕarcade mŽdiale sÕentrecroisent horizontalement et dŽlimitent ˆ la hauteur de T10 lÕorifice hiatal ˆ travers lequel passe lÕÏsophage ;

- les fibres provenant des deux autres arcades mŽnagent entre elles une fente triangulaire, le hiatus costo-diaphragmatique ou costo-lombaire, principal point faible du diaphragme.

   

 

 

 

- Le centre phrŽnique est la composante tendineuse du diaphragme; sa limite pŽriphŽrique se continue insensiblement avec les fibres de la couronne musculaire, de telle faon que chaque bout dÕune fibre tendineuse se prolonge par une fibre musculaire. A ce titre, le diaphragme rŽsulterait de lÕassemblage dÕun grand nombre de muscles digastriques. 

LÕintrication de lÕensemble des fibres tendineuses dessine une nappe rŽsistante, dÕaspect en trfle ˆ trois folioles, deux postŽrieures et une antŽrieure.

Des faisceaux de fibres sÕisolent en formant des bandelettes dont lÕentrecroisement dŽlimite ˆ la hauteur de T8 lÕorifice de la veine cave infŽrieure (2).

fig. 27

 

a : pilier principal  / b : pilier accessoire / c : arcade du psoas / d : arcade du carrŽ des lombes / e : arcade du transverse /  : psoas /  : carrŽ des lombes /  : transverse

1 : orifice de lÕaorte / 2 : orifice de la Vci / 3 : orifice hiatal, de lÕÏsophage (3)

 

 

Les orifices du diaphragme se distinguent par leurs dimensions et leur texture.

 a - Deux des trois principaux orifices livrent passage ˆ de gros vaisseaux, le troisime est traversŽ par lÕÏsophage. Les deux premiers sont Žvidemment fibreux et non contractiles, tandis que le pourtour de lÕorifice hiatal est entirement musculaire, il est donc susceptible de se contracter, son spasme comprime lÕÏsophage.

  -       LÕorifice de la veine cave infŽrieure est situŽ en plein centre phrŽniquee ; il est dŽlimitŽ par lÕentrecroisement des bandelette antŽrieure et arciforme ; son diamtre de trois cm en moyenne fait de lui lÕorifice le plus large, il livre passage à

la veine cave infŽrieure et au nerf phrŽnique droit (j).

   

Fig. 28 : Face abdominale du diaphragme

Les piliers principal (a) & accessoire (b)

Le pourtour des orifices de lÕaorte et de la Vci est fibreux,

celui de lÕÏsophage est musculaire.

 

fig. 29 : Projections des niveaux des orifices livrant passage ˆ lÕaorte, ˆ lÕÏsophage

et ˆ la veine cave infŽrieure.

 

- LÕorifice aortique se situe entre les deux piliers principaux, devant le corps de la 12¡ vertbre thoracique. SituŽ hors du centre phrŽnique, il est ovalaire et orientŽ de biais, entre le plan vertŽbral et lÕarcade mŽdiane. Il est traversé par lÕaorte et le canal thoracique.

  -       orifice hiatal ou Ïsophagien est dŽviŽ ˆ gauche de la ligne mŽdiane, ˆ la hauteur de T10 et sur un plan plus antŽrieur que celui de lÕaorte.

Il est entirement musculaire, rŽsultant de lÕentrecroisement en chiffre 8 des fibres charnues issues des piliers principaux et de leur arcade commune. Il est emprunté par lÕÏsophage, les deux nerfs pneumogastriques (xd /xg) et les vaisseaux destinŽs ˆ lÕÏsophage hiatal.

     

b - Les petits orifices livrent passage ˆ des ŽlŽments vasculaires ou nerveux, les plus constants sont :

-       Les orifices situŽs de part et dÕautre du pilier accessoire, ils sont traversŽs par dÕimportants troncs nerveux destinŽs aux organes abdominaux dont la chaine sympathique (S).

 

fig. 30

Fig. 31

 

- Le hiatus costo-diaphragmatique (4) est inconstamment obturŽ par des lymphatiques et du tissu graisseux, ce qui en fait une voie de diffusion septique.

  -       les faisceaux de fibres insŽrŽes sur le plan xipho-chondral dŽlimitent ˆ leur tour dÕautres points faibles, une fente mŽdiane rŽtro xipho•dienne et deux fentes latŽrales (5 / de Larrey), lieu de passage de la branche abdominale de lÕartre mammaire interne.

   

 

 

Le diaphragme ainsi structurŽ et observŽ ˆ travers la paroi antŽrieure du thorax (supposŽe transparente), a lÕaspect dÕun parachute bien ouvert, dont le d™me comporte une partie centrale fibreuse ou centre phrŽnique sur laquelle repose le cÏur, et deux coupoles latŽrales faites de fibres musculaires : la droite - soulevŽe par la voussure du foie - est plus haute que la gauche qui est moulŽe sur le p™le rŽpressible de lÕestomac.

 

La projection du sommet de la coupole droite sur la paroi antŽrieure du thorax se situe ˆ un cm au-dessous du bout du sein, celle de gauche se projette un espace intercostal plus bas.

 

 

fig. 32

 

Du point de vue fonctionnel, le diaphragme est le principal muscle inspirateur. La contraction synergique des fibres de la couronne charnue attire le centre phrŽnique vers le bas, tout en le faisant glisser sur les viscres abdominaux compressŽs en une masse homogne. Il en rŽsulte lÕaugmentation en hauteur du volume de la cavitŽ thoracique.

DÕautres facteurs interviennent dans lÕampliation de la capacitŽ du thorax, tels:

- lÕŽlargissement transversal induit par lÕhorizontalisation des c™tes, mobilisŽes par les muscles insŽrŽs sur la paroi latŽrale (intercostaux, grands dentelŽs);

- lÕaugmentation du diamtre antŽro-postŽrieur due ˆ l'abduction du corps sternal par les muscles grands pectoraux;

- et le tonus de la paroi abdominale qui se comporte en antagoniste.

 

 Topographie Abdominale

- Le volume abdominal, dŽlimitŽ par le cylindre pariŽtal et fermŽ ˆ ses deux extrŽmitŽs par les diaphragmes thoracique et pelvien ; il comporte un Žtage moyen, abdominal proprement dit, prolongŽ en haut par lÕespace abdomino-thoracique enfoui sous le d™me diaphragmatique, et en bas par la cavitŽ abdomino-pelvienne.

  - La paroi abdominale est tapissŽe en grande partie dÕune sŽreuse interne qui appartient au sac pŽritonŽal. La cavitŽ abdominale est ainsi subdivisŽe en deux volumes inscrits lÕun dans lÕautre ; le plus vaste est lÕespace intra pŽritonŽal au contenu  exclusivement digestif. LÕespace extra pŽritonŽal est subdivisŽ ˆ son tour en espaces rŽtro et sous pŽritonŽal occupŽs par les axes vasculo-nerveux et les organes urinaires et gŽnitaux internes.

 - Les organes intra abdominaux occupent des territoires bien dŽfinis dont la projection sur les parois antŽrieure et latŽrales se rŽpartit en neuf zones correspondant chacune ˆ un viscre ou groupes d'organes, tels quÕils figurent sur ce tableau.

 

 

 

Hypochondre Droit

(Foie)

 

 

Epigastre

(Estomac)

 

Hypochondre Gauche

(Rate)

 

Flanc Droit

(Colon et Rein Droits)

RŽgion Ombilicale

(intestin grle, duodŽnum

colon transverse)

 

Flanc Gauche

(Colon et Rein Gauches)

 

Fosse Iliaque Droite

(CÏcum et Appendice)

 

 

Hypogastre

(Vessie)

 

Fosse Iliaque Gauche

(Colon Sigmo•de)

 

 
Fig. 33: Hc & HcÕ : hypochondres droit & gauche  / Fid & FidÕ : Fosses iliaques droite & gauche

Fd & Fg : Flancs droit & gauche  / Eg : Epigastre / Hg : Hypogastre  / RO : RŽgion ombilicale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le schŽma ci-contre montre les organes digestifs rŽpartis en deux Žtages :

-       lÕestomac et les glandes digestives (foie, pancrŽas et rate) occupent lÕŽtage thoraco-abdominal bien protŽgŽs par le squelette pariŽtal ;

-       Le tube digestif reprŽsentŽ par le colon dont la disposition encadre lÕintestin grle  ( ne figurant pas sur ce schŽma), occupe lÕŽtage infŽrieur qui communique librement avec la cavitŽ pelvienne. 

 

Ces viscres  digestifs masquent le contenu de lÕespace  prŽvertŽbral, ˆ savoir les reins, les capsules surrŽnales, les bassinets, les uretres , les gros vaisseaux (aorte et veine cave infŽrieure) ainsi que les troncs nerveux. 

 

 

 

 

 

 

Fig. 34 

 

 

 

 

 

La vascularisation artŽrielle des parois est assurŽe par deux groupes de vaisseaux :

-       un groupe postérolatéral représenté par les six drnières artères lombo-intercostales ;

-       et une paire d'artères réalisant une anatomose pariétale antérieure verticale entre lÕartre mammaire interne, branche de la sous-clavire, et lÕartre Žpigastrique , collatŽrale de la fŽmorale. Ce rŽseau antŽrieur chemine derrire le muscle grand droit quÕil irrigue, rŽalisant ainsi une anastomose artŽrielle entre les membres supŽrieur et infŽrieur.

 

Fig. 44

 

 

 

Fig. 45

 

 

a & b : artres Žpigastrique sup (mammaire int.) & Žpigastrique inf.  & c : anastomose derrire le plan du grand droit de lÕabdomen

 af : art. fŽmorale / ag : art. & nerf  abdomino-gŽnitaux / ao : aorte abdominale / eias : Žpine iliaque antŽro-sup. / ep : Žpine du pubis / pil : pŽdicule intercosto-lombaire

 

 

Le retour veineux pariŽtal est organisŽ de faon similaire.

   

 

 

 

Les artres diaphragmatiques proviennent de plusieurs sources :

-       les mammaires internes issues des sous-clavires (a) ;

-       les diaphrag­matiques infŽrieures fournies par lÕaorte abdominale (b) ;

-       les artres mŽdiastinales postŽrieures (c) ;  et

-       les artres intercostales (d).

 

Les rameaux nŽs de ces diffŽrentes sources se distribuent aux deux faces du

diaphragme.

La face supŽrieure est tributaire de la mammaire interne et des cinq dernires artres

intercostales.

La face infŽrieure est irriguŽe par les artres diaphragmatiques infŽrieures issues de

lÕaorte ds son passage dans lÕabdomen, les branches nŽes de ces artres s'insinuent dans

lÕŽpaisseur du muscle formant les arcades autour du centre phrŽnique dÕo rayonnent les

rameaux vers la couronne musculaire.

 

Les veines diaphragmatiques forment un rŽseau ˆ mailles serrŽes, dont les confluents

sont pour la plupart satellites des artres et tributaires de la veine cave infŽrieure ou de

la grande veine azygos.

 

Fig. 46

   

Les troncs Vasculaires ont disposŽs le long de la voussure du rachis thoraco-lombaire.

 

Les artres issues de lÕaorte abdominale, se distribuent aux deux groupes d'organes, intra et extra pŽritonŽaux.

Il en est  diffŽremment pour le retour veineux qui emprunte deux voies distinctes, la veine porte draine le sang digestif vers le foie, tandis que les affluents de la veine cave infŽrieure ramnent le sang provenant dÕorigine non digestive.

 

 

 

On note tout dÕabord la disparitŽ en longueur des deux troncs, la veine cave traverse le diaphragme ˆ la hauteur de la vertbre thoracique ; lÕaorte appara”t dans la cavitŽ abdominale, plus bas,  devant la 12¡ vertbre.

Les deux vaisseaux sont adossŽs ˆ la voussure du rachis dorso-lombaire, la veine Žtant plus latŽralisŽe ˆ droite.

Ils se terminent par bifurcation presquÕau mme niveau : le disque L4-L5.

Ils sont dŽcalŽs dans le sens frontal, les veines rŽnales croisent par devant lÕaxe aortique, tandis que sa bifurcation est surcroisŽe par lÕartre iliaque primitive droite

 

- LÕAorte abdominale continue le segment thoracique ˆ partir de l'orifice diaphragmatique situŽ devant T12. Elle longe le flanc gauche du rachis jusquÕˆ la hauteur du disque L4-L5 o elle se termine par bifurcation en artres iliaques primitives droite et gauche.

 

 

Fig. 47 / 48    a : Žmergence de lÕaorte  / b : crosse aortique / c : aorte thoracique / d : aorte abdominale / e : art. iliaque primitive droite  f : art. iliaque interne 

g : art. iliaque  externe / h : artre fŽmorale / 1 : coupole diaphragmatique droite / 2 : orifice diaphragmatique de la veine cave inf. / 3 : orifice aortique 

4 : piliers du diaphragme / 5 : arcade crurale.

 

 
Les collatŽrales aortiques se repartissent en deux groupes : celui des artres paires irrigue les organes rŽtro pŽritonŽaux,

et le groupe des artres impaires se destine aux viscres intra pŽritonŽaux.

 

 

 

________________________________

­

 Fig. 49

 

a : tronc cÏliaque / b : art. mŽsentŽrique sup. / : art. mŽsent. inf.

1 : artre capsulaire / 2 : art. rŽnale / 3 : art. gonadique

 

 

 

A. Les artres extra pŽritonŽales sont paires, elles assurent lÕirrigation des trois organes glandulaires (surrŽnales, reins et gonades) et les formations pariŽtales (diaphragme et rŽgion lombaire).

 

-       Les artres diaphragmatiques infŽrieures sont les premires collatŽrales de lÕaorte abdominale ; elles envoient quelques rameaux vasculaires aux surrŽnales, ˆ lÕÏsophage abdominal et au foie ;

-       les  deux volumineuses artres rŽnales se dŽtachent ˆ la hauteur de L1,

-       les artres gonadiques naissent une vertbre plus bas, on les diffŽrencie selon le sexe en artres utŽro ovariennes ou artres spermatiques ;

-       les artres surrŽnaliennes ou capsulaires proviennent de plusieurs sources : aortique, diaphragmatique et rŽnale ;

-       les cinq paires dÕartres lombaires, pour le rachis et la moelle, enfin

l'artre sacrŽe moyenne, unique, nait de la bifurcation et descend sur la face antŽrieure du sacrum.

 

B. Les artres intra pŽritonŽales sont trois troncs impairs issus de la face antŽrieure de lÕaorte :

 

-       Le tronc cÏliaque sÕen dŽtache devant T12-L1, il se distribue aux organes de lÕŽtage sus-mŽsocolique  (foie, rate, estomac et duonŽno-pancrŽas) ;

-       lÕartre mŽsentŽrique supŽrieure, nŽe ˆ la hauteur de  L1, irrigue l'intestin grle et la moitiŽ droite du gros intestin;

-       lÕartre mŽsentŽrique infŽrieure sÕindividualise plus bas, devant L3, elle est destinŽe ˆ la moitiŽ gauche du  cadre colique et au sigmo•de.

 

 

  2. Le retour veineux abdominal est assurŽ par les deux rŽseaux, portal et cave, distinctes par l'origine et par la composition du sang véhiculé.

 

Fig. 50

 

 

 

 

A. La veine cave infŽrieure ramne le sang des membres infŽrieurs, du bassin et des organes extra pŽritonŽaux.

 

-       Elle se constitue devant le disque L4-L5, en arrire et ˆ droite de la bifurcation aortique, par confluence des deux veines iliaques primitives droite et gauche ;

-        elle monte parallle ˆ lÕaorte, contre le flanc droit du rachis lombaire, glisse derrire le foie, passe dans le thorax par lÕorifice diaphragmatique qui lui est propre, ˆ la hauteur de T8, et rejoint lÕoreillette droite.

 

Son segment sous-diaphragmatique est plus long que celui de lÕaorte abdominale,

Žtant Žtendu sur  une hauteur de huit vertbres.

 

 

 

 Les affluents tributaires de la Vci correspondent aux trois groupes de collatŽrales de lÕaorte abdominale. Ils sont parallles ˆ leurs homologues artŽriels du groupe extra pŽritonŽal, ce sont les veine sacrŽe moyenne, lombaires, gŽnitales, rŽnales, capsulaires, diaphragmatiques infŽrieures, et enfin les veines sus-hŽpatiques : ces dernires – sans Žquivalent artŽriel –se dŽversent dans son segment rŽtro-hŽpatique.

 

 

Fig. 51

 

 

 

 

- Les veines de la surrŽnale (b), du rein (1) et de la gonade (c) du c™tŽ droit dŽbouchent sŽparŽment dans la veine cave infŽrieure.

Par contre, celles du c™tŽ opposŽ se dŽversent dans  la veine rŽnale gauche (1Õ).

 

- Les veines lombaires (d) sont satellites des artres ; les plus distales, dŽnommŽes ilio-lombaires (dÕ),  aboutissent aux veines iliaques primitives.

 

- La veine sacrŽe moyenne (e) se jette dans la veine iliaque primitive gauche.

 

Les veines lombaires de chaque c™tŽ entrent en communication par lÕintermŽdiaire des veines lombaires ascendantes (f/fÕ) dont les extrŽmitŽs relient les veines iliaques primitives ˆ lÕorigine des veines pariŽtales du thorax (veines azygos (g/gÕ).  

Ces ponts veineux constituent une voie accessoire au systme cave, tout en faisant partie du systme veineux spinal.

 

 

Fig. 52

   

Rapports aorte / veine cave

-       Les artres segmentaires  du c™tŽ droit (intercostales et lombaires)  ainsi que lÕartre rŽnale droite cheminent derrire la veine cave.

-       Les branches droites des artres des glandes paires (surrŽnales, reins et gonades) passent devant la Vci.

-       Le tronc de la Vci est surcroisŽ par les artres surrŽnale et gonadique droites.

-       La veine rŽnale gauche est prise en pine entre lÕaorte et lÕartre mŽsentŽrique supŽrieure. 

-       La bifurcation de lÔaorte est situŽes devant et ˆ gauche de son homologue veineuse.

                                                   

Fig. 53

Fig. 54

 

a : tronc cÏliaque  / b : art. mŽsentŽrique sup.  / c : art. mŽsentŽrique inf. / d -  : art & veine diaphragmatiques inf. gauches  / e - eÕ : art. & veine gonadiques gauches 

f -  : art. & veine sacrŽes moy. / g -  : art. & veine iliaque primitives  /  h - hÕ: art. & veine hypogastriques  /  i -  : art. & veine iliaques ext.

sh : veine sus hŽpatique droite et tronc sus hŽpatique gauche.

 

   

Le sangprovenant du tube digestif et de ses glandes aboutit au foie via la veine porte, puis la veine cave infŽrieure par lÕintermŽdiaire des veines sus-hŽpatiques

 

B. Le rŽseau veineux portal

Le sang veineux de retour des organes digestifs abdominaux est chargŽ de nutriments absorbŽs ˆ travers la muqueuse digestive. Ce sang aboutit au foie o il est traitŽ et transformŽ en mŽtabolites assimilables par les cellules de lÕorganisme.

Le sang veineux rŽsiduel regagne la veine cave infŽrieure par lÕintermŽdiaire des veines sus-hŽpatiques.

Le foie, sorte dÕusine de traitement des substances provenant du tube digestif, est ainsi interposŽ entre deux systmes veineux de signification toute diffŽrente.

 

 

Fig. 55

 

Trois troncs veineux constituent les principaux affluents de la veine porte:

-       la veine mŽsentŽrique supŽrieure  (a) ou grande mŽsara•que ramne le sang de  lÕintestin grle et de la moitiŽ droite du cadre colique ;

-       la veine mŽsentŽrique infŽrieure (d) ou petite mŽsara•que recueille le sang de lÕautre moitiŽ du gros intestin ; enfin

-       la veine splŽnique (c) ramne principalement le sang de la rate, du duodŽno-pancrŽas et de la moitiŽ gauche de lÕestomac.

 

Les deux dernires veines fusionnent derrire la tte du pancrŽas formant le tronc splŽno-mŽsara•que (b) ; la confluence de celui-ci avec la  veine mŽsentŽrique supŽrieure constitue le tronc de la veine porte  (vp) . Ce volumineux tronc reoit directement, avant de rejoindre le hile du foie, les veines ramenant le sang de la moitiŽ droite de lÕestomac.

_______________________________

 

vci : veine cave inf. / vp : veine porte & ses affluents / a : v. mŽsentŽrique sup.

 b : tronc splŽno-mŽsara•que / c : v. splŽnique  / d : v. mŽsentŽrique inf. 

mi : art. mŽsentŽrique inf. / ms : art. mŽsentŽrique sup.  / tc ; tronc cÏliaque

La flche suggre lÕespace compris entre les deux troncs veineux :

systŽmique (veine cave inf.)  & digestif (veine porte).

 

 

   

 

 

Les lymphatiques de lÕabdomen

 

sont ˆ lÕimage des autres composantes vasculaires, cÕest ˆ dire quÕils sont organisŽs en deux rŽseaux, intra et extra pŽritonŽal ; ils aboutissent en fin de parcours ˆ un collecteur commun, la citerne de Pecquet, situŽe entre lÕaorte et T12, site dÕorigine du canal thoracique.

 

 

 

 

-       La voie lymphatique digestive est unique, mŽdiane et prŽ aortique ; elle aboutit ˆ un relai ganglionnaire situŽ entre le tronc cÏliaque et l'artre mŽsentŽrique supŽrieure, dÕo la lymphe est dŽversŽe dans le collecteur principal.

 

-       La lymphe extra pŽritonŽale est ramenŽe par deux voies latŽro-aortiques droite et gauche, jusquÕˆ la citerne. Ce rŽseau est entrecoupŽ par des relais ganglionnaires filtrant la lymphe provenant des membres infŽrieurs, du bassin, des organes gŽnitaux et de l'appareil rŽnal.

 

Les troncs collecteurs traversent le fascia de Treitz et rejoignent les nÏuds retro pancrŽatiques, lieu de convergence de la lymphe provenant de organes de lÕŽtage sus-mŽsocolique : estomac (a), foie (b), voies biliaires, colon droit (c), grle (d), colon gauche (e) rate (f).

 

La lymphe de ce carrefour aboutit au collecteur central, la citerne de Pecquet (cp) situŽe derrire lÕaorte ˆ la hauteur de D12., origine du canal thoracique (ct).

 

Fig. 56

 

 

 

 

 

 

LÕinnervation abdominale est organisŽe en deux systmes : un rŽseau de nerfs rachidiens destinŽ ˆ la musculature striŽe des parois ;  et un  systme nerveux autonome spŽcialisŽ dans lÕinnervation de la musculature lisse des viscres et des vaisseaux.

 

 

 

Fig. 57

 

LÕinnervation pariŽtale

 

Deux groupes de nerfs interviennent dans lÕinnervation de la musculature des parois abdominales :

-       les six derniers nerfs intercostaux et accessoirement le premier nerf lombaire pour les muscles pariŽtaux proprement dits ; et

-       les deux nerfs phrŽniques pour le diaphragme.

 

Leurs rameaux antŽrieurs cheminent entre les muscles transverse et petit oblique jusquÕau grand droit quÕils perforent pour se ramifier dans les tŽguments.

 

Les nerfs abdomino-gŽnitaux, issus de L1, innervent la rŽgion inguino-gŽnitale externe.

Les rameaux postŽrieurs deviennent sous-cutanŽs derrire le grand oblique.

 

 

LÕinnervation du diaphragme est assurŽe par les deux phrŽniques. Il sÕagit de nerfs dÕorigine cervicale formŽs chacun par la confluence des 3¡, 4¡ et 5¡ nerfs rachidiens.

Ce sont des nerfs mixtes, rŽgissant la motricitŽ du diaphragme et assurant la sensibilitŽ des sŽreuses thoraco-abdominales.

Ils parcourent un long trajet, cervical puis mŽdiastinal antŽrieur jusqu'ˆ lÕhŽmi diaphragme correspondant.

 

 

 

Le phrŽnique droit est guidŽ par les veines caves supŽrieure puis infŽrieure. A lÕapproche du diaphragme, il se divise en une branche antŽrieure qui quitte le thorax par la fente de Larrey aprs avoir innervŽ les faisceaux sternaux et costaux adjacents ; la branche postŽrieure passe dans lÕabdomen collŽe ˆ la Vci en direction des piliers droits.

 

Fig. 58

 

 

 

 

Fig. 59

 

a : le phrŽnique droit accompagne la veine cave inf.  / b : orifice hiatal / c : orifice  de lÕaorte  / : fente de Larrey livrant passage ˆ lÕartre mammaire interne /

jd &  j: nerfs phrŽniques droit & gauche / S : chaine sympathique / : nerf pneumogastrique

 

 

Le phrŽnique gauche, plus long et plus superficiel descend appliquŽ sur le bord gauche du cÏur jusqu'au contact du diaphragme. I1 s'y termine en une branche antŽrieure qui reste intra thoracique destinŽe aux faisceaux musculaires antŽrieurs et latŽraux ;  un rameau postŽrieur perfore la coupole diaphragmatique et se distribue aux piliers homola­tŽraux.

 

Par leur r™le moteur, les phrŽniques interviennent en modifiant lÕautomatisme de la respiration (inspiration ou apnŽe volon­taires), et en modulant la phonation (parole, chant, sifflement).

 

 

 

 

 

 

 

Le systme nerveux  rachidien innerve la musculature striŽe entrant dans  la texture des muscles pariŽtaux dont le diaphragme. Ce dernier est innervŽ par les deux phrŽniques (v. plus haut).

 

LÕinnervation de la musculature pariŽtale est assurŽe par les derniers nerfs intercostaux et accessoirement par le 1er nerf  lombaire.

Ce sont des nerfs mixtes dont les rameaux sensitifs se terminent dans les tŽguments de la paroi abdominale antŽrieure et la rŽgion gŽnitale externe. 

 

Les nerfs lombaires en aval du premier Žtablissent des anastomoses dont la rŽsultante est le plexus lombaire qui participe ˆ lÕinnervation du membre infŽrieur.

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AbdG : nerf abdomino-gŽnital (1¡ nerf lombaire) / Cru : nerf crural

Fc : nerf fŽmoro-cutanŽ / L5 : 5¡ vertbre lombaire / Obt. : nerf Obturateur

PL : Plexus Lombaire / Ps : Psoas /tLS : tronc Lombo-sacrŽ

 S : chaine sympathique

Fig. 60

 

 

 

 

 

LÕinnervation des organes abdominaux est de nature neuro-vŽgŽtative, elle est assurŽe par les deux systmes autonomes, orthosympathique et parasympathique, dont le r™le consiste ˆ moduler la motricitŽ du tube digestif, la rythmicitŽ du systme cardio-respiratoire, et le contr™le des sŽcrŽtions glandulaires. Autant de fonctions dites autonomes, car elles se dŽroulent hors de notre conscience et de notre volontŽ.

Cette innervation sÕindividualise ˆ partir dÕun carrefour ganglionnaire prŽ aortique o aboutissent des rameaux provenant de la chaine sympathique, du pneumogastrique et du phrŽnique. De lˆ partent des rameaux nerveux,  guidŽs par les artres jusquÕaux organes abdominaux et les formations annexes (sŽreuses, vaisseaux, muscles, aponŽvroses ...).

Un tel dispositif fait dÕun foisonnement de filaments rayonnant dans tous les sens mŽrite sa dŽnomination de plexus solaire.

 

LÕinnervation de la musculature lisse des viscres et des vaisseaux provient des deux chaines s sympathiques (S) qui descendent le long du rachis, de la base du cr‰ne ˆ lÕextrŽmitŽ du coccyx. Leur segment  lombaire repose sur lÕorigine des insertions du muscle psoas (v. schŽma prŽcŽdent).  Chaque cha”ne comporte une sŽrie de relais ganglionnaires dÕo partent les nerfs splanchniques qui vont transiter, avant de parvenir ˆ destination, par un autre relais ganglionnaire latŽro ou prŽ vertŽbral.

 

LÕorigine rŽelle du sympathique est la colonne intermŽdiaire de la moelle (1). Les neurones qui en partent accompagnent les motoneurones somatiques, quittent les rameaux communicants (b) qui relient un nerf rachidien (a) au ganglion latŽro-vertŽbral (3), traversent ce dernier et se terminent dans le dernier relais dit prŽ vertŽbral (4).

De celui-ci partent les neurones de 2me ordre (d) en direction de leur site viscŽral (f) guidŽs par les vaisseaux Žmanant de lÕaorte abdominale (e).

Ce dernier relais (d) est interposŽ entre deux types de neurones (c & d) qualifiŽs respectivement de prŽ ganglionnaire et post ganglionnaire ; cette distinction est le reflet de la nature spŽcifique de leurs neurotransmetteurs.

Enfin, lÕaction du systme sympathique est contrebalancŽe par celles de parasympathique reprŽsentŽ par le nerf pneumogastrique (X). Celui-ci nÕentre en jeu quÕˆ partir du ganglion prŽvertŽbral (4) quÕil traverse, ses fibres se mlent aux fibres post ganglionnaires sympathiques (d) et se terminent dans leurs relais propres, les ganglions intra muraux (5) inclus dans la musculature et la muqueuse viscŽrale.  ______________________________

1 : colonne intermŽdio-latŽrale / 2 : ganglion spinal (sensitif)  / 3 : gang. latŽro vertŽbral

4 : gang. prŽ vertŽbral / 5 : gang. intra mural / X : nerf Pneumogastrique

a : nerf rachidien / b : rameaux communicants / c: fibres prŽ ganglionnaires  

d : fibres post ganglionnaires / e : branche de lÕaorte /  f : fragment de paroi viscŽrale

 

 

Fig. 61